張 令，牟連生

(重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 405200)

目前自發(fā)性腦出血(ICH)是神經(jīng)外科的常見疾病，起病急，病情進(jìn)展快，病死和致殘率高，仍是危害人類健康的主要疾病[1-2]。自發(fā)性腦出血主要包括高血壓腦出血(HICH)、顱內(nèi)動脈瘤破裂、動靜脈畸形、煙霧病、腫瘤卒中等[3]。然而高血壓腦出血最常見，血腫壓迫、腦水腫及再出血引起的顱內(nèi)壓增高是最主要的死亡原因。不同的手術(shù)方式能減輕腦出血的顱內(nèi)高壓、改善患者預(yù)后[4]。開顱大骨瓣血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)預(yù)后優(yōu)于小骨窗開顱血腫清除術(shù)[5]；但仍有一部分患者術(shù)后再次出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高，影響患者預(yù)后。許多研究均有指出，持續(xù)動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測能指導(dǎo)高血壓腦出血術(shù)后患者的臨床用藥及治療[6-7]。然而，目前關(guān)于高血壓腦出血術(shù)后早期持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測的文獻(xiàn)仍不多，筆者回顧性分析了本院80例高血壓腦出血患者顱內(nèi)壓監(jiān)測病史，評估其早期并發(fā)癥的預(yù)測作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2014年7月至2016年12月80例診斷為高血壓腦出血的患者，其中男38例，女42例，年齡30～82歲。術(shù)前平均收縮壓為(125.9±25.3)mm Hg，平均舒張壓(100.5±10.8)mm Hg；術(shù)后平均收縮壓為(152.7±32.1)mm Hg，平均舒張壓為(95.2±5.6)mm Hg。根據(jù)術(shù)前格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)30例為9～10分，38例為6～8分，12例為3～5分，平均GCS評分(8.7±2.4)分。 25例有術(shù)前腦疝。根據(jù)出血的位置分型，其中35例位于基底節(jié)區(qū)，20例位于殼核，15例位于腦葉，10例位于小腦。出血量在30～100 mL，平均(65.3±12.4)mL；其中破入側(cè)腦室20例，12例中線移位超過2.0 cm，32例中線移位1.0～2.0 cm，36例中線移位小于1.0 cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：有高血壓病史，具有顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)、癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)；顱內(nèi)出血首次行顱內(nèi)壓監(jiān)測；患者同意行顱內(nèi)壓監(jiān)測。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因引起的腦出血，如創(chuàng)傷、動脈瘤、動靜脈畸形等；其他類型的腦出血，如蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜外出血、硬膜下出血等；懷孕；有顱腦手術(shù)史；有嚴(yán)重心肺疾病等手術(shù)禁忌證者。

1.2方法 所有患者明確診斷后24 h內(nèi)行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)+顱內(nèi)壓探頭植入術(shù)，術(shù)后1～7 d持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(顱內(nèi)壓探頭一般植入側(cè)腦室或血腫腔)。目前臨床上顱內(nèi)壓監(jiān)測首選腦室內(nèi)置入探頭方法，該方法測得的顱內(nèi)壓值最準(zhǔn)確， 并且可以放出腦脊液降低顱內(nèi)壓[8]。血腫清除后顱內(nèi)壓探頭植入血腫腔內(nèi)2.0～3.0 cm，如血腫腔與腦血管相連者，顱內(nèi)壓探頭被植入側(cè)腦室內(nèi)。記錄24 h內(nèi)顱內(nèi)壓值變化(點值和平均值)，顱內(nèi)壓的變化速度，顱內(nèi)壓波動持續(xù)的時間與GCS評分、藥物反應(yīng)，患者表現(xiàn)等。采用Codman顱內(nèi)壓監(jiān)測和顱內(nèi)壓探頭，采用公認(rèn)的顱內(nèi)壓分級標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)顱內(nèi)壓值的變化分為正常(5.0～15.0 mm Hg)，輕度升高(>15.0～20.0 mm Hg)，中度升高(>20.0～40.0 mm Hg)，重度升高(>40.0 mm Hg)[9-10]。分為正常和輕度顱內(nèi)壓升高組、中度顱內(nèi)壓增高組、重度顱內(nèi)壓升高組。手術(shù)患者術(shù)后均給予止血、脫水降顱壓、控制血壓、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防上消化道出血、補液等對癥支持治療。無意識患者盡早行氣管切開治療，并加強呼吸道管理。對于顱內(nèi)壓輕度升高的患者，密切觀察患者意識瞳孔變化、呼吸、體溫、血壓變化。顱內(nèi)壓中度升高超過10 min的患者，給予呋塞米20 mg或者甘露醇125 mL，如意識和顱內(nèi)壓無明顯改善，立即復(fù)查頭部CT，如發(fā)生再出血，立即行開顱血腫清除術(shù)。重度顱內(nèi)壓升高者，立即給予20%的甘露醇250 mL快速靜滴，立即復(fù)查頭部CT，有手術(shù)指征者，行開顱血腫清除或擴(kuò)大骨窗減壓術(shù)。

