吳東卿，孫士銘，曹麗紅，萬(wàn)浪 ，爾璞醇

隨著頭頸外科的發(fā)展及患者對(duì)術(shù)后生存質(zhì)量要求的提高，喉癌的治療從過(guò)去強(qiáng)調(diào)手術(shù)根治為主，越來(lái)越傾向于在保證腫瘤徹底切除的前提下行保留喉功能的手術(shù)［1］。但全喉切除仍為治療晚期喉癌及喉復(fù)發(fā)癌的重要手段。全喉切除使患者失去了發(fā)音功能，給患者生活和社會(huì)交際帶來(lái)極大不便。為重建無(wú)喉患者發(fā)音功能，耳鼻喉工作者研究和設(shè)計(jì)了多種重建發(fā)音功能的方法，目前主要有食管音、人工喉、手術(shù)發(fā)音重建及探索中的喉移植。人工喉分為氣動(dòng)式人工喉和電子人工喉，本文予15例全喉切除喉癌患者運(yùn)用氣動(dòng)式人工喉行發(fā)音重建，探討氣動(dòng)式人工喉的構(gòu)造并對(duì)發(fā)音效果行主觀評(píng)估，旨在為無(wú)喉患者重建發(fā)音提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2009年9月—2017年5月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院及天津市腫瘤醫(yī)院耳鼻喉科喉癌患者15例，男13例，女2例；年齡50～77歲，平均（62.33±7.43）歲；主要癥狀為聲嘶，病程4個(gè)月～5年，于術(shù)前行纖維喉鏡檢查、組織活檢及頸部B超、喉CT檢查，活檢病理結(jié)果均為鱗癌，評(píng)估病情后予全喉切除，必要時(shí)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后1～2個(gè)月15例患者造瘺口無(wú)感染，傷口愈合較好，邊緣基本規(guī)則，周圍皮膚較平整，患者均有發(fā)聲愿望。

1.2 方法

1.2.1 氣動(dòng)式人工喉應(yīng)用指征 （1）全喉切除術(shù)后有發(fā)聲愿望者。（2）喉外傷致喉功能完全性、不可逆性喪失者［2］。（3）全喉切除后行手術(shù)發(fā)音重建，手術(shù)失敗或發(fā)音效果欠佳者。（4）全喉切除術(shù)后行食管發(fā)音或用電子喉發(fā)音，發(fā)音不成功或發(fā)音效果不理想者。

1.2.2 氣動(dòng)式人工喉構(gòu)造 該人工喉由罩杯、進(jìn)氣管、振動(dòng)體、導(dǎo)音管4部分組成，為作者團(tuán)隊(duì)所研制，主要用塑膠制成，振動(dòng)體下端通過(guò)進(jìn)氣管及漏斗形罩杯與氣管瘺口相通，上端連接導(dǎo)音管通入口腔，見(jiàn)圖1、2。罩杯依據(jù)是否需要帶氣管套管，有2種不同口徑。振動(dòng)體為銅制品，其內(nèi)有振動(dòng)發(fā)聲的橡膠薄膜（即人工聲帶），橡膠薄膜男性寬0.5 cm、女性寬0.3 cm，振動(dòng)體外徑3.5 cm，橡膠薄膜借膠圈套于振動(dòng)體上，橡膠薄膜彈性好，可通過(guò)調(diào)節(jié)其松緊變換音調(diào)，使聲音盡量接近自然，見(jiàn)圖1、3。

Fig.1 The schematic diagram of pneumatic artificial larynx圖1 氣動(dòng)式人工喉示意圖

Fig.2 The overall view of the pneumatic artificial larynx圖2 氣動(dòng)式人工喉整體觀

1.2.3 氣動(dòng)式人工喉使用方法 先將導(dǎo)音管上端置于口腔內(nèi)舌面上，再用罩杯套緊氣管造瘺口（勿漏氣），氣流呼出后經(jīng)罩杯、進(jìn)氣管導(dǎo)入振動(dòng)體，使振動(dòng)體內(nèi)橡膠薄膜振動(dòng)產(chǎn)生基音，經(jīng)導(dǎo)音管基音傳入口腔，見(jiàn)圖4。

