高健　　沈志敏　　王國勝　　續(xù)斌

[摘要] 目的 研究不同材料髖關(guān)節(jié)假體置換在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折中的應(yīng)用。 方法 選取2014年2月～2016年5月間我院收治的90例不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行研究，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組與對照組，各45例。對照組患者采用骨水泥型假體，觀察組采用生物型假體。比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、下床活動時間、術(shù)后引流量、手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)Harris評分、術(shù)后6個月的髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率、異位骨化情況、假體穩(wěn)定性、不良事件總發(fā)生率。 結(jié)果 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、下床活動時間、術(shù)后引流量等圍手術(shù)期指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組手術(shù)前及術(shù)后不同時間點(diǎn)的髖關(guān)節(jié)Harris評分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組與對照組髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率分別為71.11%、75.56%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后6個月異位骨化情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組假體穩(wěn)定性達(dá)100.00%，高于對照組86.67%（P<0.05）。觀察組不良事件總發(fā)生率為4.44%，高于對照組20.00%（P<0.05）。結(jié)論 生物型假體在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)中的應(yīng)用可取得與骨水泥固定相當(dāng)?shù)捏y關(guān)節(jié)功能，且假體穩(wěn)定性與安全性高，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 股骨轉(zhuǎn)子間骨折；老年；髖關(guān)節(jié)假體置換；骨水泥；生物固定型假體

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）17-0017-04

Study on application of different material hip prosthesis replacement in elderly femoral intertrochanteric fractures

GAO Jian SHEN Zhimin WANG Guosheng XU Bin

Department of Joint Surgery， the Sixth Affiliated Hospital， Xinjiang Medical University， Urumqi 830002， China

[Abstract] Objective To study the application of hip replacement of different materials in the treatment of femoral intertrochanteric fractures in the elderly. Methods A total of 90 patients with unstable intertrochanteric fractures treated in our hospital from February 2014 to May 2016 were selected for study. Randomized numbers were used to dividepatients into observation group and control group， 45 cases in each group. The cemented prosthesis was used in the control group and the bioprosthesis was used in the observation group. The intraoperative blood loss， operation time， ambulation time， postoperative drainage volume， Harris hip score before and after surgery， excellent hip joint rate after 6 months， heterotopic ossification， and prosthesis stability and the total incidence of adverse events were compared. Results There were no significant differences in perioperative indexes such as intraoperative blood loss， operation time， ambulation time， and postoperative drainage volume between the two groups（P>0.05）. There was no statistically significant difference in hip scores between the two groups before and after surgery（P>0.05）. The excellent rate of hip joints in the observation group and the control group were 71.11% and 75.56%， respectively， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. There was no statistically significant difference in heterotopic ossification between the two groups at 6 months postoperatively（P>0.05）. In the observation group， the stability of the prosthesis was 100.00%， which was higher than that of the control group（86.67%）（P<0.05）. The overall incidence of adverse events in the observation group was 4.44%， which was higher than that of the control group 20.00%（P<0.05）. Conclusion The application of bioprosthesis in the replacement of hip joint prostheses in elderly patients with femoral intertrochanteric fractures can achieve hip joint function equivalent to that of cement fixation. The stability and safety of prosthesis are high and worthy of promotion.

[Key words] Femoral intertrochanteric fracture； Senile； Hip prosthesis replacement； Bone cement； Biofixation prosthesis