1.3臨床觀察 記錄所有患者術(shù)后GCS評分，顱內(nèi)壓升高時顱內(nèi)壓值及持續(xù)時間、再出血、腦水腫、腦梗死情況。再出血是結(jié)合術(shù)中血腫清除和術(shù)后復(fù)查頭部CT情況，用多田公式計算出血腫體積超過10 mL即診斷為再出血。腦水腫是排除其他顱內(nèi)壓增高的因素，如再出血、梗死等，術(shù)后復(fù)查頭部CT，中線移位超過5 mm。

2 結(jié) 果

2.1基本資料 患者術(shù)中平均失血量為(65.3±12.4)mL。3組患者年齡、收縮壓、舒張壓、出血時間、失血量、手術(shù)時間、手術(shù)部位面積大小及術(shù)前甘露醇的劑量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.23組患者術(shù)后GCS評分和并發(fā)癥的比較 術(shù)后平均GCS評分為(8.7±2.4)分，3組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，顱內(nèi)壓越低，GCS評分越高，呈負(fù)相關(guān)(r=-0.563，P=0.024)。3組術(shù)后再出血、腦水腫、病死率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3術(shù)后并發(fā)癥時間和平均顱內(nèi)壓值 在不同顱內(nèi)壓的情況下，有16例發(fā)生再出血，54例出現(xiàn)腦水腫，10例出現(xiàn)腦梗死。術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的時間與平均顱內(nèi)壓值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。平均顱內(nèi)壓越高，術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的時間越快。然而再出血、腦水腫及腦梗死患者GCS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表1 3組患者基本信息比較

續(xù)表1 3組患者基本信息比較

表2 3組患者術(shù)后GCS評分與并發(fā)癥比較

表3 不同并發(fā)癥發(fā)生時間、顱內(nèi)壓和GCS評分情況

3 討 論

3.1高血壓性腦出血術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測的意義 高血壓性腦出血術(shù)后24 h動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測是早期及時有效調(diào)整治療方案的關(guān)鍵措施,但有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測也存在一些不足，如操作時易造成感染及再出血，或插入裝置過快，顱內(nèi)壓迅速下降易造成腦疝發(fā)生[11]。在臨床工作中，早期患者癥狀不典型，很容易被忽視；然而，患者一旦出現(xiàn)癥狀，意味著病情惡化，錯過了臨床干預(yù)的機會[12]。目前顱內(nèi)壓監(jiān)測能及時地反映顱內(nèi)壓力，59例患者在術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。同時，GCS評分沒有明顯的差異，故GCS評分不能及時有效地指導(dǎo)臨床，調(diào)整治療方案[13]。

3.2高血壓性腦出血術(shù)后并發(fā)癥的表現(xiàn)和分析 本研究中16例患者術(shù)后發(fā)生再出血。大多數(shù)患者術(shù)后不到1 h，顱內(nèi)壓達(dá)到或超過20 mm Hg，通常保持在30～40 mm Hg，給予20%的甘露醇250 mL后，顱內(nèi)壓可下降5～10 mm Hg。顱腦CT被用來評估患者是否需要再次手術(shù)治療，恢復(fù)其顱內(nèi)壓在20 mm Hg左右。

高血壓性腦出血術(shù)后隨著病情的進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)腦水腫。本研究中，54例患者術(shù)后出現(xiàn)腦水腫，顱內(nèi)壓緩慢增高開始于術(shù)后6～48 h，術(shù)后2 h一般不超過10 mm Hg，術(shù)后3～7 d達(dá)到腦水腫高峰，顱內(nèi)壓值一般維持在10～25 mm Hg。如及時給予降顱內(nèi)壓治療，顱內(nèi)壓能被控制在20 mm Hg左右。5例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的腦水腫，盡管給予積極降顱壓措施，但顱內(nèi)壓控制情況仍不理想。

