唐炎權(quán)，周均洪，尹偉強(qiáng)，廖芝健

(江門市五邑中醫(yī)院泌尿外科，廣東江門 529000)

結(jié)石梗阻性膿腎是上尿路結(jié)石梗阻、繼發(fā)腎臟感染所致，約占梗阻性膿腎的60.5%[1]。結(jié)石梗阻性膿腎主要治療目的是去除結(jié)石、解除梗阻、最大程度保留和恢復(fù)腎功能。 2014年3月至2017年8月，本單位采取一期經(jīng)輸尿管硬通道硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療經(jīng)篩選的輸尿管上段結(jié)石梗阻性膿腎，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料按納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選取江門市五邑中醫(yī)院泌尿外科2014年3月至2017年8月輸尿管上段結(jié)石梗阻性膿腎病患者共70例，按手術(shù)先后順序隨機(jī)數(shù)字表方法分成一期手術(shù)組和分期手術(shù)組，一期手術(shù)組35例采取一期經(jīng)輸尿管硬通道硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療，分期手術(shù)組35例采取一期置管引流再二期經(jīng)輸尿管硬通道硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療。本研究獲醫(yī)院倫理組討論通過，并簽署知情同意書，手術(shù)均由本單位熟練掌握該術(shù)式的醫(yī)師完成，基本資料見表1。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①存在膿腎急性發(fā)作型臨床表現(xiàn)(發(fā)熱、患側(cè)腰痛，患側(cè)腎叩擊痛陽性，伴或不伴尿白細(xì)胞陽性)的患者，經(jīng)超聲、泌尿系平片(plain film of kidney，ureter and bladder，KUB)和電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)檢查明確診斷為輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石為陽性結(jié)石、單側(cè)；②美國麻醉學(xué)醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為1級或2級；③術(shù)中能入鏡至結(jié)石下方，且結(jié)石上端有膿液流出；④術(shù)前中段尿培養(yǎng)為陽性或術(shù)中膿液培養(yǎng)為陽性。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前血流動力學(xué)不穩(wěn)定(無其他原因引起的收縮壓<90 mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降>40 mmHg)；②術(shù)前已明確存在輸尿管狹窄、輸尿管先天性畸形，術(shù)中因輸尿管狹窄未能入鏡；③存在泌尿系腫瘤；④妊娠合并結(jié)石；⑤使用抗凝或抗血小板藥物。

表1 兩組患者的一般資料 (例)

1.2設(shè)備、器械碩通組合式硬鏡(鏡體部分長度450 mm，鏡鞘部分長度400 mm，鏡鞘部分外徑F12.5、內(nèi)徑F11.5)，碩通碎石鏡(外徑F6.0)，結(jié)石收集器，科醫(yī)人鈥激光機(jī)，激光光纖(365 μm)，APL-IIP型腔內(nèi)灌注泵，YB-DX23B電動吸引器。

1.3手術(shù)方法

1.3.1一期手術(shù)組 ①氣管插管全麻，截石位，頭低腳高約20°，健側(cè)低斜約20°；②經(jīng)尿道外口置入碩通組合式硬鏡，F(xiàn)3輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)入鏡患側(cè)輸尿管，直到結(jié)石下方，退出組合式硬鏡的鏡體部分，留鏡鞘部分在結(jié)石下方的輸尿管內(nèi)作為硬通道；③硬通道末端接結(jié)石收集器、連接負(fù)壓吸引，負(fù)壓吸引力設(shè)為5～10 kPa；經(jīng)硬通道置入碎石鏡，碎石鏡側(cè)橋接灌注泵(恒流灌注)，灌注壓力設(shè)為40～50 mmHg(1 mmHg=0.1333 kPa)；④經(jīng)碎石鏡操作通道插入激光光纖，據(jù)結(jié)石硬度調(diào)整激光的功率，初設(shè)為12 W(0.8 J、15 Hz)，直視下將結(jié)石碎成粉末狀(<3 mm)，邊碎石邊利用負(fù)壓吸引作用清除結(jié)石粉末，直至將結(jié)石清除，碎石過程見膿液流出后，抽取膿液送培養(yǎng)，若膿液影響視野，則將硬通道越過結(jié)石，利用負(fù)壓吸引將膿液吸引清除、直到視野清晰，然后退至結(jié)石下方再繼續(xù)碎石、清石；⑤停灌注泵及負(fù)壓吸引，置入組合式硬鏡的鏡體部分，邊退鏡邊直視留置F4.8雙J管，留16F尿管；⑥術(shù)后處理：術(shù)后24 h左右拔除尿管，4周拔除雙J管；術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、抗感染、補(bǔ)液處理，復(fù)查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、降鈣素原，術(shù)后第1天復(fù)查KUB。

