王建強(qiáng)，吳大鵬，楊志尚，宋文斌

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

近年來(lái)隨著全民保健意識(shí)的增強(qiáng)及基層醫(yī)院前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)篩查的廣泛應(yīng)用，我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率及檢出率逐年上升，而且局限性前列腺癌的檢出比例也明顯增加[1]。目前治療局限性前列腺癌的首選方法仍然是前列腺癌根治術(shù)。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)是治療前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法之一，而機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)(robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy，RALAP)因其清晰的視頻設(shè)備和靈活的機(jī)械臂控制系統(tǒng)更是前列腺癌根治術(shù)近幾年的熱門(mén)話(huà)題。RALAP在美國(guó)前列腺癌根治術(shù)的應(yīng)用高達(dá)90%以上，正逐漸取代治療局限性前列腺癌的傳統(tǒng)術(shù)式，成為前列腺癌根治手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。我們統(tǒng)計(jì)了2014年6月至2017年11月本院開(kāi)展的LRP和RALAP所有的病例，回顧性對(duì)比分析兩種手術(shù)方式，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料收集本院2014年6月至2017年11月的229例前列腺癌患者，所選病例均來(lái)自于同一位手術(shù)醫(yī)生和助手，2014年6月至2016年1月在我院安裝達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)以前，所有前列腺癌患者均采用LRP，2016年1月至今2017年11月所有前列腺癌患者均采用機(jī)器人輔助手術(shù)。共計(jì)70例實(shí)施LRP，159例實(shí)施RALRP。LRP組患者年齡52～80歲，前列腺體積13～131 mL；RALRP組患者年齡51～80歲，前列腺體積10～102 mL。兩組一般情況比較，差異無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P均>0.05，表1)。兩組患者術(shù)前均行前列腺磁共振、全身同位素骨掃描及超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，病理結(jié)果為前列腺腺癌，臨床分期T1～T3。

表1 LRP組與RALRP組患者術(shù)前臨床資料比較

兩組患者術(shù)前一般狀況良好，預(yù)期壽命≥10年，術(shù)前常規(guī)檢查基本正常(心肺、肝腎和凝血功能)，術(shù)前均行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，均可耐受手術(shù)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1RALRP手術(shù)步驟 全麻后留置F14硅膠導(dǎo)尿管，患者取35°Trendelenburg體位。臍上2 cm橫切口置入12 mm Trocar作為鏡頭孔，氣腹壓在12～14 mmHg，直視下分別于臍水平兩側(cè)距臍8～10 cm位置各放置一個(gè)8 mm機(jī)器人專(zhuān)用套管，其中左側(cè)作為機(jī)器人2號(hào)臂操作通道，右側(cè)作為1號(hào)臂操作通道。第3個(gè)8 mm操作臂通道放置在右側(cè)操作臂通道外側(cè)8～10 cm處。左側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)上方3 cm處置入1個(gè)12 mmTrocar供床旁助手操作，對(duì)接機(jī)器人各操作臂。①進(jìn)入恥骨后間隙，顯露前列腺，打開(kāi)雙側(cè)盆內(nèi)筋膜，于恥骨前列腺韌帶之間探及背深靜脈復(fù)合體(dorsal vein complex，DVC)，用2-0倒刺線(xiàn)8字縫扎DVC；②離斷膀胱頸、顯露直腸前間隙。3號(hào)臂抓鉗向頭側(cè)牽拉膀胱并輕拉導(dǎo)尿管氣囊的牽拉辨認(rèn)出膀胱頸與前列腺交界，在此交界處打開(kāi)并橫斷膀胱頸，垂直膀胱頸后壁向下顯露并游離雙側(cè)輸精管及精囊，電凝離斷，打開(kāi)denonvilliers筋膜，沿直腸前列腺間隙的脂肪層面鈍銳結(jié)合分離直至前列腺尖部；③結(jié)扎前列腺血管蒂。在前列腺筋膜和前列腺包膜之間分離前列腺血管蒂，采用Hem-o-lok夾離斷前列腺血管蒂，并分離至前列腺尖部，盡可能保留兩側(cè)血管神經(jīng)束(neurovascular bundle，NVB)；④切斷尿道。充分游離前列腺尖部后切斷DVC，剪斷尿道，完整前列腺切除，將前列腺裝入標(biāo)本袋置于盆腔。⑤膀胱頸-尿道吻合。在保證吻合口無(wú)張力和黏膜-黏膜對(duì)合的前提下，將膀胱頸及后尿道連續(xù)吻合，吻合后更換F22硅膠尿管，經(jīng)尿管向膀胱注入100 mL生理鹽水檢查吻合口是否漏尿。根據(jù)患者臨床分期，對(duì)中高危組前列腺癌需要行盆腔淋巴結(jié)清掃。

