孫景熙　　王福斌　　陳劍明　　孫永寧

[摘要] 目的 了解骨科創(chuàng)傷感染患者病原菌分布特點(diǎn)，為合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。 方法 分析本院2014～2016年骨科創(chuàng)傷患者傷口感染2302株病原菌分布特點(diǎn)及對(duì)抗菌藥物敏感性，對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性并鑒定細(xì)菌采用K-B紙片擴(kuò)散法及最低抑菌濃度瓊脂稀釋法進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)。 結(jié)果 4903份感染傷口共分離出53種2302株細(xì)菌，前十位細(xì)菌占68.02%。革蘭陰性菌占41.52%，革蘭陽(yáng)性菌占26.49%。革蘭氏陰性菌前幾位為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌。革蘭氏陽(yáng)性菌前幾位為金黃色葡萄球菌、糞腸球菌。藥敏結(jié)果：銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為9.6%和9.1%；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為49.6%和46.6%；腸桿菌科細(xì)菌對(duì)兩種碳青霉烯類的耐藥率在10%以下。未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌及金黃色葡萄球菌。 結(jié)論 骨科創(chuàng)傷感染患者傷口分泌物未檢出耐利奈唑胺、萬(wàn)古霉素和替考拉寧的凝固酶陰性葡萄球菌及金黃色葡萄球菌株。革蘭陰性桿菌呈多重耐藥性，均有檢出耐碳青霉烯類抗生素的菌株，應(yīng)積極采取有效措施遏制此類細(xì)菌在醫(yī)院的擴(kuò)散傳播。

[關(guān)鍵詞] 感染；病原菌分布；耐藥性； 骨科創(chuàng)傷

[中圖分類號(hào)] R446.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）17-0004-05

Distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in patients with orthopedic trauma infection

SUN Jingxi WANG Fubin CHEN Jianming SUN Yongning

Department of Critical Care Medicine，the Sixth Hospital of Ningbo，Ningbo 315040，China

[Abstract] Objective To investigate the distribution of pathogenic bacteria in patients with orthopedic trauma infection， in order to provide the basis for rational use of antibacterial agents. Methods We analyzed the distribution and susceptibility to antibiotics of 2302 strains of pathogenic bacteria in patients with orthopedic trauma in our hospital from 2014 to 2016. Pathogens that positive in bacterial culture were identified and drug susceptibility test were conducted using K-B disk diffusion method and minimal inhibitory concentration agar dilution method. Results A total of 53 kinds， 2302 strains of bacteria were isolated from 4903 infected wounds， with the top ten bacteria accounting for 68.02%. Gram-negative bacteria accounted for 41.52% and Gram-positive bacteria accounted for 26.49%. The first few Gram-negative bacteria were Escherichia coli， Pseudomonas aeruginosa and Klebsiella pneumoniae. The first few Gram-positive bacteria were Staphylococcus aureus and Enterococcus faecalis. Drug susceptibility results showed that the resistance rate of Pseudomonas aeruginosa to imipenem and meropenem were 9.6% and 9.1%， respectively； resistance rate of Acinetobacter baumannii to imipenem and meropenem were 49.6% and 46.6%， respectively； resistance rate of Enterobacteriaceae to the two carbapenems were less than 10%. No coagulase-negative staphylococci and staphylococcus aureus were found to be resistant to vancomycin， teicoplanin and linezolid. Conclusion Linezolid， vancomycin and teicoplanin-resistant coagulase-negative Staphylococcus aureus and Staphylococcus aureus strains were not detected in wound secretions of patients with orthopedic trauma infection. Gram-negative bacilli showed multi-drug resistance， all of which had strains detected to be resistant to carbapenem. Effective measures should be taken to prevent the spread of such bacteria in hospitals.

[Key words] Infection；Distribution of pathogens；Drug resistance；Orthopedic trauma

我院創(chuàng)傷骨科所處的地理環(huán)境及?？苾?yōu)勢(shì)明顯，骨科創(chuàng)傷患者較多。骨科創(chuàng)傷患者受傷機(jī)制復(fù)雜，如車禍傷、工傷、高墜傷、刀割傷、擠壓傷等，急診手術(shù)較多，較易發(fā)生污染，因此傷口很容易感染，創(chuàng)傷患者合理應(yīng)用抗生素顯得尤為重要[1]。骨科創(chuàng)傷患者傷口感染后，造成患者住院時(shí)間長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加，甚至致殘致死。而病原菌流行病學(xué)的改變及抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，使細(xì)菌對(duì)抗菌藥物敏感性發(fā)生變化，并常導(dǎo)致治療失敗[2]。因此，本文對(duì)4903例骨科創(chuàng)傷感染患者進(jìn)行了回顧分析，以了解我院創(chuàng)傷骨科傷口感染情況，掌握病原菌分布特點(diǎn)及藥敏，為臨床醫(yī)生合理用藥提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源

