繆小花 陳娟 吳春梅 肖愛(ài)平 鄭敏

[摘要]目的 分析大量輸血前后患者凝血功能和血小板的變化情況，為臨床輸血提供一定的依據(jù)，確保輸血安全。方法 從我院2015年2月～2017年2月收治的24 h大量輸注懸浮紅細(xì)胞血的患者中，隨機(jī)抽取46例納入研究，回顧性分析其病歷資料，記錄其輸血前后的凝血功能和血小板變化情況。結(jié)果 輸血后的FIB、Pa均低于輸血前，輸血后TT、APTT、PT、INR指標(biāo)均高于輸血前（P<0.01）。輸血后的Hct、HGB均高于輸血前，PLT低于輸血前（P<0.01）。結(jié)論 患者接受大量輸血后，其血小板發(fā)生稀釋性減少的可能性較大，在輸血過(guò)程中需及時(shí)監(jiān)測(cè)人體各指標(biāo)，若血小板指標(biāo)<50×109/L時(shí)，及時(shí)補(bǔ)充血小板，避免因血小板指標(biāo)較低引發(fā)凝血功能異常。

[關(guān)鍵詞]血小板；凝血功能；大量輸血

[中圖分類(lèi)號(hào)] R457.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）8（c）-0149-03

[Abstract] Objective To observe the blood coagulation and platelet change in patients before and after massive blood transfusion， and to provide a certain basis for clinical transfusion， to ensure the safety of blood transfusion. Methods A total of 46 patients who received with 24 h massive infusion of suspended erythrocyte blood in our hospital from February 2015 to February 2017 were randomly selected to include the study， the medical records were retrospective analyzed， and the blood coagulation and platelet change in patients were recorded before and after blood transfusion. Results FIB and Pa after blood transfusion were lower than those before blood transfusion， and the indexes of TT， APTT， PT and INR after transfusion were all higher than those before blood transfusion （P<0.01）. Hct and HGB after transfusion were all higher than those before blood transfusion， and PLT was lower than that before blood transfusion （P<0.01）. Conclusion After patients receiving massive blood transfusion， and the possibility of PLT undergoing dilution reduction is larger. In the process of blood transfusion， it is necessary to monitor every target of the human body in time， if the platelet index <50×109/L， it is necessary to supplement the platelet in time and avoid coagulation dysfunction due to lower platelet index.

[Key words] Platelet； Coagulation function； Massive blood transfusion

大量輸血是指患者輸血總量是自身血容量的1～1.5倍的范圍，或每小時(shí)輸血量>自身血容量的一半[1]。現(xiàn)臨床較為常見(jiàn)的需接受大量輸血的疾病多為術(shù)中大出血、創(chuàng)傷大出血、消化道大出血等，且少數(shù)患者還會(huì)發(fā)生循環(huán)超負(fù)荷、肺微血管栓塞、凝血障礙等并發(fā)癥。為有效避免患者發(fā)生失血性休克，臨床多給予懸浮紅細(xì)胞進(jìn)行治療，進(jìn)而及時(shí)補(bǔ)充血容量，改善疾病預(yù)后。另外，若僅單一給予輸血處理，輸血量>2500 ml則可能引發(fā)出血傾向，輸血量>5000 ml，則1/3的患者可能發(fā)生出血，所以，為將出血狀況控制在良好范圍，給予輸血處理時(shí)，需共同輸入適量的凝血因子和血小板（PLT），進(jìn)而達(dá)到治療目的[2]。近年來(lái)，我院對(duì)大量輸血前后患者的凝血功能和PLT變化領(lǐng)域加大了關(guān)注度和重視度。本研究選取46例患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

從我院2015年2月～2017年2月收治的24 h大量輸注懸浮紅細(xì)胞血患者中，隨機(jī)抽取46例納入研究，其中，男24例，女22例；年齡為23～56歲，平均（35.6±1.2）歲；體重為（65.5±1.5）kg；ISS評(píng)分為（21.5±0.5）分；創(chuàng)傷性大出血15例，外科手術(shù)大出血12例，產(chǎn)科出血10例，消化道大出血9例?；颊呔橥獗狙芯?。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①各條件均滿足此研究標(biāo)準(zhǔn)；②均自愿接受此次診治。