隨著低摩擦關(guān)節(jié)置換概念的提出[1]，全髖關(guān)節(jié)置換逐漸成為髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、老年股骨頸骨折臨床治療的最佳選擇。股骨轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于老年，據(jù)報(bào)道[2]，80%的股骨轉(zhuǎn)子間骨折與骨質(zhì)疏松有關(guān)。內(nèi)固定手術(shù)與人工關(guān)節(jié)置換均為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用手術(shù)方式，其中內(nèi)固定手術(shù)對骨質(zhì)量的要求較高，骨質(zhì)疏松者易導(dǎo)致手術(shù)失敗，故老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多采用人工關(guān)節(jié)置換。有證據(jù)顯示[3]，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可恢復(fù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者患肢功能、改善生活質(zhì)量，同時降低術(shù)后骨折不愈合、股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)。有關(guān)全髖關(guān)節(jié)置換中假體的選擇目前尚無定論，以往多應(yīng)用骨水泥型假體，但隨著近年生物學(xué)材料的不斷開發(fā)，越來越多研究[4-5]支持生物固定型假體。本研究以90例老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為例，對比骨水泥假體與生物固定型假體置換在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年2月～2016年5月間我院收治的90例不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行研究，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組與對照組，各45例。觀察組中男21例、女24例，年齡61～79歲，平均（69.12±5.77）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～24 kg/m2，平均（21.35±1.38）kg/m2；骨折Evans-Jensen分型：ⅡA型5例、ⅡB型14例、Ⅲ型26例；骨質(zhì)疏松Singh指數(shù)分級：Ⅰ級6例、Ⅱ級20例、Ⅲ級12例、Ⅳ級7例。對照組中男19例、女26例，年齡61～81歲，平均（70.03±5.92）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～23 kg/m2，平均（21.01±1.25）kg/m2；骨折Evans-Jensen分型：ⅡA型4例、ⅡB型16例、Ⅲ型25例；骨質(zhì)疏松Singh指數(shù)分級：Ⅰ級7例、Ⅱ級19例、Ⅲ級10例、Ⅳ級9例。本研究經(jīng)患者簽署知情同意書，并得到我院倫理委員會核準(zhǔn)后進(jìn)行。兩組性別（χ2=0.180，P=0.671）、年齡（t=0.738，P=0.462）、BMI（t=1.225，P=0.224）、骨折Evans-Jensen分型（χ2=0.264，P=0.876）、骨質(zhì)疏松Singh指數(shù)分級（χ2=0.534，P=0.911）等基線資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，已經(jīng)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查確診；（2）年齡>60歲；（3）具備基本溝通與交流能力；（4）預(yù)計(jì)生存期超過5年；（5）研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并急性心肌梗死等置換禁忌證者；（2）孕期或哺乳期女性；（3）既往有靜脈血栓疾病者；（4）合并貧血、凝血障礙者；（5）有髖關(guān)節(jié)置換史者。

1.3 方法

所有患者均采取硬膜外麻醉，標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，由后外側(cè)入路，作長10 cm切口，依次切開皮膚和臀大肌肌纖維，“+”字切開關(guān)節(jié)囊前壁，顯露股骨頸骨折端，修整骨折斷端組織，對碎骨片及髖臼周圍軟組織進(jìn)行清理。對照組患者采用骨水泥型假體，根據(jù)患者情況選取合適的股骨柄假體，擴(kuò)髓后沖洗骨髓腔，骨水泥注入其中，打入股骨柄，于骨水泥完全固化后，選取合適骨水泥型股骨假體（SPⅡ假體，購自Link德國公司）進(jìn)行復(fù)位。復(fù)位成功后縫合關(guān)節(jié)囊，常規(guī)關(guān)閉切口。觀察組采用生物型假體，打入股骨柄后確認(rèn)其在髓腔位置及骨質(zhì)緊密壓配。結(jié)合測量股骨頭大小選擇合適大小的雙動股骨頭試模（多孔鉭涂層髖關(guān)節(jié)假體，購自德國Link公司）。術(shù)畢常規(guī)關(guān)閉手術(shù)切口，安裝引流管接自體血回輸裝置。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、下床活動時間、術(shù)后引流量并比較。

1.4.2 髖關(guān)節(jié)功能 于手術(shù)前后應(yīng)用髖關(guān)節(jié)Harris評分[6]評估兩組患者髖關(guān)節(jié)功能，髖關(guān)節(jié)Harris評分共包括關(guān)節(jié)功能、疼痛程度、關(guān)節(jié)活動度3方面，總分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。比較兩組術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月、6個月的Harris評分，并比較兩組術(shù)后6個月的髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率。

