闕媛媛，彭 晶，陳 靜，余相地

(貴州省人民醫(yī)院麻醉科，貴陽(yáng) 550002)

隨著人口老齡化的加劇，高齡患者接受手術(shù)麻醉量逐年攀升，面臨越來越多的高齡手術(shù)麻醉。如何對(duì)高齡患者進(jìn)行精細(xì)化管理，減少高齡患者的麻醉藥物過量使用及圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，從而改善預(yù)后，這是臨床麻醉中亟待解決的問題。喉罩作為一種安全且使用方便的聲門上通氣工具，既適用于無(wú)自主呼吸時(shí)的機(jī)械通氣，又適用于有自主呼吸時(shí)的氣道保護(hù)，對(duì)氣道刺激小，很適合用于短時(shí)間淺全身麻醉(簡(jiǎn)稱全麻)情況下高齡患者的氣道維持。近年來，超聲引導(dǎo)及神經(jīng)刺激儀輔助下神經(jīng)阻滯技術(shù)越來越成熟，復(fù)合神經(jīng)阻滯使得較淺的全麻就能完成手術(shù)，有研究發(fā)現(xiàn)在腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)指導(dǎo)下較淺的全麻和避免血壓波動(dòng)過大對(duì)降低高齡患者術(shù)后譫妄和認(rèn)知功能障礙有益[1-2]。喉罩全麻允許誘導(dǎo)期使用較少的麻醉藥物完成氣道建立，這對(duì)高齡患者圍術(shù)期恢復(fù)大有裨益。目前高齡患者喉罩全麻誘導(dǎo)需要的麻醉深度和最適宜的誘導(dǎo)用藥方案尚無(wú)定論，本研究擬比較3種誘導(dǎo)方案對(duì)高齡患者置入喉罩條件和血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響，以為高齡患者喉罩全麻精細(xì)化管理提供用藥依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年12月至2016年12月本院擇期行中、小手術(shù)的高齡患者120例，ASA Ⅱ～Ⅲ級(jí)，年齡70～95歲，體質(zhì)量48～75 kg。合并高血壓22例，糖尿病18例，冠心病15例，高脂血癥17例。排除標(biāo)準(zhǔn)：頜面部畸形、張口受限、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾患、胃食管反流相關(guān)疾患、ASA Ⅳ～Ⅴ級(jí)者。該研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為依托咪酯組(E組)、丙泊酚組(P組)、丙泊酚+依托咪酯組(PE組)，每組40例。3組患者性別、年齡、體質(zhì)量、合并癥等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

1.2方法

1.2.1麻醉誘導(dǎo)方法 3組患者均不給予任何術(shù)前用藥，入室后監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)及BIS等，先給予0.5 μg/kg右美托咪啶(DEX)，給藥時(shí)間10 min。然后E組給予依托咪酯0.2 mg/kg， P組給予丙泊酚2.0 mg/kg，EP組給予丙泊酚1.0 mg/kg和依托咪酯0.1 mg/kg混合藥液誘導(dǎo)，給藥時(shí)間均大于2 min。誘導(dǎo)給藥完畢后，當(dāng)BIS值小于60，睫毛反射消失后置入喉罩。

1.2.2觀察指標(biāo) 記錄入室后基礎(chǔ)值(T0)、誘導(dǎo)后30 s(T1)及插入喉罩后1、3、5、10 min(T2、T3、T4、T5)的HR、無(wú)創(chuàng)BP、SpO2和BIS值等；分別在T0、T3、T5時(shí)刻抽取靜脈血4 mL測(cè)定血糖和皮質(zhì)醇水平；記錄誘導(dǎo)后發(fā)生呼吸暫停例數(shù)、呼吸暫停時(shí)間、注射痛、肌陣攣、喉痙攣、流淚等，記錄置入喉罩過程中發(fā)生的咳嗽、惡心或其他體動(dòng)；當(dāng)誘導(dǎo)后發(fā)生呼吸暫停時(shí)，進(jìn)行輔助呼吸，直至自主呼吸恢復(fù)。當(dāng)HR持續(xù)低于45次/分，或持續(xù)降低基礎(chǔ)HR的30%時(shí)，給予阿托品0.5 mg/kg并記錄給予阿托品次數(shù)。對(duì)置入喉罩條件進(jìn)行評(píng)分，對(duì)注射痛和肌陣攣發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)級(jí)。下頜活動(dòng)度評(píng)分法：完全松弛為1分；輕度抵抗為2分；下頜緊張但可以打開為3分；下頜緊閉為4分。嗆咳/體動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)體動(dòng)為1分；1～2次嗆為2分；≥3次嗆咳為3分；嚴(yán)重嗆咳引起體動(dòng)為4分?？傇u(píng)分小于或等于2代表置入喉罩條件滿意，>2分時(shí)，推注丙泊酚0.5 mg/kg，30 s后再行喉罩置入。注射痛分級(jí)：無(wú)注射痛為0級(jí)；輕度(口述疼痛)為1級(jí)；中度(肢體回縮)為2級(jí)；重度(口述疼痛伴肢體回縮)為3級(jí)。肌陣攣分級(jí)：無(wú)肌陣攣為0級(jí)；輕度(面部或上下肢遠(yuǎn)端局部肌陣攣)為1級(jí)；中度(面部或肢體肌肉明顯陣發(fā)性運(yùn)動(dòng))為2分；重度(肢體和軀干均發(fā)生較強(qiáng)烈的肌肉運(yùn)動(dòng))為3級(jí)。