Fig.3 The internal structure of pneumatic artificial larynx圖3 氣動(dòng)式人工喉內(nèi)部構(gòu)造

Fig.4 The use of pneumatic artificial larynx圖4 氣動(dòng)式人工喉的使用

1.2.4 發(fā)音訓(xùn)練方法 （1）開(kāi)導(dǎo)患者以免其緊張，由團(tuán)隊(duì)專業(yè)人士講解發(fā)音方法，讓患者掌握發(fā)音技巧，并安排發(fā)聲演示。（2）發(fā)音時(shí)借助胸內(nèi)壓和部分腹肌收縮將肺內(nèi)氣流緩慢送入罩杯。（3）可先發(fā)單音節(jié)字，如“1、2、3、啊、衣、烏”等，再練習(xí)其他字，然后構(gòu)詞，最后連貫成句。每天練習(xí)6～8次，每次10 min，要因人而異，循序漸進(jìn)。（4）換氣發(fā)音：講話中停頓片刻提起罩杯，吸氣后繼續(xù)講話。

1.2.5 發(fā)音效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 待患者發(fā)音訓(xùn)練1周后，分別采用聽(tīng)距法和嗓音主觀聽(tīng)感知評(píng)估方法，即GRBAS量表對(duì)發(fā)音效果進(jìn)行評(píng)估，并讓所有患者填寫嗓音障礙指數(shù)（voice handicap index，VHI）量表中文版（VHI-30）［3］，訓(xùn)練2周后未出院的患者令其填寫第二份VHI量表，2周內(nèi)出院的患者出院前囑其出院后繼續(xù)加強(qiáng)發(fā)音訓(xùn)練并給其留存第二份VHI量表，患者訓(xùn)練滿2周后填寫完畢并手機(jī)拍照傳輸過(guò)來(lái)。（1）聽(tīng)距法。發(fā)音效果分4級(jí)：Ⅰ級(jí)，講話清、音量大、音質(zhì)好，相距5 m能對(duì)話；Ⅱ級(jí)，講話清、音量略小、音質(zhì)滿意，相距3 m能對(duì)話；Ⅲ級(jí)，聲音嘶啞、音量小、相距0.5 m能對(duì)話；Ⅳ級(jí)，不能發(fā)音。（2）GRBAS量表。GRBAS量表包括5個(gè)指標(biāo)：Grade（聲音嘶啞等級(jí)）、Roughness（粗糙度）、Breathiness（氣息聲）、Asthenia（嗓音的虛弱程度）和Strain（嗓音的緊張度）［4-5］，由作者團(tuán)隊(duì)中的專業(yè)人士對(duì)每例患者的上述各指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)指標(biāo)的分?jǐn)?shù)從0～3分不等，0分為正常，1分為輕度異常，2分為中度異常，3分為重度異常［4］。（3）VHI量表。VHI量表分為3部分：生理（physical，P）、功能（functional，F(xiàn)）和情感（emotional，E）；每部分包括10個(gè)問(wèn)題條目，每個(gè)問(wèn)題評(píng)分從0～4分，不同的分值代表該感受的不同發(fā)生頻度（0＝無(wú)，1＝很少，2＝有時(shí)，3＝經(jīng)常，4＝總是），患者對(duì)表中每部分自我評(píng)估打分。每一部分10個(gè)問(wèn)題分?jǐn)?shù)總和即該部分的得分，3部分得分之和即總分。某一條目或部分分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明患者的該條目或部分受嗓音障礙影響越嚴(yán)重，總分越高則說(shuō)明患者認(rèn)為嗓音障礙對(duì)自身影響越大。計(jì)算各項(xiàng)得分和總分。

1.3 隨訪 所有患者出院后門診或電話隨訪。出院半年時(shí)進(jìn)行第1次隨訪，詢問(wèn)患者使用氣動(dòng)式人工喉的情況、發(fā)音效果（流利度、清晰度及對(duì)生活的影響）及有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)等。以后每隔半年隨訪一次，直至隨訪滿2年，發(fā)音效果差或不能發(fā)音時(shí)終止隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析數(shù)據(jù)，對(duì)VHI量表各項(xiàng)得分及總分先行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，服從正態(tài)性分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，差異比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，并行Pearson相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 氣動(dòng)式人工喉的應(yīng)用效果 15例患者均行發(fā)音訓(xùn)練，3例經(jīng)訓(xùn)練當(dāng)天即可簡(jiǎn)單發(fā)音，15例患者訓(xùn)練3～5 d可簡(jiǎn)單會(huì)話，經(jīng)訓(xùn)練1周基本能正常交流。