排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①以往有凝血功能障礙和心肺疾??；②存在先天性凝血障礙者；③術(shù)前接受抗凝藥物治療者。

1.2方法

入室后，給予常規(guī)性血氧飽和度、心電圖、中心靜脈壓、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，開(kāi)放靜脈通路2或3條，開(kāi)通靜脈通路后，給予乳酸鈉林格溶液維持血容量。開(kāi)始手術(shù)后，若失血量<800 ml，先給予人工血漿代替血容量補(bǔ)充。失血量>1000 ml則輸注新鮮冰凍及濃縮紅細(xì)胞血漿，保持手術(shù)過(guò)程中血紅蛋白>80 ～100 g/L，如失血量>100%，則輸注5～10 U冷沉淀及1.5～5 U/10 kg PLT，術(shù)中中心靜脈壓需保持在高血容量12～15 cmH2O。手術(shù)完成后，將患者送入普通病房或ICU病房，可帶氣管插管。

1.3觀察指標(biāo)

46例患者輸血前、輸血后6 h的纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時(shí)間（TT）、部分活化凝血酶原時(shí)間（APTT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、凝血酶原活動(dòng)度（Pa）、凝血酶原時(shí)間（PT）用貝克曼ACL TOP 700血凝儀測(cè)定。血細(xì)胞比容（Hct）、血紅蛋白（HGB）、PLT采用希森美康XN 9000血球計(jì)數(shù)儀測(cè)定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1輸血前后凝血酶指標(biāo)的比較

輸血后的FIB、Pa均低于輸血前，TT、APTT、PT、INR指標(biāo)均高于輸血前（P<0.01）（表1）。

2.2輸血前后Hct、HGB、PLT的比較

輸血后的Hct、HGB均高于輸血前，PLT低于輸血前（P<0.01）（表2）。

3討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)逐步發(fā)展，輸血技術(shù)也在逐步改進(jìn)，成分輸血已在現(xiàn)代臨床中得到普遍應(yīng)用。合理配合血液成分可避免大量補(bǔ)液或輸入RBC造成凝血因子被稀釋而引發(fā)再出血[5]。針對(duì)嚴(yán)重出血的患者，不僅需輸注紅細(xì)胞懸液，還需合理配置冷沉淀、FFP、PLT。及時(shí)、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)和處理大量輸血時(shí)的凝血功能，對(duì)疾病的預(yù)后具有直接影響[6]。因此，怎樣有效、科學(xué)地大量輸血，如何將輸血風(fēng)險(xiǎn)合理降低，逐步發(fā)展為臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)和焦點(diǎn)問(wèn)題。

人體發(fā)生休克或嚴(yán)重性創(chuàng)傷時(shí)，多因素影響下患者會(huì)發(fā)生凝血功能障礙。而目前所知曉的對(duì)凝血功能造成影響的因素主要為體溫，低溫情況下，凝血過(guò)程中抑制各類(lèi)反應(yīng)，PLT、凝血酶數(shù)量降低，損害其功能，APTT和PT發(fā)生異常，降低Ⅷ、Ⅴ凝血因子的合成；激活纖溶系統(tǒng)，大量增加FIB裂解產(chǎn)物[7]。給予大量輸血處理會(huì)進(jìn)一步減少凝血因子。液體復(fù)蘇又引發(fā)血液稀釋，加重凝血功能異常。因此，低溫也會(huì)對(duì)PLT功能造成一定的影響。

整個(gè)疾病變化中，低體溫和升壓藥物會(huì)導(dǎo)致心功能異常，使酸中毒進(jìn)一步加重，凝血功能受到酸中毒的損害，此過(guò)程有循環(huán)性，三者惡性循環(huán)，互為因果，讓其生理功能長(zhǎng)時(shí)間處于耗竭狀態(tài)，造成嚴(yán)重的創(chuàng)傷性自身?yè)p傷，循環(huán)紊亂早期發(fā)展到后期階段，接受手術(shù)治療的可能性較小，即使手術(shù)順利，患者也可能因術(shù)后ARDS、MODS、MOF等疾病而喪失生命[8]。因此，為穩(wěn)定并保持血流動(dòng)力學(xué)，補(bǔ)充血容量，需給予大量輸血處理，輸注冷沉淀、血漿、紅細(xì)胞懸液、膠體液、晶體等。按照血常規(guī)凝血結(jié)果確定輸注成分。若發(fā)生凝血功能異常，則輸入新鮮PLT和血漿，輸入量需根據(jù)其病情確定。