所有菌株來(lái)自寧波市第六醫(yī)院2014年12月～2016年12月間骨科創(chuàng)傷傷口感染患者分泌物標(biāo)本。同一患者不同部位分離的同一種菌按一種，剔除同一患者分離的重復(fù)菌株。按統(tǒng)一方案進(jìn)行細(xì)菌藥物敏感性試驗(yàn)。

1.2 方法

對(duì)鑒定出來(lái)的病原菌采用K-B紙片擴(kuò)散法和最低抑菌濃度瓊脂稀釋法進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)。參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行病原菌的分離與培養(yǎng)。藥物敏感判斷標(biāo)準(zhǔn)遵循2012年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）的判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 質(zhì)控菌株

銅綠假單胞菌ATCC27853，大腸埃希菌ATCC 25922，金黃色葡萄球菌ATCC25923，均購(gòu)自衛(wèi)生部臨檢中心。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]百分率和構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

送檢的4903份傷口分泌物標(biāo)本中2516份為陽(yáng)性標(biāo)本，陽(yáng)性率為51.31%；分離得到致病菌種53種，菌株2302株，包括156例標(biāo)本分離得到兩種以上致病菌株。其中革蘭氏陰性桿菌1408株，占41.52%，革蘭陽(yáng)性球菌709株，占30.80%，厭氧菌和真菌分別48、39株，分別占2.09%、1.72%。革蘭陰性桿菌前幾位為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、變形桿菌、陰溝腸桿菌；革蘭陽(yáng)性菌前幾位為金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、表皮葡萄球菌、人葡萄球菌。前十位菌種共1566株，占比為68.02%，具體菌種、比例見(jiàn)表1。

2.2 主要病原菌的藥敏情況

2.2.1 銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果 銅綠假單胞菌對(duì)兩種酶抑制劑復(fù)方制劑、慶大霉素、頭孢他啶、頭孢吡肟和哌拉西林的耐藥率<25%，對(duì)復(fù)方新諾明和阿米卡星的耐藥率分別為23.2%和11.6%﹐對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為9.6%和9.1%。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)紅霉素、頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星、慶大霉素、哌拉西林他唑巴坦、復(fù)方新諾明耐藥率分別為39.8%、41.4%、47.4%、49.6%、48.1%、44.4%。對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為49.6%和46.6%；對(duì)其他測(cè)試藥的耐藥率多在50%以上。

2.2.2 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌、陰溝腸桿菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果 大腸埃希菌對(duì)阿米卡星和慶大霉素的耐藥率分別為6.1%和49.3%；對(duì)頭孢西丁、兩種酶抑制劑復(fù)方制劑、頭孢他啶的耐藥率<35%；對(duì)頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢呋辛、頭孢吡肟、復(fù)方新諾明和環(huán)丙沙星的耐藥率>51%，對(duì)美羅培南和亞胺培南的耐藥率分別為2.6%和3.1%。肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星和慶大霉素的耐藥率分別為20.8%和31.2%；對(duì)頭孢西丁、兩種酶抑制劑復(fù)方制劑、復(fù)方新諾明的耐藥率<25%；對(duì)頭孢呋辛、頭孢唑啉、頭孢噻肟的耐藥率>40%，對(duì)美羅培南和亞胺培南的耐藥率分別為7.5%和11.0%。奇異變形桿菌對(duì)阿米卡星和慶大霉素的耐藥率分別為7.9%和34.2%；對(duì)哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢西丁、兩種酶抑制劑復(fù)方制劑的耐藥率<35%；對(duì)頭孢呋辛、頭孢唑啉、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明的耐藥率>40%。對(duì)美羅培南和亞胺培南的耐藥率分別為5.3%和7.9%；陰溝腸桿菌對(duì)阿米卡星和慶大霉素的耐藥率分別為6.4%和17.4%；對(duì)哌拉西林、頭孢吡肟、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、兩種酶抑制劑復(fù)方制劑的耐藥率<35%；對(duì)頭孢呋辛、頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢西丁的耐藥率>40%，對(duì)美羅培南和亞胺培南的耐藥率分別為6.4%和8.3%。