2.2 發(fā)音效果評(píng)估結(jié)果

2.2.1 聽(tīng)距法 Ⅰ～Ⅱ級(jí)發(fā)音較好者14例（93.33%），其中Ⅰ級(jí)11例、Ⅱ級(jí)3例，另1例老年患者因有慢性支氣管炎且年齡較大、接受能力差，發(fā)音效果僅達(dá)Ⅲ級(jí)。

2.2.2 GRBAS量表 除1例有慢性支氣管炎的老年患者嗓音的虛弱程度（A）為2分（中度異常）外，15例患者其余指標(biāo)均為0～1分，即正?；蜉p度異常，結(jié)果見(jiàn)表1。

Tab.1 Total scores of GRBAS scale after 1 week pronunciation training in 15 patients表1 15例患者發(fā)音訓(xùn)練1周后GRBAS量表各項(xiàng)評(píng)分（n=15，例）

2.2.3 VHI量表 排除其中1例因慢性支氣管炎發(fā)音效果較差的老年患者，分別計(jì)算訓(xùn)練1周和2周后14例發(fā)音較好者生理（P）、功能（F）和情感（E）3項(xiàng)得分和總分，14例患者發(fā)音訓(xùn)練2周后VHI量表各項(xiàng)得分和總分明顯低于發(fā)音訓(xùn)練1周后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。分別對(duì)發(fā)音訓(xùn)練1周和2周后VHI量表的P、F和E得分進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示訓(xùn)練1周后F與P，F(xiàn)與E呈線性相關(guān)，而P與E無(wú)線性相關(guān)；訓(xùn)練2周后，VHI量表各指標(biāo)間均無(wú)線性相關(guān)，見(jiàn)表3。

2.3 隨訪結(jié)果 15例患者中1例隨訪1年半后因造瘺口腫瘤復(fù)發(fā)而喪失發(fā)音功能，后因頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肺部轉(zhuǎn)移而病故。另1例1年后因造瘺口反復(fù)感染致造瘺口周圍瘢痕增生明顯，發(fā)音效果欠佳。1例有慢性支氣管炎、發(fā)音效果較差的老年患者因說(shuō)話氣短費(fèi)力而較少使用該氣動(dòng)式人工喉，以手寫為主。排除腫瘤復(fù)發(fā)而病故者，最終流利、清晰講話者12例，發(fā)音成功率85.7%。1例患者術(shù)后2年門診隨訪，可流暢清晰講話幾乎如同正常人，唱歌流暢、有節(jié)律，并留有錄像。

Tab.2 The assessment results of VHI after 1 and 2-week pronunciation training in 14 patients表2 14例患者發(fā)音訓(xùn)練1周和2周后VHI評(píng)估結(jié)果（分，±s）

Tab.2 The assessment results of VHI after 1 and 2-week pronunciation training in 14 patients表2 14例患者發(fā)音訓(xùn)練1周和2周后VHI評(píng)估結(jié)果（分，±s）

＊＊P＜0.01

評(píng)估時(shí)間訓(xùn)練1周后訓(xùn)練2周后t生理（P）9.07±1.21 7.64±1.15 10.408＊＊功能（F）13.36±2.41 10.64±1.86 12.304＊＊情感（E）15.36±1.82 11.93±1.59 15.064＊＊總分（T）37.79±4.69 30.36±3.79 18.474＊＊

Tab.3 The correlation analysis of VHI indexes after 1 and 2-week pronunciation training表3 發(fā)音訓(xùn)練1周和2周后VHI各指標(biāo)的相關(guān)性分析（r）