1.2.2LRP手術(shù)步驟 ①制備氣腹并放置套管。全身麻醉后，留置F14硅膠尿管，仰臥位，髖關(guān)節(jié)外展膝關(guān)節(jié)稍屈曲，頭低腳高30°。臍下做2 cm橫切口用氣腹針穿刺入腹腔，氣腹壓維持在14 mmHg，拔出氣腹針置入12 mm套管作為鏡頭孔，直視下建立右側(cè)腹直肌旁12 mm套管、左側(cè)腹直肌旁5 mm套管和左右腹直肌旁套管至髂前上棘連線(xiàn)中點(diǎn)的2個(gè)5 mm套管；②分離Retzius間隙，充分?jǐn)U展恥骨后間隙，打開(kāi)盆內(nèi)筋膜，分離前列腺和提肛肌，將恥骨前列腺韌帶離斷，2-0倒刺線(xiàn)8字縫扎DVC。③牽拉導(dǎo)尿管觀察氣囊位置，找到膀胱與前列腺的結(jié)合處，在此交界處12點(diǎn)切開(kāi)膀胱頸及其后壁，向下游離雙側(cè)輸精管和精囊并結(jié)扎。打開(kāi)denonvilliers筋膜，在直腸前方的脂肪層面繼續(xù)游離至前列腺尖部，以Hem-o-lok結(jié)扎雙側(cè)前列腺血管蒂，盡可能保留兩側(cè)血管神經(jīng)束，游離至前列腺尖部。將背靜脈叢剪斷，切開(kāi)尿道前壁，向外退出尿管少許，暴露并切斷尿道的側(cè)壁以及后壁，將前列腺完整切除，切除標(biāo)本置入標(biāo)本袋放于盆腔。④膀胱頸-尿道吻合。插入F14三腔導(dǎo)尿管，在其引導(dǎo)下用倒刺縫線(xiàn)連續(xù)將膀胱頸-尿道吻合(要保證吻合口無(wú)張力)，吻合結(jié)束后自尿管注入100 mL生理鹽水，檢查吻合口有無(wú)漏尿及出血。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組患者年齡、前列腺體積、臨床分期、手術(shù)時(shí)間、膀胱頸-尿道吻合時(shí)間、術(shù)中出血、腫瘤切緣陽(yáng)性率、盆腔引流管及導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)花費(fèi)及術(shù)后尿控等方面。

1.3.1前列腺體積計(jì)算方法 使用經(jīng)直腸B超對(duì)前列腺的左右、前后、上下徑進(jìn)行測(cè)定，前列腺體積按球形體積計(jì)算，即前列腺體積=0.52×(三徑線(xiàn)之乘積)。

1.3.2臨床分期 T1期：指前列腺電切標(biāo)本或因PSA升高行前列腺穿刺活檢所發(fā)現(xiàn)的腫瘤；T2期：指病灶局限于前列腺包膜內(nèi)，未突破前列腺包膜，沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的征象；T3期：指病變已經(jīng)超出前列腺包膜部位，并可侵犯精囊，但未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的依據(jù)；T4期：指病變超出前列腺，侵犯膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、肛提肌，并可能有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。

1.3.3手術(shù)時(shí)間 為術(shù)者的操作時(shí)間(從切開(kāi)皮膚到縫合手術(shù)傷口)，不包括麻醉、擺手術(shù)體位及消毒鋪巾所花費(fèi)的時(shí)間。

1.3.4引流管拔除時(shí)間 盆腔引流管24 h引流量<50 mL即可退管、拔除。

1.3.5術(shù)后尿控 術(shù)后6個(gè)月患者站立或行走無(wú)遺尿，每天使用尿墊少于1塊。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、篩選與統(tǒng)計(jì)分析：采用χ2及t檢驗(yàn)對(duì)腹腔鏡組及機(jī)器人組兩組觀察指標(biāo)進(jìn)行比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)病例，術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。RALRP組的手術(shù)時(shí)間、膀胱頸-尿道吻合時(shí)間均較LRP組短， 且術(shù)中出血較少(P均<0.001，表2)。

