隨著我國(guó)健康中國(guó)戰(zhàn)略的提出，對(duì)于年輕醫(yī)師的培養(yǎng)要求愈發(fā)的嚴(yán)格及高要求，培養(yǎng)具有較強(qiáng)臨床素質(zhì)及能力的新型醫(yī)學(xué)人才已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)教學(xué)的當(dāng)務(wù)之急。傳統(tǒng)的教學(xué)方法（lecture based learning，LBL）在傳授系統(tǒng)知識(shí)、培養(yǎng)基本技能方面發(fā)揮了重要的作用，使學(xué)生可以在短時(shí)間快速地掌握更多的信息。然而，這種方法影響了學(xué)生的解決實(shí)際問(wèn)題的能力及創(chuàng)造力[1]。為此，針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生素質(zhì)及能力的培養(yǎng)的教育改革勢(shì)在必行。本研究即是對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生采用以啟發(fā)式提問(wèn)為主的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）教學(xué)法教學(xué)同時(shí)給予循證醫(yī)學(xué)（evidence based medicine，EBM）理念，解決臨床情境中的實(shí)際問(wèn)題， 取得了一系列積極的教學(xué)效果，結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2017年9 月—2018年8月，我院2013、2014級(jí)徐州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生共45例，其中男22例，女23例；按照研究方法不同分為PBL結(jié)合循證醫(yī)學(xué)組（實(shí)驗(yàn)組）及傳統(tǒng)教學(xué)組（對(duì)照組），所有研究對(duì)象經(jīng)數(shù)字表隨機(jī)化入組。實(shí)驗(yàn)組（n=23）中，男11例，女12例，年齡22～25歲，平均（23.65±0.98）歲；對(duì)照組（n=22）中，男11例，女11例，年齡22～25歲，平均（23.45±0.86）歲。兩組實(shí)習(xí)生性別、年齡分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別χ2=0.21，P=0.884；t=0.718，P=0.477）。

1.2 研究方法

兩組實(shí)習(xí)生的由相同帶教老師帶教，對(duì)照組按照傳統(tǒng)方法帶教，上臨床前老師進(jìn)行講解患者的病史、臨床癥狀、輔助檢查以及治療、預(yù)后等。學(xué)生課后復(fù)習(xí)課上知識(shí)，至下一節(jié)課，帶教老師帶學(xué)生至患者病床旁進(jìn)行病例示范。示范后組織學(xué)生針對(duì)病例進(jìn)行分析，書(shū)寫(xiě)住院病歷，學(xué)生對(duì)興趣點(diǎn)進(jìn)行文獻(xiàn)綜述。實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行出科考試。

對(duì)于實(shí)驗(yàn)組學(xué)生采用PBL教學(xué)[2]，并給予循證醫(yī)學(xué)講座，包括循證醫(yī)學(xué)原理、方法、文獻(xiàn)檢索等一系列教學(xué)，讓學(xué)生會(huì)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法及工具。具體的教學(xué)措施如下：老師按照教學(xué)大綱設(shè)計(jì)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的PICO模式（P：problems，問(wèn)題；I：interventions，干預(yù)；C：comparisons，比較；O：outcomes，感興趣的結(jié)局；S：study，研究）[3]，及PBL教學(xué)法構(gòu)建出5道臨床相關(guān)問(wèn)題，學(xué)生進(jìn)入科室前1周發(fā)給學(xué)生，5名實(shí)習(xí)生為一組，選出1人為組長(zhǎng)，學(xué)生進(jìn)入科室后，對(duì)患者進(jìn)行自行詢問(wèn)，給予3天準(zhǔn)備時(shí)間進(jìn)行查閱文獻(xiàn)，積極準(zhǔn)備，書(shū)寫(xiě)住院病歷，要求學(xué)生對(duì)知識(shí)盡可能的進(jìn)行延伸，3天后由組長(zhǎng)進(jìn)行主要發(fā)言，組員進(jìn)行必要的補(bǔ)充和糾正，對(duì)于問(wèn)題較難，帶教老師可以進(jìn)行必要的引導(dǎo)，使整個(gè)教學(xué)中在一種討論、學(xué)習(xí)循環(huán)的過(guò)程進(jìn)行，在此過(guò)程中重點(diǎn)是引導(dǎo)學(xué)生把匯總出的相關(guān)文獻(xiàn)與現(xiàn)有方案進(jìn)行評(píng)價(jià)和比較，找出診斷、治療疾病的最佳證據(jù)，把目前的最佳證據(jù)結(jié)合現(xiàn)有條件應(yīng)用于病患的診斷和治療，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行后效評(píng)價(jià)，鍛煉學(xué)生的使用證據(jù)和自主思考的能力。在出科前教師要求學(xué)生對(duì)該病的某一興趣點(diǎn)進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，實(shí)習(xí)結(jié)束后同對(duì)照組一樣進(jìn)行出科考試。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