2.2.3 金黃色葡萄球菌及凝固酶陰性葡萄球菌藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果 未發(fā)現(xiàn)對(duì)替考拉寧、萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥的金黃色葡萄球菌，MRSA菌株對(duì)受試抗菌藥物的耐藥率均較MSSA高。MRSA對(duì)慶大霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星、克林霉素和紅霉素的耐藥率均達(dá)50%以上；除紅霉素、青霉素和克林霉素外，MSSA對(duì)多數(shù)莫西沙星、左氧氟沙星、β內(nèi)酰胺類抗生素和利福平的耐藥率均<20%。MSCNS對(duì)抗菌藥物的耐藥率低于MRCNS；其對(duì)奎奴普丁/達(dá)福普汀及利福平耐藥率分別為1.1%及2.7%。MSSA的耐藥率與MSCNS大致相似，在CNS中亦未發(fā)現(xiàn)對(duì)替考拉寧、萬(wàn)古霉素和利奈唑胺的耐藥株。

3 討論

骨科創(chuàng)傷為開(kāi)放傷，絕大多數(shù)發(fā)生污染，故易發(fā)生感染，特別是重傷患者及傷口較差的患者，有較高的易感性[4，5]。傷口感染可影響愈合，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，有些導(dǎo)致殘疾，影響生活質(zhì)量，甚至危及生命。臨床上，骨科創(chuàng)傷患者接受大量、廣泛的廣譜抗菌，使病原菌種類不斷變化，對(duì)藥物耐藥性普遍增加[6]。骨科創(chuàng)傷患者發(fā)生感染的原因包括：污染傷口未得到徹底清創(chuàng)、傷口污染、患者自身長(zhǎng)時(shí)間免疫抑制劑激素的應(yīng)用、醫(yī)護(hù)人員未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作以及抗生素的應(yīng)用，尤其是抗生素的不合理應(yīng)用需要得到特別的重視[7]。骨科感染性疾病類型眾多，如開(kāi)放性外傷、化膿性關(guān)節(jié)炎、急慢性骨髓炎及骨科金屬內(nèi)固定物或人工關(guān)節(jié)的感染等，由于感染涉及骨與軟組織，且其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，一旦致病，往往是臨床治療較為棘手的難題之一[8]。

4903例患者細(xì)菌分布資料顯示，創(chuàng)傷骨科患者感染傷口共分離出53種2302株細(xì)菌，占前十位菌種共1566株，占68.02%，種類雖然多，但常見(jiàn)菌超過(guò)了半數(shù)以上，達(dá)68.02%，是一個(gè)比較大的數(shù)據(jù)量，為臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)治療提供了可靠的依據(jù)。但是少數(shù)患者為厭氧菌如破傷風(fēng)等少見(jiàn)菌的感染也非常值得重視，這與骨科創(chuàng)傷特殊的感染途徑有關(guān)，如田間勞動(dòng)、高墜傷、車禍傷、受傷時(shí)污水或海水的污染等，均有助于特殊細(xì)菌的侵入。國(guó)外有資料顯示[9]，傷口標(biāo)本分離的所有細(xì)菌中，厭氧菌數(shù)量占38%至48%，種類繁多，如脆弱擬桿菌、消化鏈球菌屬、不解糖卟啉單胞菌、壞死梭桿菌、梭菌屬、黏液真桿菌、普雷沃菌屬、痤瘡丙酸桿菌、韋榮球菌、豬紅丹毒絲菌、動(dòng)物傷口伯杰氏菌、氣單胞菌屬、炭疽芽孢桿菌、侵蝕艾肯菌、紫色色桿菌、念珠狀鏈桿菌、二氧化碳嗜纖維菌屬、土拉熱弗朗西斯菌、多殺巴斯德菌、嗜血桿菌屬、金氏桿菌、創(chuàng)傷弧菌等。說(shuō)明創(chuàng)傷骨科患者感染傷口的復(fù)雜性。本研究分離出的少見(jiàn)菌率比國(guó)外顯示的資料要低很多，可能與微生物人員的專業(yè)水平、送檢、取材、培養(yǎng)條件等諸多因素有關(guān)。