本研究中，10例患者術(shù)后出現(xiàn)腦梗死，術(shù)后8～48 h顱內(nèi)壓開始升高，2～7 d到達(dá)峰值；7例患者顱內(nèi)壓維持在10～30 mm Hg，3例患者顱內(nèi)壓超過40 mm Hg，且都發(fā)展為大面積腦梗死。

腦水腫是引起高血壓性腦出血術(shù)后顱內(nèi)壓增高最主要原因，其次是術(shù)后再出血和腦梗死。術(shù)后6～48 h顱內(nèi)壓升高通常由腦水腫引起，如患者顱內(nèi)壓波動幅度較大，要排除以下因素引起的顱內(nèi)壓升高：顱內(nèi)壓探針的位置、患者煩躁、呼吸道梗阻、高熱。據(jù)報道，如顱內(nèi)壓值高于40 mm Hg，表明顱內(nèi)存在血腫[14]。10例患者術(shù)后顱內(nèi)壓高于40 mm Hg，其中4例患者術(shù)后再出血，積極手術(shù)治療后恢復(fù)良好。術(shù)后再出血是二次手術(shù)的最主要原因[15]。治療術(shù)后顱內(nèi)壓超過40 mm Hg的患者，應(yīng)積極行開顱血腫清除或去骨瓣減壓，防止患者發(fā)生腦疝，改善其預(yù)后。

3.3顱內(nèi)壓監(jiān)測對預(yù)后的影響 目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測能顯著提高患者的預(yù)后[15]。一項關(guān)于1 202例高血壓性腦出血患者的研究報道顯示，2周內(nèi)有顱內(nèi)壓監(jiān)測的病死率為19.6%，無顱內(nèi)壓監(jiān)測的病死率為33.2%[16]。還有一些學(xué)者認(rèn)為，顱內(nèi)壓監(jiān)測不能改善患者的預(yù)后；大型臨床雙盲研究對照發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)壓治療組(顱內(nèi)壓維持在20 mm Hg之內(nèi))和基于頭顱CT及臨床癥狀的治療組預(yù)后無明顯差異。本研究結(jié)果似乎和這些相矛盾。

本研究中顱內(nèi)壓超過40 mm Hg的患者病死率超過50%，證明顱內(nèi)壓高于40 mm Hg可能是腦損傷的預(yù)警信號，可能導(dǎo)致患者預(yù)后不良。高血壓性腦出血術(shù)后持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測在顱內(nèi)壓輕微升高時能及時調(diào)整，減少惡性顱內(nèi)壓增高的概率，至少在理論上能改善患者的預(yù)后。發(fā)生不可逆性腦損傷前進(jìn)行臨床干預(yù)是持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測的核心[17-18]。因此，術(shù)后持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測適用于腦出血患者，能幫助臨床醫(yī)生及時有效地治療。

3.4顱內(nèi)壓監(jiān)測對預(yù)后的影響 顱內(nèi)壓監(jiān)測本身是一個實時系統(tǒng)，但顱內(nèi)壓的記錄是間歇性的，受條件限制。本研究中術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測為每30分鐘記錄1次顱內(nèi)壓，24 h得到平均值、最高值和最低值，顱內(nèi)壓變化速度，顱內(nèi)壓持續(xù)波動時間和記錄GCS評分相應(yīng)的時間點，給藥后的顱內(nèi)壓值或者臨床表現(xiàn)等。

對于有效顱內(nèi)壓的測量，重要的是區(qū)分實際數(shù)據(jù)與由未校準(zhǔn)的設(shè)備引起的顱內(nèi)壓探針的錯誤放置、移位、牽引和錯誤值引起的異常，由躁狂癥、癲癇發(fā)作和尿潴留引起的暫時性顱內(nèi)壓異常應(yīng)立即對癥治療，顱內(nèi)壓值應(yīng)在5～10 min內(nèi)再次記錄。有2例顱內(nèi)壓值正常，但臨床表現(xiàn)有所加重，復(fù)查頭顱CT，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血。案例分析顯示，高度焦慮癥患者，探針在側(cè)腦室發(fā)生位移，導(dǎo)致顱內(nèi)壓值異常。對于有導(dǎo)尿管的患者，顱內(nèi)壓值記錄應(yīng)在排尿并夾閉導(dǎo)尿管后5 min記錄。

綜上所述，高血壓性腦出血的患者可能患有潛在的疾病和術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測可以幫助鑒別進(jìn)行性腦損傷，以及時調(diào)整治療方案，這對腦出血術(shù)后治療至關(guān)重要。 然而，顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)的正確使用是很重要的，因為最終需要臨床醫(yī)生結(jié)合每例患者的具體病情做出適當(dāng)?shù)臎Q定。