3 討論

3.1 全喉術(shù)后發(fā)音重建簡(jiǎn)述 目前常見(jiàn)的發(fā)音重建方法有食管音、人工喉、手術(shù)發(fā)音重建及探索中的喉移植。手術(shù)發(fā)音重建主要包括氣管食管造瘺術(shù)、咽氣管吻合術(shù)及皮瓣修復(fù)術(shù)，其中氣管食管造瘺術(shù)又分為有假體和無(wú)假體兩類，前者因手術(shù)操作簡(jiǎn)單、成功率高及發(fā)音質(zhì)量較理想被認(rèn)為是全喉術(shù)后發(fā)音重建的金標(biāo)準(zhǔn)［6-7］。1998年，Strome等［2］成功完成了人類歷史上第1例也是目前唯一一例真正意義上的全喉移植，使喉移植研究進(jìn)入新的里程。而人工喉主要包括氣動(dòng)式人工喉和電子人工喉，前者又稱機(jī)械式人工喉，因機(jī)械振動(dòng)發(fā)聲而得名，后者簡(jiǎn)稱電子喉，因電子振蕩發(fā)聲而得名。近年來(lái)也有植入式人工喉的報(bào)道，Debry等［8-9］先后于2012年和2015年對(duì)2例全喉切除患者成功植入其自制的人工喉，2例患者術(shù)后呼吸、吞咽及嗅覺(jué)功能恢復(fù)較好，患者能以清晰的耳語(yǔ)進(jìn)行交流，幾乎無(wú)并發(fā)癥。

3.2 氣動(dòng)式人工喉的發(fā)音原理、優(yōu)缺點(diǎn)及改進(jìn) 人類語(yǔ)言是在大腦中樞指揮下，由動(dòng)力器官肺產(chǎn)生氣流，經(jīng)發(fā)音器官喉部聲帶振動(dòng)產(chǎn)生基音，再經(jīng)共鳴器官氣管、喉腔、咽腔、口腔、鼻腔、鼻竇及構(gòu)音器官舌、腭、齒、唇、頰潤(rùn)色加工而形成［10］。全喉切除患者失去了振動(dòng)器官喉部聲帶，氣動(dòng)式人工喉就是替代了振動(dòng)器官喉部聲帶，通過(guò)罩杯、進(jìn)氣管將呼出的氣流引出，沖擊振動(dòng)體內(nèi)的橡膠薄膜使之振動(dòng)而發(fā)音，由導(dǎo)音管傳入口腔，經(jīng)口腔、舌、腭、齒、唇等潤(rùn)色加工形成語(yǔ)言，類似正常言語(yǔ)產(chǎn)生的生理過(guò)程。氣動(dòng)式人工喉較其他發(fā)音重建方法在諸多方面具顯著優(yōu)勢(shì)：（1）無(wú)需手術(shù)。（2）操作簡(jiǎn)便，易學(xué)：一般訓(xùn)練1～2周便可進(jìn)行言語(yǔ)交流。（3）發(fā)音效果好、接近人聲：患者基本能清晰、流暢地交流，聲強(qiáng)、音調(diào)、音色等均接近正常人［11］，且能保持原來(lái)語(yǔ)言特點(diǎn)。（4）發(fā)音成功率高：只要無(wú)影響肺氣流動(dòng)力的疾病，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的訓(xùn)練患者多能成功發(fā)音。（5）使用方便、輕巧美觀：便于清潔和攜帶，多數(shù)場(chǎng)合可用。（6）價(jià)格便宜：較手術(shù)、電子喉經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。（7）經(jīng)久耐用：即使進(jìn)水或掉于地上也不易損壞，如果保存較好可長(zhǎng)期使用，只需更換振動(dòng)體內(nèi)的橡膠薄膜。Xu等［11］對(duì)46例全喉切除后使用氣動(dòng)式人工喉的患者行發(fā)音效果主觀評(píng)估和客觀聲學(xué)分析，其中成功發(fā)音者42例（91.3%），發(fā)音清晰度和流暢度均較高，其客觀聲學(xué)分析指標(biāo)基頻、最大聲強(qiáng)、基頻微擾、振幅微擾、聲時(shí)、標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量等和正常人相似。本組15例患者臨床使用效果與上述報(bào)道一致。但筆者認(rèn)為氣動(dòng)式人工喉在發(fā)音重建中也有不容忽視的缺點(diǎn)：（1）需定期清洗消毒。（2）需手持使用。（3）少數(shù)患者構(gòu)語(yǔ)較困難：因唇、舌的活動(dòng)受口腔內(nèi)導(dǎo)管影響。該氣動(dòng)式人工喉可改進(jìn)之處有：（1）罩杯左右側(cè)各設(shè)計(jì)2個(gè)小環(huán)，用2根塑料寬帶穿過(guò)小環(huán)將罩杯固定于頸部，可免除手持。（2）給罩杯側(cè)壁開(kāi)小孔，使患者呼吸自如，說(shuō)話更流暢。