健康成年人體的血量可占體重的7%～8%，若一次出血量>總血液容量的15%，或出血量>1000 ml，人體血容量將血壓保持在正常水平的難度則較大，進(jìn)而引發(fā)機(jī)體功能障礙，患者往往需接受輸血干預(yù)，避免發(fā)生貧血，確保人體血容量循環(huán)系統(tǒng)和血壓正常，避免發(fā)生失血性休克等癥狀[9]。以往低溫儲(chǔ)存的全血溶液，保存在低溫4℃環(huán)境下24 h后，其PLT活性幾乎全部喪失，血漿內(nèi)凝血因子也會(huì)逐步失去活性。臨床普及成分血輸血，更為合理地應(yīng)用了血液資源。但若成分血在臨床得不到合理應(yīng)用，單純大量輸入紅細(xì)胞懸液，不重視其PLT和凝血功能狀況，不及時(shí)補(bǔ)充凝血因子和PLT，往往會(huì)降低PLT指標(biāo)，發(fā)生凝血障礙，進(jìn)而引發(fā)DIC、酸中毒、再出血等并發(fā)癥。本研究顯示，給予大量輸血處理，雖可糾正其Hct、HGB指標(biāo)，避免發(fā)生失血性休克等癥狀，但大量輸血會(huì)降低PLT，若不及時(shí)糾正此狀況，往往會(huì)引發(fā)再出血。延長(zhǎng)凝血時(shí)間和降低PLT的原因主要為以下幾點(diǎn)：①缺乏凝血因子和降低PLT，大出血中，人體凝血系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)啟動(dòng)，可促進(jìn)止血，此過(guò)程會(huì)耗費(fèi)大量凝血因子和PLT，降低消耗性PLT，缺乏凝血因子，則會(huì)出現(xiàn)再出血的可能性。應(yīng)激狀況下，人體肝臟、骨骼、脾臟會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激作用，尤其是肝臟會(huì)釋放并合成相應(yīng)凝血因子，確保人體正常發(fā)揮凝血系統(tǒng)作用。而只有在失血量多或大量出血時(shí)，PLT指標(biāo)<50×109/L時(shí)，按照實(shí)際狀況補(bǔ)充PLT[10-11]。PLT在人體凝血過(guò)程中有重要的止血作用，血小板膜磷脂表面提供了凝血反應(yīng)的場(chǎng)所，以更好地發(fā)揮凝血功效，裂解產(chǎn)物和PLT活化后均具有止血、凝血功能[12-13]。另外，大量輸血處理，還可降低凝血因子和PLT稀釋性，臨床醫(yī)護(hù)人員也需加大對(duì)此點(diǎn)的關(guān)注度，根據(jù)具體影響進(jìn)一步進(jìn)行研究和實(shí)驗(yàn)。②降低PLT功能也會(huì)加大再出血的可能性，此也為出血的一個(gè)重要因素，若醫(yī)院條件允許，在測(cè)定其PLT指標(biāo)時(shí)，可給予TEG檢測(cè)，明確PLT數(shù)量和質(zhì)量是否達(dá)標(biāo)，以及血液凝固性減低和增高的狀況[14-15]，綜合判定凝血狀況，評(píng)估患者接受大量輸血處理的出血和血栓風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員及時(shí)補(bǔ)充凝血因子和PLT，確保預(yù)后得到改善。

大量輸血還會(huì)明顯延長(zhǎng)其TT、APTT、PT，增高INR，降低FIB、Pa。凝血系統(tǒng)是動(dòng)態(tài)互相關(guān)聯(lián)的，APTT可反映共同凝血和內(nèi)源性系統(tǒng)狀況，PT可顯示外源凝血系統(tǒng)狀況，F(xiàn)IB和PLT也可反映凝血系統(tǒng)狀況。臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員需完全且全面地觀察患者大出血時(shí)的凝血功能，密切監(jiān)測(cè)其凝血指標(biāo)。凝血因子指標(biāo)降低到正常范圍的20%～30%時(shí)，其FIB指標(biāo)<0.75 g/L，凝血功能發(fā)生異常。INR指標(biāo)增高1.7倍左右，凝血因子Ⅷ和Ⅴ則會(huì)降低30%。凝血因子屬于蛋白酶之一，低體溫易降低此蛋白酶活性，若人體體溫處于35℃時(shí)，凝血因子Ⅻ和Ⅺ活性則為正常范圍的65%，人體體溫處于32℃時(shí)，活性則降低32%、17%。另外，低體溫會(huì)影響PLT復(fù)合體與von-Willebrand因子結(jié)合，抑制PLT聚集和活化?；颊呓邮艽罅枯斞幚頃r(shí)，其人體深部體溫會(huì)快速降低到35℃以下，但也存在臨床檢測(cè)其PLT和凝血因子數(shù)量正常時(shí)，患者仍然會(huì)發(fā)生凝血功能障礙。

