王紅麗，徐春艷，陳 玲， 張翠萍

(新疆醫(yī)科大學1護理學院, 2第三臨床醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院, 烏魯木齊 830011)

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)作為一種新的理念[1-2]，已被廣泛應用到外科各領(lǐng)域。肝癌患者多伴有肝炎、肝硬化且易出現(xiàn)肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移及術(shù)后復發(fā)率較高等原因，使得肝癌多學科綜合治療(Multidisciplinary Treatment，MDT)成為醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢[3]。新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科于2015年初步探索實施MDT診療模式，現(xiàn)已成熟運行，科室2017年開始引入MDT模式組建ERAS肝癌多學科合作團隊，將ERAS的內(nèi)容融入到肝癌患者圍手術(shù)期管理的各個環(huán)節(jié)，使ERAS理念得到有效地實施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年1月-2017年12月在肝膽胰外科擬行肝癌手術(shù)的135例患者。納入標準:(1)確診為肝癌且符合手術(shù)條件的患者;(2)年齡18～75歲;(3)知情同意，自愿參加該研究。排除標準:(1)出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者;(2)依從性差中途退出者。將符合標準的肝癌患者按入院時間分組，2016年1-12月收住的70例為對照組，2017年1-12月收住的65例為干預組,中途3例退出研究(對照組2例，干預組1例)。對照組：男性44例,女性24例,年齡(54.54±5.25)歲，體質(zhì)量(63.46±8.83)kg；肝功能Child-Pugh分級：A級62例、B級6例，腫瘤大小(5.41±1.24)cm。干預組：男性46例,女性18例,年齡(55.98±5.04)歲，體質(zhì)量(64.14±8.59)kg。肝功能Child-Pugh分級：A級60例、B級4例，腫瘤大小(5.63±1.40)cm。2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究得到本院倫理委員會批準，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2方法

1.2.1 對照組 按肝癌圍手術(shù)期常規(guī)進行護理，術(shù)前給予備皮、留置胃管及尿管、禁食水12 h、腸道準備。術(shù)后按需鎮(zhèn)痛、排氣后拔除胃管并進流食、臥床休息2～3 d后逐步下床活動，引流管放置5～7 d。

1.2.2 干預組

1.2.2.1 組建ERAS肝癌MDT團隊 病區(qū)護理團隊下設(shè)管理組和實施組，管理組由科室護士長擔任組長，工作年限在10年以上及獲得腫瘤專科護士資質(zhì)的4名護士組成，參與多學科討論，綜合各專家的意見及建議，為患者制定圍手術(shù)期ERAS護理方案，并監(jiān)督實施效果；實施組由科室其余護士組成，負責方案的執(zhí)行，實施過程中及時與管理組人員溝通，根據(jù)實際情況對護理方案進行修訂，確保護理目標按時完成，具體分工見表1。

表1 ERAS多學科合作團隊成員及職責分工

1.2.2.2 人員培訓 為保證ERAS實施的同質(zhì)性，ERAS肝癌MDT團隊成員均進行了ERAS相關(guān)知識的統(tǒng)一培訓及考核，考核成績≥85分為合格，確保了ERAS理念各項內(nèi)容的準確落實。

1.2.2.3 患者的干預 干預組引入肝癌MDT模式，將多學科醫(yī)療資源有效整合，參照《肝切除術(shù)后加速康復中國專家共識(2017版)》[4]，結(jié)合患者病情及科室治療條件，制定了切實可行的ERAS多學科合作肝癌患者圍手術(shù)期流程，見表2。