3.3 發(fā)音效果分析 發(fā)音功能評(píng)估主要包括主觀聽(tīng)覺(jué)評(píng)估、自我評(píng)估及客觀發(fā)音評(píng)估3方面［5］。主觀聽(tīng)覺(jué)評(píng)估因具有簡(jiǎn)單、便捷、有效及無(wú)需電子設(shè)備等優(yōu)點(diǎn)被一些學(xué)者認(rèn)為是發(fā)音功能評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)［4，12］。GRBAS量表是最常用的主觀聽(tīng)覺(jué)評(píng)估方法［13］，由日本言語(yǔ)和嗓音醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)提出。本文GRBAS量表評(píng)分中，除1例有慢性支氣管炎的老年患者嗓音虛弱程度（A）為2分（中度異常）外，15例患者其余指標(biāo)均為0～1分，即正?；蜉p度異常，說(shuō)明發(fā)音效果較好。最常用的自我評(píng)估方法是VHI量表。VHI量表主要關(guān)注嗓音障礙對(duì)患者相關(guān)生活質(zhì)量的影響，由Jacobson于1997年首先提出［14］。本文采用徐文等［3］翻譯的VHI中文版。VHI量表評(píng)估中，14例患者發(fā)音訓(xùn)練2周后VHI量表各項(xiàng)得分和總分明顯低于發(fā)音訓(xùn)練1周后，說(shuō)明發(fā)音訓(xùn)練2周后患者的發(fā)音效果較發(fā)音訓(xùn)練1周更好，提示短期內(nèi)發(fā)音訓(xùn)練時(shí)間越長(zhǎng)患者發(fā)音效果越好；發(fā)音訓(xùn)練1周后F與P及F與E間具有線性相關(guān)性，而P與E間沒(méi)有明顯線性相關(guān)性，說(shuō)明發(fā)音訓(xùn)練1周后獲得的發(fā)音功能有效改善了患者的生理和情感，而訓(xùn)練2周后，各指標(biāo)間均無(wú)線性相關(guān)，這可能與隨著時(shí)間的延長(zhǎng)患者對(duì)自身發(fā)音現(xiàn)狀適應(yīng)能力增強(qiáng)有關(guān)。

該研究中1例老年患者因有慢性支氣管炎發(fā)音訓(xùn)練1周后發(fā)音效果較差，出院后因發(fā)音無(wú)改善且說(shuō)話氣短費(fèi)力而較少使用該氣動(dòng)式人工喉，以手寫為主，因此對(duì)一些年老體弱、有慢性支氣管炎、肺氣腫及哮喘等基礎(chǔ)疾病致肺動(dòng)力不足的患者，不推薦使用氣動(dòng)式人工喉。隨訪結(jié)果中，1例患者1年后因造瘺口反復(fù)感染致造瘺口周圍瘢痕增生明顯，發(fā)音效果欠佳，這提示患者出院后一定要囑其定期對(duì)氣動(dòng)式人工喉清洗消毒，帶有套管者一定要囑其讓家屬定期取出清洗消毒或更換新的氣管套管，以防細(xì)菌滋生，引起造瘺口感染，導(dǎo)致造瘺口及周圍肉芽或炎性瘢痕組織增生而影響發(fā)音。本研究例數(shù)較少，且GRBAS量表評(píng)估人員較少、專業(yè)性不夠強(qiáng)，評(píng)估結(jié)果會(huì)有偏差，因缺乏相關(guān)設(shè)備，未能對(duì)患者行客觀發(fā)音評(píng)估，這些問(wèn)題均有待進(jìn)一步研究。