表2 LRP組與RALRP組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2兩組術(shù)后留置管拔除時(shí)間、住院時(shí)間及手術(shù)花費(fèi)比較兩組患者術(shù)后靜脈補(bǔ)液，并使用抗菌藥防治感染，臥床休息24 h后若無(wú)特殊情況則鼓勵(lì)下床活動(dòng)防止腸粘連，同時(shí)嚴(yán)密觀察患者傷口情況，并保持尿管、引流管通暢。引流管一般在術(shù)后第3天引流量小于50 mL/24 h時(shí)予以退管、拔除，尿管在術(shù)后2～3周拔除，出院前指導(dǎo)患者進(jìn)行提肛鍛煉，并告知隨訪(fǎng)方案。在手術(shù)花費(fèi)方面，LRP組少于RALRP組，在引流管拔除時(shí)間、尿管拔除時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間三方面，RALRP組優(yōu)于LRP組(表3)。

表3 LRP組與RALRP組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3兩組T1期、T2期、T3期腫瘤切緣陽(yáng)性率比較LRP組70例患者中，T1期9例，T2期47例，T3期14例。RALRP組的159例患者中，T1期19例，T2期120例，T3期20例。腫瘤切緣陽(yáng)性率：LRP組T2期顯著高于RALRP組，其他2期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

2.4兩組患者術(shù)后6個(gè)月尿失禁的發(fā)生率比較兩組患者術(shù)后第2～3周拔除尿管，隨訪(fǎng)患者術(shù)后6個(gè)月尿失禁的發(fā)生。LRP組70例患者有13例失訪(fǎng)，尿失禁發(fā)生率19.30%(11/57)；RALRP組159例患者有33例失訪(fǎng)，尿失禁發(fā)生率8.73%(11/126)。LRP組術(shù)后6個(gè)月尿失禁的發(fā)生率顯著高于RALRP組(χ2=4.144，P=0.042)。

表4 兩組患者T1期、T2期、T3期腫瘤切緣陽(yáng)性率比較 [例(%)]

3 討 論

前列腺癌作為泌尿男性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在我國(guó)的發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]，目前已成為70歲以上老年男性者泌尿生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤。前列腺根治性切除仍是治療前列腺癌最有效的方法。隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，外科手術(shù)也向更高效精準(zhǔn)化的方向快速前進(jìn)。上世紀(jì)90年代腹腔鏡輔助治療前列腺癌，因其腹腔鏡攝像頭可將手術(shù)野放大6～7倍呈現(xiàn)在顯示屏幕上，放大效果明顯可以幫助術(shù)者更好地進(jìn)行手術(shù)[2]，因而在治療前列腺癌方面受到了廣泛的肯定[3]。1999年，隨著達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)的上市，前列腺癌根治術(shù)進(jìn)入了一個(gè)全新的微創(chuàng)時(shí)代。當(dāng)美國(guó)醫(yī)生MENON[4]率先標(biāo)準(zhǔn)化了RALRP的相關(guān)手術(shù)技巧后，該手術(shù)在美國(guó)及歐洲廣泛流行開(kāi)來(lái)。目前在歐美國(guó)家RALP正逐漸完全取代開(kāi)放手術(shù)和傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)，成為前列腺癌根治術(shù)全新的“金標(biāo)準(zhǔn)”。近年來(lái)國(guó)內(nèi)大量醫(yī)療中心均引進(jìn)達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)現(xiàn)已超過(guò)60臺(tái)，RALRP也得到了越來(lái)越廣泛的開(kāi)展并成為推薦術(shù)式[5]。

本組RALRP的平均手術(shù)時(shí)間為145.30 min，較2013年SON等[6]報(bào)道146例RALRP手術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間為137 min要長(zhǎng)，這與達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)相關(guān)。起初由于對(duì)機(jī)械的認(rèn)知和操作熟練程度較低，因而在雙手配合、調(diào)整手術(shù)視野，雙手與雙腳離合的銜接等方面存在問(wèn)題。但隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和縫合技術(shù)的熟練，與文獻(xiàn)報(bào)道常規(guī)RALRP手術(shù)時(shí)間相仿， 無(wú)明顯延長(zhǎng)[7]。而FRANCESCO等[8]系統(tǒng)比較RALRP、開(kāi)放性前列腺癌根治術(shù)、LRP后發(fā)現(xiàn)：起初RALRP比開(kāi)放性前列腺癌根治術(shù)有著更長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，但是隨著RALRP經(jīng)驗(yàn)的累積這種差別逐漸縮小，最終不復(fù)存在。本組術(shù)中平均失血量為102.47 mL，無(wú)輸血病例，明顯優(yōu)于腹腔鏡組，這與機(jī)器人手術(shù)操作臂精準(zhǔn)縫扎DVC和高能聚焦平臺(tái)止血有關(guān)。也證實(shí)了之前發(fā)表的關(guān)于開(kāi)放性前列腺癌根治術(shù)、LRP、RALRP各術(shù)式對(duì)比中RALRP具有術(shù)中出血少、輸血率低的優(yōu)點(diǎn)[8-9]。