1.4.3 影像學(xué)檢查結(jié)果 于置換后6個月進(jìn)行X線檢查并拍攝髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位片觀察兩組患者手術(shù)前后的髖關(guān)節(jié)形態(tài)變化，采用Brooker分級系統(tǒng)評估假體的異位骨化程度：髖關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)有骨島為Ⅰ級，為正常；骨盆或股骨近端出現(xiàn)骨刺，相對應(yīng)骨面之間間隙≥1 cm，為Ⅱ級；骨盆或股骨近端出現(xiàn)骨刺，相對應(yīng)骨面之間間隙<1 cm，為Ⅲ級；髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性強(qiáng)直，為Ⅳ級。并判定假體穩(wěn)定性，比較骨溶解、假體下沉發(fā)生率。

1.4.4 不良事件 對兩組患者進(jìn)行隨訪，截至2017年6月。記錄兩組隨訪期間不良事件發(fā)生情況，包括肺部感染、骨水泥中毒、急性腦梗死、精神障礙等。比較不良事件總發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，多時點(diǎn)比較采取重復(fù)測量的方差分析；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)<5時采取連續(xù)矯正卡方；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、下床活動時間、術(shù)后引流量等圍手術(shù)期指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2兩組手術(shù)前后不同時間髖關(guān)節(jié)Harris評分比較

兩組術(shù)前的髖關(guān)節(jié)Harris評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后不同時間點(diǎn)兩組髖關(guān)節(jié)Harris評分均明顯高于術(shù)前（P<0.05）。觀察組與對照組術(shù)后1個月、3個月、6個月的Harris評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩組術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較

觀察組與對照組髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率分別為71.11%、75.56%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 兩組影像學(xué)檢查結(jié)果比較

術(shù)后6個月，觀察組出現(xiàn)1例異位骨化Ⅱ級，對照組3例異位骨化Ⅱ級，兩組均未見異位骨化Ⅲ級與Ⅳ級，兩組異位骨化發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組假體均穩(wěn)定固定，對照組出現(xiàn)3例骨溶解、2例假體輕微下沉、1例假體松動；觀察組假體穩(wěn)定性達(dá)100.00%，高于對照組86.67%（P<0.05）。

2.5 兩組不良事件發(fā)生率比較

兩組肺部感染、骨水泥中毒、急性腦梗死、精神障礙等不良事件發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但觀察組不良事件總發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換指通過手術(shù)用類似人體骨關(guān)節(jié)的假體置換破壞的關(guān)節(jié)面，從而切除病灶，緩解疼痛，并恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，手術(shù)的成功與否、假體的使用時間長短不僅與手術(shù)技術(shù)相關(guān)，還與假體的制作材料、設(shè)計(jì)及固定類型密切相關(guān)。隨著材料科學(xué)的不斷研發(fā)，臨床引入生物學(xué)固定的概念，骨水泥固定和生物學(xué)固定成為人工全髖關(guān)節(jié)固定的兩種主要類型。骨水泥假體是在骨床和假體空隙中填充骨水泥，形成骨水泥與骨界面及假體與骨水泥界面兩個接觸界面；而生物假體只有假體與骨床接觸一個界面[6]。但人工髖關(guān)節(jié)置換中不同假體的選擇尚存在爭議。尤其是老年人工髖關(guān)節(jié)置換患者多數(shù)存在骨質(zhì)疏松癥狀，如何選擇一個合理的假體置換方式以獲得一個更好強(qiáng)度和穩(wěn)定性，是一個值得深入探討的問題。