兩組實(shí)習(xí)生出科考試，試題抽自臨床專業(yè)“三基”試題庫(kù)，采用百分制，獨(dú)立判卷。此外由兩名副高職稱以上老師評(píng)閱學(xué)生的文獻(xiàn)綜述及住院病歷和聽(tīng)取學(xué)生的病例分析，以評(píng)價(jià)學(xué)生文獻(xiàn)查閱能力、臨床思維能力、知識(shí)理解能力、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)能力、綜述能力，對(duì)臨床問(wèn)題解決能力，臨床前沿把握及展望能力，分項(xiàng)分別進(jìn)行打分，計(jì)分每項(xiàng)10分，采用平均分。評(píng)閱老師不知道學(xué)生的分組情況。對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在教學(xué)前后通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷分為三個(gè)問(wèn)題：（1）PBL結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法有助于對(duì)臨床知識(shí)的理解；（2）PBL結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法有助于臨床問(wèn)題的解決；（3）有興趣參加PBL結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)學(xué)習(xí)，依據(jù)學(xué)生自主判斷選擇是/不是/不清楚，對(duì)PBL結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的作用和意義的認(rèn)同情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，連續(xù)變量用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，所有數(shù)據(jù)經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢測(cè)數(shù)據(jù)符合正態(tài)或近似正態(tài)分布，比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊者取t值。分類變量采用χ2檢驗(yàn)，不符合χ2檢驗(yàn)者采用Fisher確切概率法計(jì)算確切概率或取似然比加以判斷。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生能力的評(píng)價(jià)

表1 兩組學(xué)生能力評(píng)價(jià)的比較（±s）

表1 兩組學(xué)生能力評(píng)價(jià)的比較（±s）

出科考試成績(jī)（分） 95.61±1.47 96.41±1.18 2.008 0.051文獻(xiàn)查閱能力（分） 8.09±0.95 6.59±0.85 -5.549 0.000臨床思維能力（分） 8.22±0.74 6.41±0.85 -7.620 0.000知識(shí)理解能力（分） 7.96±0.64 7.27±0.88 -2.967 0.005文獻(xiàn)評(píng)價(jià)能力（分） 8.35±0.57 6.45±0.67 -10.160 0.000綜述能力（分） 8.30±0.64 6.95±0.95 -5.627 0.000臨床問(wèn)題解決能力（分） 8.13±0.87 7.14±0.56 -4.581 0.000臨床前沿把握（分） 7.65±0.71 6.77±0.92 -3.586 0.001臨床前沿展望能力（分） 8.17±0.78 6.82±0.80 -5.783 0.000

實(shí)驗(yàn)組出科成績(jī)?yōu)椋?5.61±1.47）分，對(duì)照組為（96.41±1.18）分，兩組學(xué)生出科成績(jī)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.008，P=0.051）。但是實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的文獻(xiàn)查閱能力，臨床思維能力、知識(shí)理解能力、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)能力、綜述能力、臨床解決問(wèn)題能力、臨床前沿的把握及展望能力與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)PBL結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的認(rèn)同

通過(guò)前后問(wèn)卷調(diào)查，可見(jiàn)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生通過(guò)學(xué)習(xí)前后，PBL結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法對(duì)于臨床知識(shí)的理解、臨床問(wèn)題的解決的認(rèn)同及對(duì)PBL結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的興趣提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），學(xué)習(xí)后有很大的提高，詳見(jiàn)表2。

3 討論

PBL是指以學(xué)生為中心、問(wèn)題為基礎(chǔ)、教師為導(dǎo)向的教學(xué)模式[3]?？v觀醫(yī)學(xué)教育史，追溯至上個(gè)世紀(jì)，神經(jīng)病學(xué)教授 Barrows首先提出PBL教學(xué)法[1]，此后撰文闡述PBL[4]，至20世紀(jì)70年代，國(guó)外多數(shù)的醫(yī)學(xué)院校采用了PBL教學(xué)[5]，目前PBL已成為國(guó)際醫(yī)學(xué)教育通用的教學(xué)方法之一。實(shí)施過(guò)程為課前老師提出臨床問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生查找資料，進(jìn)行分組討論，最后老師進(jìn)行總結(jié)。我校在國(guó)內(nèi)較早的開(kāi)展了PBL教學(xué)[6-10]，并取得了一定的經(jīng)驗(yàn)。這也為我們開(kāi)展本研究提供了一定的基礎(chǔ)。