1.3.2分期手術(shù)組 ①一期置管引流：靜脈全麻，截石位，經(jīng)尿道外口置入碩通組合式硬鏡，F(xiàn)3輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)入鏡患側(cè)輸尿管，至結(jié)石位置，利用鏡體推動結(jié)石，見膿液流出，抽取膿液送培養(yǎng)，在結(jié)石與輸尿管黏膜之間的間隙逆行插入導(dǎo)絲，退鏡，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下逆行于輸尿管內(nèi)留置F4.8雙J管，留F16尿管；術(shù)后抗感染處理，直至感染控制(無發(fā)熱及患側(cè)腰痛，患側(cè)腎區(qū)無叩擊痛，尿培養(yǎng)陰性)，再二期取石。②二期取石：具體步驟同一期手術(shù)組。

1.4觀察指標(biāo)①結(jié)石清除率：結(jié)石清除的判斷標(biāo)準(zhǔn)為KUB提示無殘留結(jié)石或殘留結(jié)石直徑<3 mm；②手術(shù)時間：從鏡體進(jìn)入尿道外口到退出尿道外口的時間，兩組手術(shù)時間的比較是采用一期手術(shù)組的手術(shù)時間與分期手術(shù)組的二期取石手術(shù)時間相比較；③住院天數(shù)：出院標(biāo)準(zhǔn)為生命體征穩(wěn)定、無發(fā)熱及腰痛、入院主訴癥狀緩解；④并發(fā)癥發(fā)生情況：包括全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、膿毒血癥、感染性體克等尿源性膿毒血癥及腰痛、大出血(需輸血處理)、輸尿管損傷、腎周血腫或膿腫等并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

一期手術(shù)組的患者住院時間明顯短于分期手術(shù)組，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；在手術(shù)時間、結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率、SRIS發(fā)生率方面，兩組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，具體見表2。在并發(fā)癥方面，一期手術(shù)組11例術(shù)后腰部隱痛，3例術(shù)后同時發(fā)生腰部隱痛及發(fā)熱，1例SRIS；分期手術(shù)組10例術(shù)后腰部隱痛，3例術(shù)后同時發(fā)生腰部隱痛及發(fā)熱，4例SIRS。分期手術(shù)組于一期置管引流后有11例(11/35，31.4%)的結(jié)石被推回腎內(nèi)，二期手術(shù)時需配合使用軟鏡。

表2 兩組患者相關(guān)觀察指標(biāo)的比較

3 討 論

結(jié)石梗阻性膿腎的治療既往以腎切除為主，國內(nèi)報(bào)道膿腎切除率達(dá)45%～87%，且出血、鄰近器官損傷、感染性休克等圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高，導(dǎo)致圍手術(shù)期死亡率較高[2]。隨著抗生素及腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)不斷更新、發(fā)展，特別是經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流的應(yīng)用，結(jié)石梗阻性膿腎的手術(shù)并發(fā)癥明顯減少，致死率及患腎切除率明顯降低[3]。

對于上尿路結(jié)石梗阻并發(fā)感染，目前相關(guān)指南[4]建議采取一期置入輸尿管支架管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流、二期再行輸尿管鏡取石或經(jīng)皮腎鏡取石的分期治療方案以減少并發(fā)癥的發(fā)生，國內(nèi)外也有相應(yīng)文獻(xiàn)[5-7]如此建議，建議采取分期治療的主要原因是認(rèn)為一期取石會引起腎盂內(nèi)壓增高導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)返流和灌注液外滲，或者術(shù)中可能會引起輸尿管和腎集合系統(tǒng)損傷導(dǎo)致尿外滲，含細(xì)菌及內(nèi)毒素的返流液和外滲液吸收會引起或加重發(fā)熱，甚至并發(fā)膿毒血癥、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。一般認(rèn)為，腎盂內(nèi)壓≥30 mmHg時，腎的靜脈及淋巴將有返流發(fā)生[8]。TROXEL等[9]研究認(rèn)為手術(shù)操作會破壞尿路上皮的完整性，使靜脈和淋巴管暴露，即使腎盂內(nèi)壓為10～20 mmHg時，仍可發(fā)生腎內(nèi)返流；在結(jié)石和感染共同作用下，尿路上皮粘多糖保護(hù)層被破壞，尿路上皮更易對灌洗液產(chǎn)生返流和吸收。

近年，越來越多的學(xué)者在負(fù)壓吸引的情況下選擇性采用一期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)治療結(jié)石梗阻性膿腎[10-13]，取得良好治療效果，有效縮短了住院時間、降低了住院費(fèi)用，且并發(fā)癥無明顯增多。他們認(rèn)為降低腎盂壓力是防止感染擴(kuò)散的重要環(huán)節(jié)，利用了負(fù)壓吸引的一期PCNL術(shù)能有效保持腎盂內(nèi)低壓、避免細(xì)菌及內(nèi)毒素返流吸收、降低膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)；防止感染擴(kuò)散的另一重要環(huán)節(jié)是避免腎盂輸尿管黏膜的損傷，但PCNL必然會破壞尿路上皮的完整性，因此，一期手術(shù)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在，需要進(jìn)行嚴(yán)格的病例篩選。另外，一期手術(shù)中采用的負(fù)壓吸引裝置如Gyberwand雙頻雙導(dǎo)管碎石清石系統(tǒng)等設(shè)備的投入大，難以在各級醫(yī)院廣泛應(yīng)用。

