陳康寧，高 軻，楊小剛，董治龍

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科研究所，甘肅省泌尿系統(tǒng)研究重點實驗室，甘肅省泌尿系疾病臨床醫(yī)學(xué)中心，甘肅蘭州 730030)

1 病例報告

患者男性，38歲，主因“間斷性全程肉眼血尿3月”于2009年10月入院，有條索狀血凝塊，并伴有排尿不暢。查體無明顯陽性體征。腎CT(computed tomography，CT)見：右腎中上級混雜密度影實質(zhì)部分呈不均勻中度強化，靜脈期強化更明顯；仍低于正常腎皮質(zhì)。尿液有形成分分析：紅細(xì)胞4 558個/μL，正常紅細(xì)胞100%。術(shù)前診斷為右腎腫瘤，行根治性右腎切除術(shù)。術(shù)后病理示：(右)腎乳頭狀腎細(xì)胞癌(papillary renal cell carcinoma，PRCC)2型，大小約6 cm×4 cm。侵及腎盂，未突破被膜，輸尿管斷端未見腫瘤。術(shù)后使用人白介素半年并定期復(fù)查。2015年3月復(fù)查CT：右腎缺如，右側(cè)第十二肋可見骨質(zhì)破壞并局部軟組織腫塊，下腔靜脈后軟組織密度影并腹主動脈旁及腹股溝增大的淋巴結(jié)影，多考慮轉(zhuǎn)移。追問病史患者右側(cè)腰部疼痛5月。右腎區(qū)可觸及一約6 cm×4 cm大小腫物，遂入院行腫物穿刺活檢?；顧z病理：腹壁腫物為纖維、脂肪及橫紋肌組織，其間有少量慢性炎癥細(xì)胞浸潤。其后患者拒絕進一步診療，也未定期隨訪。

2017年2月患者主因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸部包塊9月”

第3次入院。右側(cè)胸部可觸及一約5 cm×6 cm大小的包塊，質(zhì)硬，無壓痛。行正電子發(fā)射計算機斷層顯像(positron emission tomography-computed tomography，PET-CT)(圖1)：①右前上胸壁軟組織腫塊(大小約6.3 cm×6.5 cm×9.5 cm)，右側(cè)腋窩多發(fā)增大淋巴結(jié)影(較大者約2.8 cm×1.9 cm)；原右腎區(qū)、肝SⅥ、Ⅶ、Ⅷ段見混雜密度團塊影，伴其內(nèi)多發(fā)低密度壞死區(qū)，腫塊邊界不清；右側(cè)第11、12后肋及胸11、12椎體右緣及附件骨質(zhì)破壞，相應(yīng)區(qū)域及同層面右側(cè)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、右側(cè)腰大肌等區(qū)見巨大的密度不均勻軟組織腫塊影形成；右側(cè)腹主動脈旁見增大淋巴結(jié)影；以上氟代脫氧葡萄糖代謝異常增高，多考慮PRCC術(shù)后復(fù)發(fā)并多發(fā)轉(zhuǎn)移。②右側(cè)腎上腺顯示不清。遂選擇舒尼替尼靶向治療，每日50 mg頓服，服藥4周休息2周，服藥后胸部腫塊明顯縮小(圖2)。服藥第1個周期后查血常規(guī)：白細(xì)胞 2.14×109/L，中性粒細(xì)胞1.10×109/L，血紅蛋白111 g/L。休息2周期間口服芪膠升白膠囊。服藥7個月后復(fù)查CT：右側(cè)胸壁可見一直徑約為1.5 cm低密度結(jié)節(jié)影。右側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大，較大者直徑約3.4 cm。右腎術(shù)區(qū)巨大不規(guī)則軟組織腫塊，約8.1 cm×8.4 cm，圖中箭頭所指為胸壁轉(zhuǎn)移瘤及右側(cè)腋窩淋巴結(jié)氟代脫氧葡萄糖異常集聚鋸肌及豎脊肌、胸11、12椎體及右側(cè)附件、右側(cè)第11、12肋骨。服藥11個月后復(fù)查CT：與服藥7個月后片比較，右側(cè)胸壁下結(jié)節(jié)影有所擴大，其余病灶未見明顯變化。服藥11個月期間白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞持續(xù)穩(wěn)定在低水平。在隨訪后期血紅蛋白恢復(fù)正常。在服藥前兩個周期中手背部出現(xiàn)片狀不規(guī)則紅斑、手指末梢脫屑并伴有輕度刺痛，在第3個周期中手足反應(yīng)緩解。服藥10個月后手背部出現(xiàn)了皮膚裂口并伴有明顯的疼痛，足跟部脫屑?；颊叻幤陂g尚有輕度的乏力、惡心、嘔吐及食欲不佳。隨訪至2018年4月手足綜合征已緩解，生存良好。