1992年，加拿大McMaster大學(xué)的循證醫(yī)學(xué)工作小組正式撰文提出了循證醫(yī)學(xué)（evidence based medicine，EBM）的概念[11]，其強(qiáng)調(diào)的是在臨床工作的決策應(yīng)該基于以下3個(gè)方面：當(dāng)前最佳的研究證據(jù)、臨床醫(yī)生的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及患者的意愿。EBM的PICOS模式就是在實(shí)踐中提出適當(dāng)?shù)呐R床問(wèn)題，根據(jù)問(wèn)題檢索當(dāng)前的證據(jù)，根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)當(dāng)前的證據(jù)，將檢索到的證據(jù)根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院的條件和患者的意愿應(yīng)用證據(jù)，并評(píng)價(jià)后效結(jié)果。這與PBL 教學(xué)法的形式和內(nèi)涵是不謀而合的[12]。

現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生應(yīng)具有良好的信息素養(yǎng)好、寬廣的知識(shí)面、同時(shí)應(yīng)該具有強(qiáng)烈的求知欲及良好的自學(xué)能力以適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展的新形勢(shì)。2008年國(guó)家教育部、衛(wèi)生部聯(lián)合制訂了《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》，提出臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生應(yīng)具有使用EBM的初步能力[13]。經(jīng)訪問(wèn)我校實(shí)習(xí)學(xué)生，本科生在上理論課循證醫(yī)學(xué)僅僅作為講座形式學(xué)習(xí)，學(xué)生們理解和體會(huì)不深。對(duì)照組學(xué)生的文獻(xiàn)綜述多來(lái)自教科書(shū)和百度的搜索，缺乏新的知識(shí)和展望等，驗(yàn)證了這一問(wèn)題所在。對(duì)進(jìn)入臨床階段的實(shí)習(xí)生進(jìn)行PBL結(jié)合EBM教學(xué)，與LBL相比較，顯示實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的文獻(xiàn)查閱能力，臨床思維能力、知識(shí)理解能力、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)能力、綜述能力、臨床解決問(wèn)題能力、臨床前沿的把握及展望能力顯著高于對(duì)照組，正是說(shuō)明了讓學(xué)生重溫EBM，在現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景下，置身于現(xiàn)實(shí)的臨床問(wèn)題中，可以極大地調(diào)動(dòng)了臨床實(shí)習(xí)生的積極性，同時(shí)可以激發(fā)學(xué)生的主動(dòng)性、創(chuàng)造性，使學(xué)生的臨床思維方式得以轉(zhuǎn)變，有利于學(xué)生進(jìn)行獨(dú)立的思考，理論聯(lián)系實(shí)際，靈活應(yīng)用所學(xué)的知識(shí)；而且在討論過(guò)程中有利于促進(jìn)溝通、表達(dá)能力的提高，并有力于實(shí)習(xí)生對(duì)知識(shí)的綜合運(yùn)用能力的提高。這些學(xué)生一旦形成了這樣的方法和思維形式，在臨床工作中便會(huì)使用最好的證據(jù)來(lái)解決遇到的問(wèn)題，使學(xué)生們真正地做到自主學(xué)習(xí)，終身學(xué)習(xí)[14]。通過(guò)這種教學(xué)，老師也可以引導(dǎo)學(xué)生發(fā)揮所長(zhǎng)，因材施教，加強(qiáng)互動(dòng)，做到教學(xué)相長(zhǎng)。

盡管EBM結(jié)合PBL教學(xué)具有前述的優(yōu)點(diǎn)，但目前師資的匱乏、教學(xué)資源的不足、專業(yè)教案設(shè)計(jì)、執(zhí)行的質(zhì)控和考核方法的缺乏[15]制約著教學(xué)的開(kāi)展。結(jié)合我校PBL教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，學(xué)生在經(jīng)在校期間經(jīng)歷了LBL教學(xué)的學(xué)習(xí)后掌握了大量的基礎(chǔ)知識(shí)，同時(shí)也接觸了PBL教學(xué)，才促使我們PBL結(jié)合EBM教學(xué)的順利開(kāi)展，這也是我們?cè)趯?shí)習(xí)生中開(kāi)展這種新的教學(xué)方法的時(shí)機(jī)考量。通過(guò)對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的問(wèn)卷，盡管大部分學(xué)生對(duì)PBL結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法認(rèn)同，但仍存在部分學(xué)生因?yàn)槊媾R考研等壓力，不愿進(jìn)行這種耗時(shí)耗力的教學(xué)活動(dòng)，出現(xiàn)不同程度的抵觸，這些均需要很好的協(xié)調(diào)和解決。

綜上所述，PBL結(jié)合EBM教學(xué)模式在本科臨床實(shí)習(xí)生的教學(xué)過(guò)程中取得了一定的積極作用，但仍存在諸多的限制，應(yīng)在實(shí)施的過(guò)程中逐步采取更好的措施來(lái)解決，為培養(yǎng)適應(yīng)新形勢(shì)的新型人才發(fā)揮作用。

表2 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法的認(rèn)同情況（n）