2 結(jié) 果

2.13組患者血流動(dòng)力學(xué)變化比較 3組患者麻醉前各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。E組和PE組相比麻醉誘導(dǎo)后各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，P組T1～T5時(shí)刻收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR均呈下降趨勢(shì)，其中T1時(shí)刻BP、HR下降明顯，組間組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。P組有8例使用阿托品，E組2例，PE組3例，3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；各組不同時(shí)點(diǎn)BIS值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2、3。

表1 3組患者一般資料比較(n=40)

表2 3組患者各時(shí)間點(diǎn)BIS及HR比較

a：P<0.05，與E組比較；b：P<0.05，與T0時(shí)刻比較

表3 3組患者各時(shí)間點(diǎn)BP比較

a：P<0.05，與E組比較；b：P<0.05，與T0時(shí)刻比較

表4 2組患者置入喉罩條件相關(guān)指標(biāo)比較(n=40)

a:P<0.05，與E組比較；b:P<0.05，與P組比較

2.23組患者喉罩置入條件比較 下頜活動(dòng)度評(píng)分大于2分者P、E、PE組分別為2、6、4例，嗆咳/體動(dòng)評(píng)分大于2分者P、E、PE組分別為1、14、3例；E組僅有1例發(fā)生呼吸暫停，且持續(xù)時(shí)間較短，P組發(fā)生呼吸暫停例數(shù)最多，持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)，與其他兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；E組肌陣攣發(fā)生率最高(22.5%)，其中輕度6例，中度3例，與其他兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。注射痛發(fā)生均為輕度，P組注射痛發(fā)生率最高(12.5%)，與E組和PE組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。置入條件評(píng)分大于2分者，追加給予丙泊酚0.50 mg/kg后，均順利置入喉罩。3組患者均未發(fā)生喉痙攣及流淚。P組喉罩置入滿意率為92.5%(37/40)，E組滿意率為50.0%(20/40)，PE組滿意率為82.5%(33/40)。P、PE組滿意率明顯高于E組(P<0.05)；P、PE組滿意率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者喉罩置入條件及相關(guān)指標(biāo)比較，見表4。

2.33組患者應(yīng)激反應(yīng)情況比較 3組患者T3、T5血糖和血漿皮質(zhì)醇與基礎(chǔ)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與T0比較，E組血漿皮質(zhì)醇在T3、T5時(shí)刻有上升趨勢(shì)，但組間組內(nèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 3組患者各時(shí)間點(diǎn)血糖和血漿皮質(zhì)醇水平比較

3 討 論

高齡患者這一特殊人群各器官功能退化，多伴發(fā)各種心肺疾患，對(duì)同一種藥物的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)與青壯年相比有較大不同，尤其是誘導(dǎo)階段，高齡患者誘導(dǎo)藥物用量不易掌控，麻醉過深或過淺都可能導(dǎo)致BP波動(dòng)大，增加術(shù)后腦功能障礙及心腦血管意外的發(fā)生率，從而增加病死率[1-2]。喉罩對(duì)氣道的刺激性小于氣管插管，但要獲得較好的喉罩置入條件和穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)水平，并盡量維持平穩(wěn)的自主呼吸，目前尚無(wú)較好的誘導(dǎo)方案。

丙泊酚和依托咪酯是常用的靜脈誘導(dǎo)藥物，兩種藥物各有其局限，若分別單獨(dú)用于喉罩置入，需要較大的藥物劑量才能達(dá)到滿意的置管條件，而致不良反應(yīng)發(fā)生率增加。廖勇等[3]采用高效液相色譜法和核磁共振波譜法研究了依托咪酯和丙泊酚混合后的穩(wěn)定性，認(rèn)為二者混合后狀態(tài)穩(wěn)定，無(wú)新物質(zhì)的產(chǎn)生，可安全地應(yīng)用于臨床。SARICAOGLU等[4]也報(bào)道了丙泊酚與依托咪酯的性質(zhì)，認(rèn)為二者可混合于同一個(gè)注射器使用，該研究將丙泊酚和依托咪酯按照1∶1混合與兩藥分別單獨(dú)使用比較，認(rèn)為二者混合可以得到穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和更少的的注射痛及肌陣攣發(fā)生率，此外還能更快地達(dá)到既定的麻醉效應(yīng)(BIS 40)。本研究的不同之處在于將依托咪酯與丙泊酚混合的配伍方式應(yīng)用于高齡人群，得到的結(jié)論與文獻(xiàn)[4]相似，且認(rèn)為該配伍方式特別適合用于高齡患者喉罩全麻誘導(dǎo)。