機(jī)器人手術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比具有先天的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，因其精確的外科操作和較小的損傷，使得在徹底切除腫瘤同時(shí)，可以進(jìn)行良好的功能重建和功能保護(hù)，達(dá)到恢復(fù)尿控及保留性功能的目的。腫瘤切緣陽(yáng)性率是判斷前列腺癌根治術(shù)腫瘤效果的常用指標(biāo)[10]。FRANCESCO等[8]薈萃分析16 085例前列腺癌根治術(shù)，發(fā)現(xiàn)在腫瘤切緣陽(yáng)性率方面RALRP比RRP和LRP更低。本研究發(fā)現(xiàn)在T2期的前列腺癌患者中接受腹腔鏡手術(shù)的47例患者腫瘤切緣陽(yáng)性，陽(yáng)性率為21.2%(10/47)，接受機(jī)器人手術(shù)的120例患者切緣陽(yáng)性率為9.1%(11/120)，兩者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

為了達(dá)到術(shù)后良好的尿控能力，除了機(jī)器人操作系統(tǒng)本身的優(yōu)勢(shì)外，我們?cè)谛g(shù)中也采取一系列的手術(shù)技巧。①在縫扎DVC縫扎，繼續(xù)使用2-0倒刺縫線(xiàn)將恥骨前列腺韌帶懸吊于恥骨邊緣，可部分恢復(fù)膀胱尿道張力，改善患者尿控能力。②保護(hù)尿道遠(yuǎn)端括約肌，離斷前列腺背深靜脈叢后仔細(xì)剝離尿道，使半覆蓋于前列腺尖部的橫紋肌從前列腺分離，避免鉗夾陰莖背深靜脈叢和遠(yuǎn)端尿道，最大限度地保留尿道膜部括約肌。文獻(xiàn)報(bào)道尿道括約肌多達(dá)40%的橫截面積在側(cè)方被背血管復(fù)合體包饒，尿道括約肌受前列腺尖部形狀的影響[11]。③保留前列腺側(cè)旁神經(jīng)血管束。④保留恥骨前列腺韌帶等。良好的吻合技術(shù)是保證術(shù)后尿控及防止尿漏的關(guān)鍵因素。在性功能恢復(fù)方面，文獻(xiàn)報(bào)道顯示RALRP可減少手術(shù)對(duì)患者性功能的影響[12]，但本研究由于術(shù)前、術(shù)后性功能評(píng)估問(wèn)卷回收數(shù)量有限，僅能看到機(jī)器人手術(shù)具有更好性功能恢復(fù)的趨勢(shì)，但要想得到有效的結(jié)論還需長(zhǎng)期、前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究來(lái)證明。

本研究中將術(shù)后的引流量作為研究對(duì)象。術(shù)后引流量及留置引流管時(shí)間與LRP組相比無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)?；仡檭煞N術(shù)式的操作步驟發(fā)現(xiàn)：是否進(jìn)行雙側(cè)閉孔淋巴結(jié)清掃是引起術(shù)后引流量差別的原因。由于機(jī)器人操作系統(tǒng)在吻合膀胱頸部與尿道上的優(yōu)勢(shì)造成了術(shù)后拔除導(dǎo)尿管時(shí)間的差異，RALRP明顯優(yōu)于LRP組，由此也導(dǎo)致兩者在住院時(shí)間上的差異。RALRP治療前列腺癌存在手術(shù)費(fèi)用高的弊端[13]也是顯而易見(jiàn)。分析兩組患者住院費(fèi)用的組成，發(fā)現(xiàn)其與達(dá)芬奇機(jī)器人的器械損耗及手術(shù)相關(guān)耗材使用相關(guān)。專(zhuān)用的單極剪、雙極鉗、大力抓鉗、持針器僅可被機(jī)器人系統(tǒng)識(shí)別十次，增加了手術(shù)成本。

RALRP由于其精細(xì)、微創(chuàng)、高效、舒適的操作模式及較短的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)使得其在全球范圍內(nèi)已成為治療前列腺癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”。它在微創(chuàng)的基礎(chǔ)上，更凸顯出在尿控及性功能保留等方面的優(yōu)勢(shì)，并且減少了術(shù)后并發(fā)癥，有利于降低圍手術(shù)期輸血率，縮短住院時(shí)間，并最終提高患者前列腺癌根治術(shù)后的生活質(zhì)量。而隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)一步發(fā)展、機(jī)器人操作耗材費(fèi)用的降低以及國(guó)產(chǎn)機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)的研發(fā)，未來(lái)機(jī)器人操作系統(tǒng)在泌尿系疾病的外科治療中將有更加廣闊的前景。