圖1 晚期腎乳頭狀腎細(xì)胞癌患者PET-CT顯像并侵犯肝右后葉、右側(cè)腎上腺、右側(cè)膈肌、右側(cè)前圖中箭頭所指為胸壁轉(zhuǎn)移瘤及右側(cè)腋窩淋巴結(jié)氟代脫氧葡萄糖異常集聚。

圖2 晚期腎乳頭狀腎細(xì)胞癌患者服用舒尼替尼前后胸壁腫塊的變化

A：服用舒尼替尼前胸壁腫塊照片；B、C、D：分別為服用舒尼替尼4周、4個月、11個月后胸壁腫塊照片。

2 討 論

腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma，RCC)簡稱腎癌，是常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，占成人惡性腫瘤的2%～3%，占腎惡性腫瘤的80%以上[1]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)PRCC占RCC比例約為5%[2]。根據(jù)形態(tài)學(xué)及生物學(xué)行為等方面的差異PRCC分為1型和2型。2型PRCC的預(yù)后差于1型。1型PRCC 5年生存率可以達到95%，2型PRCC 5年生存率僅為66%[3]。對于轉(zhuǎn)移性RCC尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，靶向藥物的應(yīng)用，明顯提高了患者的生存期[4]。舒尼替尼被多國批準(zhǔn)用于一線治療轉(zhuǎn)移性RCC[5]。舒尼替尼對于透明細(xì)胞型RCC療效確切，但是對于非透明細(xì)胞型RCC療效存在爭議。

本例患者隨訪5年后，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)可以診斷出現(xiàn)了腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，但是入院后活檢并未發(fā)現(xiàn)腫瘤組織，可能與未能準(zhǔn)確取到癌變組織有關(guān)。隨后拒絕進一步診療和隨訪。通過影像資料可推斷在這2年期間腫瘤進一步在骨、肝臟、胸壁及多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。隨訪第7年后，胸壁出現(xiàn)了巨大腫塊才引起患者的重視，已出現(xiàn)了腫瘤多處轉(zhuǎn)移，失去了手術(shù)治療的可能。綜合分析后給予靶向治療，治療后胸部腫塊明顯變小。對于RCC轉(zhuǎn)移至體表的轉(zhuǎn)移瘤，在使用舒尼替尼后轉(zhuǎn)移瘤明顯縮小的病例目前尚無明確的報道。在SHI等[6]的研究中總共納入了37例非透明RCC的患者，其中4例發(fā)生了皮下轉(zhuǎn)移，使用舒尼替尼后總體控制率為73%，但并未詳細(xì)描述對于皮下轉(zhuǎn)移瘤的療效。在HIROYUKI等[7]的報告中，1例胃腸道間質(zhì)瘤出現(xiàn)了腸系膜和腹壁的轉(zhuǎn)移，舒尼替尼治療第4周期后腹部包塊明顯縮小。另外目前尚無舒尼替尼對于體表轉(zhuǎn)移瘤療效的相關(guān)研究。此患者使用舒尼替尼后胸壁腫塊明顯縮小，可能與舒尼替尼較強的抑制腫瘤血管的形成有關(guān)。對比服藥前與服藥7個月后影像資料，胸壁腫塊由原來9.5 cm縮小到1.5 cm，但是腋窩淋巴結(jié)的病灶有輕微的增大，其余部位病灶未見明顯變化。對比服藥7個月后與11個月后CT，除了右側(cè)胸壁下結(jié)節(jié)影有所擴大外，其余部位病灶未見明顯變化?？傮w來說該患者在使用舒尼替尼后病情穩(wěn)定，按照改良實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)該患者為部分緩解。一般來說舒尼替尼的安全性較好,該患者在使用舒尼替尼后最主要的不良反應(yīng)是紅細(xì)胞和白細(xì)胞減少及手足綜合征，雖然給予了對癥處理，但是在隨訪中發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞仍然持續(xù)性低下。在隨訪后期出現(xiàn)了較嚴(yán)重的手足反應(yīng)，因此使用舒尼替尼引起的不良反應(yīng)是臨床治療中需要關(guān)注的一個問題。雖然該患者在使用舒尼替尼后胸壁腫塊明顯縮小，但是右腎術(shù)區(qū)、肝臟、骨骼及淋巴結(jié)部位的病灶未見明顯的變化，并且胸壁腫塊未行活檢，因此具體的長期療效還有待后期的隨訪驗證。