依托咪酯具有的獨(dú)特的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，UZUN等[5]使用依托咪酯0.3 mg/kg加瑞芬太尼0.05 mg/kg與丙泊酚2.5 mg/kg加瑞芬太尼0.05 mg/kg分別用于喉罩全麻誘導(dǎo)進(jìn)行比較，認(rèn)為依托咪酯組表現(xiàn)出明顯的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，但單獨(dú)使用依托咪酯時(shí)肌陣攣的發(fā)生率可高達(dá)80%，與瑞芬太尼聯(lián)合使用時(shí)發(fā)生率也高達(dá)58%[6]，肌陣攣不僅影響喉罩的置入條件，當(dāng)發(fā)生在未禁食患者、開放性眼外傷或心血管儲(chǔ)備功能差的患者時(shí)可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。最新的研究認(rèn)為DEX預(yù)處理可以有效減少依托咪酯誘發(fā)的肌陣攣，并減輕其嚴(yán)重程度[7]。本研究中P組患者無(wú)肌陣攣發(fā)生，E組有9例發(fā)生肌陣攣，PE組僅有1例，可能由于本研究預(yù)先給予了DEX，E組肌陣攣的發(fā)生率為22.5%，但低于DOENICKE等[8]報(bào)道的50%～80%的發(fā)生率。而PE組由于聯(lián)合了丙泊酚，僅有1例發(fā)生輕度肌陣攣，EP、P組患者肌陣攣發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3組患者喉罩置入條件比較，P組滿意率最高，但P組在T1時(shí)刻BP下降，HR減慢，組間組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)心腦血管儲(chǔ)備功能較差的高齡患者可能帶來不利影響；E組滿意率僅為50.0%，可能與依托咪酯誘發(fā)肌陣攣、躁動(dòng)不安有關(guān)[9]， 導(dǎo)致一些患者肌張力高，下頜松弛度欠佳，即使DEX預(yù)處理仍不能完全改善；而PE組因?yàn)闇p少了依托咪酯的用量，適量丙泊酚的使用從而提高了喉罩置入的滿意度和安全性。本研究中P、PE組置入喉罩條件滿意度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

RAMASWAMY等[10]研究認(rèn)為DEX作為喉罩全麻輔助用藥與芬太尼相比，使誘導(dǎo)期呼吸暫停發(fā)生率明顯下降。本研究也得到相似的結(jié)果，PE組僅有6例發(fā)生呼吸暫停，且呼吸暫停時(shí)間均小于2 min，與P組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？赡茉蚴荘E組DEX的應(yīng)用和依托咪酯的加入，減少了丙泊酚的用量，呼吸抑制作用減輕，使PE組能夠在較大程度上保證高齡患者的自主呼吸，從而可能減少機(jī)械通氣對(duì)普遍心肺功能低下的高齡患者帶來的不良影響。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，依托咪酯與丙泊酚混合使用還可減少注射痛的發(fā)生。有研究報(bào)道，單獨(dú)使用丙泊酚注射痛的發(fā)生率為28～90%[11]， LEE等[12]研究認(rèn)為DEX 0.5 μg/kg可以明顯減少丙泊酚注射痛的發(fā)生且對(duì)心血管系統(tǒng)影響小。本研究PE組無(wú)注射痛發(fā)生，可能原因是DEX預(yù)處理的作用和依托咪酯的加入減少了丙泊酚用量，使注射痛的發(fā)生率降低。

血漿皮質(zhì)醇和血糖的變化可以衡量人體應(yīng)激反應(yīng)情況[13]。本研究中3組患者在T3、T5時(shí)刻皮質(zhì)醇和血糖水平變化差異并不大?？赡苁且?yàn)橹萌牒碚直旧泶碳ば孕∮跉夤懿骞芑蛘呤中g(shù)刺激。本研究發(fā)現(xiàn)E組在置入喉罩后的T3、T5時(shí)刻有升高趨勢(shì)，但組間組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，從一定程度上反映出E組對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的抑制可能不如P、PE組。這一點(diǎn)需要較大樣本量的研究加以證實(shí)。

本研究樣本量較小，丙泊酚與依托咪酯混合使用的安全性仍需要大樣本的研究來進(jìn)一步明確。本研究的主要關(guān)注點(diǎn)在誘導(dǎo)期喉罩置入的條件和血流動(dòng)力學(xué)變化，未將術(shù)中情況、術(shù)后蘇醒轉(zhuǎn)歸等納入觀察指標(biāo)，相關(guān)問題還需要進(jìn)一步研究。

總之，本研究認(rèn)為DEX聯(lián)合丙泊酚與依托咪酯混合液用于高齡患者喉罩全麻誘導(dǎo)，可以提供良好的喉罩置入條件，同時(shí)達(dá)到穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)水平，較好地保留自主呼吸，且注射痛和肌陣攣等不良反應(yīng)少，是一種較好的高齡患者或危重患者的喉罩全麻誘導(dǎo)方案。