綜上所述，患者接受大量輸血后，其PLT發(fā)生稀釋性減少的可能性較大，在輸血過(guò)程中需及時(shí)監(jiān)測(cè)人體各項(xiàng)指標(biāo)，若PLT指標(biāo)<50×109/L時(shí)，需及時(shí)補(bǔ)充PLT，避免因PLT指標(biāo)較低，引發(fā)凝血功能異常，以確保安全。

[參考文獻(xiàn)]

[1]蘇曉麗，劉媛，孫楊，等.中國(guó)部分地區(qū)三級(jí)綜合醫(yī)院外科大量輸血死亡組與非死亡組用血情況調(diào)研分析[J].現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，30（6）：154-155，159.

[2]孫玲玲，方衛(wèi)平，汪萍，等.圍術(shù)期血漿與紅細(xì)胞不同輸注比例對(duì)大量輸血患者預(yù)后的影響[J].中華創(chuàng)傷雜志，2015， 31（6）：553-556.

[3]Lee AC，Reduque LL，Luban NL，et al.Transfusion-associated hyperkalemic cardiac arrest in pediatric patients receiving massive transfusion[J].Transfusion，2014，54（1）：244-254.

[4]李素萍.大量輸血后的纖維蛋白原與血小板的臨床觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（25）：74-76.

[5]李炳法，劉永云，張寶凱，等.產(chǎn)后大出血大量輸血時(shí)濃縮紅細(xì)胞與血漿輸注比例對(duì)凝血功能的影響[J].中國(guó)婦幼保健，2014，29（15）：2319-2321.

[6]Zatta AJ，Mcquilten ZK，Mitra B，et al.Elucidating the clinical characteristics of patients captured using different definitions of massive transfusion[J].Vox Sang，2014，107（1）：60-70.

[7]趙子賢，李娟紅，陳錦源，等.血小板計(jì)數(shù)和血清鈣離子水平與大量輸血后患者凝血功能紊亂關(guān)系的研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（2）：133-136.

[8]Mitra B，Rainer TH，Cameron PA，et al.Predicting massive blood transfusion using clinical scores post-trauma[J].Vox Sang，2012，102（4）：324-330.

[9]劉桂芳，金勇，夏和鳳，等.產(chǎn)后出血患者大量輸血治療時(shí)血漿和紅細(xì)胞的比例對(duì)凝血功能的影響[J].江蘇醫(yī)藥，2016，42（14）：1579-1581.

[10]劉和平，任峰.血小板及冷沉淀輸注對(duì)創(chuàng)傷大出血患者凝血功能的影響[J].創(chuàng)傷外科雜志，2015，17（6）：542-545.

[11]劉業(yè)，唐曉峰，周曄，等.大量輸血對(duì)急性創(chuàng)傷患者凝血功能和纖溶系統(tǒng)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，23（6）：755-758.

[12]張穎，任惠彥，鄭燕蓉.大量輸血對(duì)受血者凝血功能的影響[J].武警醫(yī)學(xué)，2016，27（4）：353-355.

[13]李興華，王恩波.大量輸血對(duì)患者血液指標(biāo)影響的研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2017，14（15）：2318-2320.

[14]鄧佳，蔣璐，許婷，等.自體血回輸對(duì)開(kāi)顱手術(shù)患者凝血功能的影響[J].四川醫(yī)學(xué)，2016，37（9）：1008-1010.

[15]原霞，梁靜.圍手術(shù)期FFP和RBC輸注比例對(duì)大量輸血患者生存狀況的影響[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2017，14（22）：3337-3340.