近年，碩通組合式硬鏡和碎石鏡應(yīng)用于腔內(nèi)泌尿外科，研究表明應(yīng)用碩通組合式硬鏡和碎石鏡設(shè)備開展的經(jīng)輸尿管硬通道硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石安全、有效，可達(dá)到PCNL的治療效果，又能避免PCNL的手術(shù)損傷、大出血等風(fēng)險(xiǎn)[14-17]。此術(shù)式有以下優(yōu)點(diǎn)：①通過尿道、輸尿管自然通道手術(shù)，直視建立經(jīng)輸尿管操作通道，安全性高；②碩通組合式硬鏡的鏡鞘外徑為F12.5，相比于F8/9.8型號輸尿管鏡鏡體段的外徑(F14)更小，更易于置入輸尿管，對尿路上皮的完整性保護(hù)更好；③帶有可調(diào)控的負(fù)壓吸引，能保持腎內(nèi)低壓，防止腎臟返流、液體外滲，術(shù)中負(fù)壓吸引的建立無需增加貴重設(shè)備的投入，更易于開展；④在負(fù)壓吸引保證腎內(nèi)低壓基礎(chǔ)上使用低壓灌注，建立灌注負(fù)壓吸引循環(huán)，利用灌注液及負(fù)壓吸引能有效清除結(jié)石碎片、膿液、血跡，保持術(shù)野清晰，并可帶走鈥激光產(chǎn)生的熱量以避免熱損害。

經(jīng)輸尿管硬通道硬鏡鈥激光碎石術(shù)具有經(jīng)尿道進(jìn)行手術(shù)更好保護(hù)尿路上皮完整性、利用負(fù)壓吸引保持腎內(nèi)低壓的兩大優(yōu)點(diǎn)，可以解決結(jié)石合并感染一期取石手術(shù)過程中尿路上皮完整性破壞、腎盂內(nèi)壓增高導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的難題。本研究結(jié)果顯示一期手術(shù)組與分期手術(shù)組在并發(fā)癥發(fā)生率、SRIS發(fā)生率方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明一期手術(shù)安全、不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，也進(jìn)一步提示結(jié)石合并感染手術(shù)治療中利用負(fù)壓吸引對于避免由于腎內(nèi)高壓、細(xì)菌及內(nèi)毒素返流吸收導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生起到重要作用。

本研究中的并發(fā)癥以腰部隱痛、發(fā)熱等輕微并發(fā)癥為主，但也出現(xiàn)SIRS并發(fā)癥，SIRS均發(fā)生于合并糖尿病或高血壓病、且結(jié)石偏大(超過20 mm)、手術(shù)時間偏長的病例中，因此采取一期手術(shù)需注意以下事項(xiàng)：①術(shù)前病例選擇需經(jīng)過嚴(yán)格篩選，盡量避免合并糖尿病、高血壓病等基礎(chǔ)病的病例，也盡量避免選擇結(jié)石偏大、長徑超過20 mm的病例，尤其不適宜選擇術(shù)前已存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病例；②手術(shù)需要由操作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行，熟練地調(diào)控負(fù)壓吸引以保持腎內(nèi)持續(xù)低壓，才能更好地避免SIRS甚至感染性休克并發(fā)癥的發(fā)生；③如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄未能入鏡建立操作通道，應(yīng)避免行球囊擴(kuò)張等操作破壞輸尿管尿路上皮完整性；④術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)、及時處理SIRS、尿膿毒血癥等并發(fā)癥。

與此同時，我們體會到一期手術(shù)比分期手術(shù)具有優(yōu)勢：其一是對結(jié)石處理的難度會有所降低，雖然結(jié)果顯示一期手術(shù)組與分期手術(shù)組在手術(shù)時間、結(jié)石清除率方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩者治療效果一致，但分期手術(shù)組在一期置管引流時存在結(jié)石會被推回腎內(nèi)的可能性，本組結(jié)石推回率達(dá)31.4%，由此導(dǎo)致二期手術(shù)時需配合使用軟鏡，從而增加了操作難度，而一期手術(shù)者利用負(fù)壓吸引的作用，結(jié)石始終保持在硬鏡下處理，逃逸的機(jī)會大大降低，操作更加容易；其二是手術(shù)次數(shù)會減少與住院時間會縮短，從結(jié)果可見，住院時間縮短約有一倍，與之相應(yīng)的將會是住院費(fèi)用的降低。

綜上所述，一期經(jīng)輸尿管硬通道硬鏡鈥激光碎石術(shù)應(yīng)用于治療經(jīng)嚴(yán)格篩選的輸尿管上段結(jié)石梗阻性膿腎病例安全、有效，由于本研究病例數(shù)少且未有長期的隨訪觀察比較，尚需要進(jìn)一步的研究。