1.3觀察指標(1)圍手術(shù)期疼痛評分、日常生活自理能力評分：疼痛程度選用“長海痛尺”[5]，由護士與患者共同進行評分；日常生活自理能力采用Barthel 指數(shù)(Barthel Index，BI)評定量表[6]，由實施組護士進行測量;(2)2組患者術(shù)后康復指標：術(shù)后首次進食、下床活動、排氣及排便、在院時間，總住院費用等；(3)患者與多學科成員對ERAS多學科合作團隊的評價：患者滿意度在參照齊新等[7]研究的基礎(chǔ)上自行設(shè)計調(diào)查表，該量表包括溝通、指導、癥狀控制、護理技術(shù)4個維度，共20個護理指標，總分100分。采用Likert 5級評分法，完全不滿意～完全滿意分別為1～5分。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.915，CVI值為0.903，具有較好的信度和效度。另外，選取肝膽胰外科各級醫(yī)師、各能級(N1～N4級)病區(qū)護士、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士、營養(yǎng)師及心理咨詢師各1名遵循自愿原則進行訪談，了解其對ERAS肝癌多學科合作團隊的評價。

表2 ERAS多學科合作肝癌患者圍手術(shù)期流程

2 結(jié)果

2.1術(shù)中情況2組患者在手術(shù)方式、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性,見表3。

表3 2組患者術(shù)中一般情況比較

2.22組疼痛評分比較2組不同時間疼痛評分比較，術(shù)前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預組術(shù)后12、24、48 h疼痛評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

2.32組日常生活自理能力(BI)評分比較2組不同時間BI評分比較，術(shù)前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后第1～3天BI評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

2.42組術(shù)后其他情況比較與對照組相比，干預組術(shù)后首次進食時間、下床活動時間、排氣及排便時間、住院時間均縮短，總住院費用降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表6。

2.5患者與MDT成員對ERAS多學科合作團隊的評價

2.5.1 2組患者滿意度評分比較 2組患者總滿意度及4個維度評分比較見表7。除護理技術(shù)評分之外，其余項目干預組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。另外，收到對照組患者表揚信5封，錦旗1面；開展ERAS多學科合作模式后收到表揚信15封，錦旗4面。

表4 2組不同時間“長海痛尺”評分比較/分

表5 2組不同時間BI評分比較/分

表6 2組術(shù)后其他情況比較

表7 2組患者滿意度評分比較/分

2.5.2 MDT成員對ERAS多學科合作團隊的評價 被訪談的11名MDT成員均對此模式提高ERAS流程實施的效果給予了充分肯定；其中1名醫(yī)師認為護士參與MDT團隊后，工作積極性和學習主動性明顯提高，與醫(yī)生一起參與患者的全程管理，對患者的評估和病情的觀察更加細致準確，術(shù)后康復計劃落實到位；被訪談的護士一致認為MDT團隊制定的ERAS流程使護理工作更加規(guī)范化和有序，提高了工作效率，得到了患者的信任和醫(yī)生的尊重，職業(yè)價值感倍增；其余被訪談者表示將一如既往參與此項工作，發(fā)揮團隊的力量，不斷提升團隊合作的能力，做出特色，使廣大肝癌患者收益。

3 討論

3.1ERAS多模式鎮(zhèn)痛能減輕患者術(shù)后疼痛，促進早期活動肝癌手術(shù)一般切口較大，組織細胞創(chuàng)傷后釋放大量炎性致痛物質(zhì)，因此術(shù)后48 h內(nèi)疼痛是肝切除術(shù)最常見的癥狀[8]，可影響睡眠、限制活動，不利于早期身體恢復[9]，因此降低疼痛程度是患者的迫切需求，而多模式鎮(zhèn)痛又是實現(xiàn)ERAS的重要內(nèi)容之一。本研究中，干預組在ERAS理念指導下，醫(yī)護緊密配合，加強疼痛相關(guān)健康教育，提高患者對術(shù)后疼痛控制的正確認識，糾正了使用鎮(zhèn)痛藥物會成癮的錯誤觀念，術(shù)后給予預防性的、多模式的鎮(zhèn)痛，以緩解患者的不適癥狀，當疼痛評分≤4分時鼓勵早期下床活動，既可預防下肢靜脈血栓及肺部感染的發(fā)生，還能加快胃腸功能恢復，促進手術(shù)傷口的愈合，以利于術(shù)后康復。本研究結(jié)果顯示，干預組術(shù)后12、24、48 h疼痛較對照組明顯減輕，表明在融入ERAS理念的多模式鎮(zhèn)痛可減輕肝癌患者術(shù)后疼痛，促進早期活動，加快術(shù)后康復，這與許新才等[10]的研究結(jié)果一致。