銅綠假單胞菌分離率占首位，銅綠假單胞菌對(duì)兩種酶抑制劑復(fù)方制劑、慶大霉素、頭孢他啶、頭孢吡肟和哌拉西林的耐藥率<25%，對(duì)復(fù)方新諾明和阿米卡星的耐藥率分別為23.2%和11.6%﹐對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為9.6%和9.1%。與張祎博等[10]2005-2014年CHINET銅綠假單胞菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)道相一致。原因可能是氨基糖苷類修飾酶介導(dǎo)的耐藥存在底物特異性，較少表達(dá)出高度耐受[11，12]。

鮑曼不動(dòng)桿菌也是院內(nèi)感染重要的病原菌，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)紅霉素、頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星、慶大霉素、哌拉西林他唑巴坦、復(fù)方新諾明耐藥率分別為39.8%、41.3%、47.3%、48.1%、44.4%。對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為49.6%和46.6%；對(duì)其他測(cè)試藥的耐藥率多在50%以上。所以做好院內(nèi)的消毒隔離、創(chuàng)面徹底清創(chuàng)是非常重要的手段[13]。

大腸埃希菌是院內(nèi)感染的重要細(xì)菌，大腸埃希菌對(duì)阿米卡星和慶大霉素的耐藥率分別為6.1%和49.3%；對(duì)頭孢西丁、兩種酶抑制劑復(fù)方制劑、頭孢他啶的耐藥率<35%；對(duì)頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢呋辛、頭孢吡肟、復(fù)方新諾明和環(huán)丙沙星的耐藥率>50%，對(duì)美羅培南和亞胺培南的耐藥率分別為2.6%和3.1%。所以做好院內(nèi)的消毒隔離，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)是非常重要的手段[13]，需引起重視。

肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星和慶大霉素的耐藥率分別為20.8%和31.2%；對(duì)頭孢西丁、兩種酶抑制劑復(fù)方制劑、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明的耐藥率<25%；對(duì)頭孢呋辛、頭孢唑啉、頭孢噻肟的耐藥率>40%，對(duì)美羅培南和亞胺培南的耐藥率分別為7.5%和11.0%。與2014年CHINET（29.9%）相近[14]，其耐藥可能包括產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶、生物被膜的形成、外膜孔蛋白的缺失、抗菌藥物主動(dòng)外排等機(jī)制有關(guān)，而主要機(jī)制是產(chǎn)ESBLs[15]。

奇異變形桿菌對(duì)阿米卡星和慶大霉素的耐藥率分別為7.9%和34.2%；對(duì)哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢西丁、兩種酶抑制劑復(fù)方制劑的耐藥率<35%；對(duì)頭孢呋辛、頭孢唑啉、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明的耐藥率>40%。對(duì)美羅培南和亞胺培南的耐藥率分別為5.3%和7.9%；陰溝腸桿菌對(duì)阿米卡星和慶大霉素的耐藥率分別為6.4%和17.4%；對(duì)哌拉西林、頭孢吡肟、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、兩種酶抑制劑復(fù)方制劑的耐藥率<35%；對(duì)頭孢呋辛、頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢西丁的耐藥率>40%，對(duì)美羅培南和亞胺培南的耐藥率分別為6.4%和8.3%.

有文獻(xiàn)[16]報(bào)道，肺炎克雷伯菌和大腸桿菌易產(chǎn)生ESBLs，存在多重耐藥性，對(duì)于哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢他定、左氧氟沙星、慶大霉素等均具有十分高的耐藥性。革蘭陰性菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的敏感性較高，在用藥過(guò)程中可以將其作為有效治療藥。然而，碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌使臨床的抗感染治療面臨巨大挑戰(zhàn)[18]。

革蘭陽(yáng)性球菌以金黃色葡萄球菌、糞腸球菌表皮葡萄球菌、人葡萄球菌為主，MRSA是院內(nèi)感染的重要病原菌，具多重耐藥特征[19-21]。MRSA和MRCNS呈多重耐藥性，對(duì)替加環(huán)素、萬(wàn)古霉素和利奈唑胺具有較高的敏感性，耐性均為0，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。由于抗生素的廣泛使用，SA的感染率十分嚴(yán)重，提示臨床注意對(duì)其嚴(yán)格控制。需引起重視并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

臨床上預(yù)防多重耐藥菌大傳播，必須多部門共同努力、進(jìn)行規(guī)范管理，實(shí)行管理與目標(biāo)監(jiān)測(cè)相結(jié)合，控制多重耐藥菌的感染。不斷增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的消毒隔離意識(shí)，同時(shí)提供實(shí)用、充足的防護(hù)用品和充足的人力來(lái)確保消毒隔離措施的有效落實(shí)，具有重要意義。

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（收稿日期：2018-01-18）