本研究納入股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，對比骨水泥固定和生物學(xué)固定的效果，結(jié)果顯示兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較無明顯差異，術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分較之術(shù)前均大幅升高，術(shù)后6個月的髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率無明顯差異，分別為71.11%、75.56%，證實(shí)生物固定型假體的應(yīng)用可取得與骨水泥固定假體相當(dāng)?shù)捏y關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，具有較大可行性。骨水泥假體的柄部上寬下窄，該種設(shè)計(jì)可將與骨水泥交界面的剪力變?yōu)閴毫?，凸面利用不同的溝槽以利骨水泥固定。已有證據(jù)顯示[7-8]，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)可獲得良好活動，與本研究結(jié)論一致。多孔鉭金屬具有良好的生物相容性及機(jī)械性能，可促進(jìn)新生骨組織的長入，增強(qiáng)假體與骨組織緊密連接，同時促進(jìn)骨再生和重建，這是生物固定型假體可取得與骨水泥假體相當(dāng)髖關(guān)節(jié)功能的基礎(chǔ)。有研究認(rèn)為[9-10]，骨水泥對髓腔骨創(chuàng)面具有一定封閉作用，可抑制髓腔滲血，從而減少術(shù)后引流。但研究中兩組患者術(shù)后引流量相當(dāng)，原因尚不明，推測與患者年齡較大有關(guān)，有待證實(shí)。

研究結(jié)果還顯示，兩組異位骨化情況相當(dāng)，但觀察組假體穩(wěn)定性達(dá)100.00%，對照組出現(xiàn)3例骨溶解、2例假體輕微下沉、1例假體松動，假體穩(wěn)定性86.67%，明顯低于觀察組，顯示出生物固定型假體在假體穩(wěn)定性方面的優(yōu)勢。有動物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，空隙超過1.0～2.0 mm骨組織無法長入多孔表面，易導(dǎo)致異位骨化，影響髖關(guān)節(jié)形態(tài)。骨水泥固定是將骨水泥充填在假體與骨床間，生物學(xué)固定是將假體與骨床直接接觸[11]。本研究中兩組異位骨化相當(dāng)，證實(shí)骨水泥固定與生物學(xué)固定均可使植入假體與骨組織密切接觸，減小空隙。有國外研究[12]的臨床隨訪結(jié)果顯示，多孔鉭金屬髖臼杯的穩(wěn)定性高于骨水泥固定，與本研究結(jié)論相符。有研究指出[13]，骨水泥的應(yīng)用存在較高的松動率。而本研究中對照組僅出現(xiàn)1例假體松動，推測原因在于本研究所納入的均為老年患者，而老年患者的活動性明顯低于年輕人，利于假體的固定，故而不易造成假體松動。

有研究顯示[14]，多孔鉭的彈性模量與人體松質(zhì)骨相比超出0.1～0.5 GPa，同時低于皮質(zhì)骨彈性模量，可避免應(yīng)力遮擋，防止骨量丟失，從而增強(qiáng)假體穩(wěn)定性。也有研究發(fā)現(xiàn)[15]，應(yīng)用鉭金屬髖臼假體行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，X線檢查結(jié)果可見1.0～1.5 mm的間隙，但隨訪期間所有間隙均呈進(jìn)行性縮小，術(shù)后2年X線檢查證實(shí)間隙消失，認(rèn)為是有骨組織長入所致。本文認(rèn)為，骨水泥是化學(xué)聚合制劑，彈性模量界于金屬與松質(zhì)骨之間，利于維持人工關(guān)節(jié)骨內(nèi)的穩(wěn)定性，且可獲得即刻固定。但骨水泥無黏合作用，主要通過大塊充填和微觀的機(jī)械交鎖發(fā)揮固定作用。而多孔鉭金屬具有較高孔隙率及良好骨誘導(dǎo)特性，利于早期骨長入，使假體與骨組織的連接能力得到增強(qiáng)，從而促進(jìn)假體穩(wěn)定性的提高。另外，本研究入選患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、骨水泥中毒、急性腦梗死、精神障礙等不良事件，雖無法明確肺部感染、急性腦梗死、精神障礙等植入假體的關(guān)系，但對照組出現(xiàn)4例骨水泥中毒需引起重視，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測生命體征及生化指標(biāo)的變化情況，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防。本研究也存在一定局限性，隨訪時間較短，尚不能明確生物固定型假體的遠(yuǎn)期影響，有待后續(xù)報(bào)道。

綜上所述，多孔鉭金屬假體在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)中的應(yīng)用可取得與骨水泥固定相當(dāng)?shù)捏y關(guān)節(jié)功能，且假體穩(wěn)定性與安全性高，值得推廣。

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（收稿日期：2018-03-29）