3.2ERAS能提高肝癌患者術(shù)后生活自理能力，加快早期康復受傳統(tǒng)觀念影響，腹部手術(shù)后患者擔心下床活動時會有切口裂開、摔倒、引流管脫落等意外發(fā)生，從而對下床活動有所顧慮。本研究在患者術(shù)前對ERAS相關(guān)知識進行了詳細的解釋及指導，幫助患者轉(zhuǎn)變觀念。本研究結(jié)果顯示，干預組較對照組術(shù)后1～3天BI評分提高、術(shù)后首次進食、下床活動、肛門排氣及排便、住院等時間均縮短，住院費用降低，由此可見術(shù)后早期進食和下床活動是ERAS理念的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后早期經(jīng)口進食不僅能夠減少由于饑餓引起的應激反應、加快腸蠕動，還有利于增進食欲和促進體能的恢復，促進患者早期下床活動，降低因臥床引起相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率；術(shù)后按照早期活動計劃進行鍛煉，既提高了患者生活自理能力，又增加了患者對未來生活的信心，縮短了住院時間，減少了醫(yī)療費用，說明ERAS模式在肝癌圍手術(shù)期的應用是安全、有效、可行的，這一結(jié)果與李蓉蓉等[11-12]的研究結(jié)果一致。

3.3多學科合作ERAS的實施可提高患者滿意度，增強了護士對職業(yè)的認同本次ERAS在肝癌圍手術(shù)期的研究中，護理發(fā)揮著不可替代的作用。其中護理為主導的項目就占8項，在2項多學科聯(lián)合臨床操作中，如術(shù)前健康教育和術(shù)后鎮(zhèn)痛，護理也發(fā)揮著重要作用；在ERAS實施過程中，護理人員更加注重與患者的有效溝通和交流、圍手術(shù)期健康指導和癥狀控制的管理，因此，干預組在溝通、指導及癥狀控制三個維度的滿意度得分和總滿意度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組在護理技術(shù)評分上比較無顯著差異(P>0.05)，分析其原因為肝膽胰外科護理人員已是一個護理技術(shù)嫻熟、發(fā)展成熟的隊伍，因此在護理技術(shù)滿意度上已無差異。患者滿意度的提高是對護理工作的肯定，增強了護士職業(yè)價值的認同和成就感，對職業(yè)生涯大有裨益[13-14]。同時，在ERAS實施過程中，MDT模式使醫(yī)護之間、各學科成員之間緊密聯(lián)系，相互學習，使護士專業(yè)知識廣度和深度拓寬。此外，由于護理人員學歷層次的限制，科研一直是護理人員的弱項，通過參與到多學科合作團隊的學習，啟發(fā)了科研創(chuàng)新思維，在護士長的帶領(lǐng)下護理團隊成功申報院級課題和自治區(qū)課題各一項，讓護士看到了護理專業(yè)發(fā)展前景，推動了護理服務內(nèi)涵更高層次的發(fā)展。

綜上所述，ERAS理念作為一種新的模式應用于肝癌圍手術(shù)期，可有效減輕患者的術(shù)后疼痛、加速患者康復、降低醫(yī)療費用，提高患者滿意度。同時，ERAS在臨床有效的實施需要一個高效敬業(yè)的團隊，而且也離不開患者、家屬及醫(yī)護人員的相互合作，MDT順應了新時代醫(yī)學綜合整體化發(fā)展和?？茖I(yè)化發(fā)展的趨勢[15]，相信ERAS多學科合作團隊會在不斷的臨床實踐中完善和提高。