何健東　　梁篤　　李保林　　曾湘駿　　彭浩

[摘要] 目的 探討高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折實(shí)施半髖關(guān)節(jié)置換、防旋型股骨近端髓內(nèi)釘臨床治療效果比較。方法 隨機(jī)選取本院2015年3月～2016年1月收治的105例高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行回顧性研究，按入院治療方式不同分為觀察組53例、對(duì)照組52例，對(duì)照組予半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，觀察組予防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療，對(duì)兩組手術(shù)情況、固定術(shù)后Harris評(píng)分、不良反應(yīng)進(jìn)行比較。 結(jié)果 兩組患者術(shù)后1、3、9個(gè)月Harris評(píng)分比較中觀察組術(shù)后1個(gè)月評(píng)分低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后3、9個(gè)月兩組評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量?jī)?yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為11.3%，對(duì)照組為3.8%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 臨床上針對(duì)高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者實(shí)際情況，選擇半髖關(guān)節(jié)置換、防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療，最終促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 半髖關(guān)節(jié)置換；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；防旋型股骨近端髓內(nèi)釘；手術(shù)時(shí)間；康復(fù)

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）17-0067-04

Hemi-hip replacement and anti-rotation proximal femoral intrame-dullary nail for treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients

HE Jiandong LIANG Du LI Baolin ZENG Xiangjun PENG Hao

The Sixth Department of Orthopaedics， Guangzhou Zhenggu Hospital， Guangzhou 510045， China

[Abstract] Objective To compare the clinical effects of hemi-hip replacement and anti-rotation proximal femoral intramedullary nail in the treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients. Methods 105 elderly patients with unstable intertrochanteric fractures who were admitted in our hospital from March 2015 to January 2016 were randomly selected and retrospectively studied. According to the hospital admission treatment methods， the patients were divided into observation group（n=53） and control group（n=52）. The control group received hemi-hip replacement. The observation group was treated with anti-rotation proximal femoral intramedullary nail. The surgical conditions， Harris score after fixation and adverse reactions were compared between the two groups. Results In the comparison of Harris score between the two groups at 1， 3， and 9 months after surgery， Harris score in the observation group at the 1st month after surgery was lower than that of the control group. There was a statistically significant difference between the two groups（P<0.05）， there was no significant difference in scores between the two groups at 3 and 9 months after surgery（P>0.05）. The incision length， operation time， and bleeding volume in the observation group were better than those in the control group. There was a statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. There was no statistically significant difference in the hospitalization time between two groups（P>0.05）. The incidence of complications was 11.3% in the observation group and 3.8% in the control group. There was a statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion For unstable intertrochanteric fractures in the elderly clinically， the hemi-hip replacement and anti-rotation proximal femoral intramedullary nail should be selected according to the actual conditions of the patients， to promote the patients' postoperative recovery finally.

[Key words] Hemi-hip replacement； Femoral intertrochanteric fracture； Anti-rotation proximal femoral intramedullary nail； Operative time； Rehabilitation

隨著我國(guó)老齡化社會(huì)進(jìn)程不斷加快，導(dǎo)致臨床上股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率處于上升階段，此類疾病主要是由于大小轉(zhuǎn)子間連接位置出現(xiàn)骨折，臨床上此類疾病好發(fā)于老年患者，同樣也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生以及死亡的主要原因之一[1]。高齡老人體質(zhì)以及骨質(zhì)較差，并且患者骨質(zhì)疏松，手術(shù)治療后，患者容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)而造成患者生命安全威脅。臨床治療中，對(duì)于其內(nèi)固定技術(shù)治療疾病，治療要求較高，需要根據(jù)患者骨折類型以及實(shí)際病情選取最佳手術(shù)方式，方能提高臨床患者治療療效，促進(jìn)患者早日康復(fù)[2]。臨床上常規(guī)使用釘板內(nèi)固定治療，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量較大，術(shù)后并發(fā)癥較多等，不利于患者后期康復(fù)。有研究表明，對(duì)此類骨折患者予以股骨近端防旋髓內(nèi)釘以及半髖關(guān)節(jié)置換臨床治療效果各異[3]。本文就針對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折采取不同手術(shù)方式進(jìn)行治療，對(duì)于其臨床上治療效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院2015年3月～2016年1月收治的105例高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為本次研究對(duì)象，按照入院治療方式不同分為觀察組53例，對(duì)照組52例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：本次所有患者均經(jīng)過(guò)我院專業(yè)醫(yī)師確診；患者年齡≥80歲；無(wú)精神障礙、精神疾病發(fā)生；患者治療依從性好，能夠配合醫(yī)護(hù)人員后期治療；對(duì)本次試驗(yàn)知情同意，并簽訂書面同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重心、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)疾病不適宜內(nèi)固定材料以及假體植入者；不能耐受手術(shù)者；存在嚴(yán)重心、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)疾病者；一般資料不全者。對(duì)照組中男12例，女40例，年齡81～94歲，平均（86.4±3.1）歲，觀察組中男14例，女39例，年齡82～95歲，平均（89.6±4.5）歲，兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)材料 半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)使用材料由施樂(lè)輝醫(yī)療器械公司所提供，其中有股骨柄假體為Synergy鈦合金柄以及雙動(dòng)頭假體組成。本次試驗(yàn)所有假體經(jīng)過(guò)測(cè)試，不存在細(xì)胞毒性、抗原性，并且相容性良好。本次試驗(yàn)手術(shù)中使用股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定材料均由美國(guó)Synthes公司生產(chǎn)，手術(shù)中所有植入產(chǎn)品材料均為TTi-6A-7V合金材料所構(gòu)成，材料均由髓內(nèi)釘、尾帽、鎖定螺栓以及螺旋刀片所構(gòu)成，手術(shù)中使用假體材料經(jīng)過(guò)臨床上反復(fù)測(cè)試，并不存在細(xì)胞毒性、抗原性，生物相容性良好。

1.2.2 半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù) 對(duì)照組患者予以半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，所有患者予以腰硬聯(lián)合麻醉，做好消毒鋪巾處理，本次手術(shù)采取后外側(cè)入路方式，依次將患者皮膚、皮下以及深筋膜做好鈍性分離處理。手術(shù)醫(yī)師將患者轉(zhuǎn)子間周圍軟組織適當(dāng)松解，并將骨折端暴露出來(lái)。使用復(fù)位鉗將骨折端暫時(shí)做好固定，并使用鋼絲捆扎處理。予以患者患肢內(nèi)收內(nèi)旋位，并將外旋肌群暴露出來(lái)，使用拉鉤保護(hù)好患者內(nèi)側(cè)坐骨神經(jīng)位置以及梨狀肌，依次將上下孖肌進(jìn)行切斷處理，并將患者股方肌上部位置暴露出來(lái)。應(yīng)當(dāng)以“U”字形將關(guān)節(jié)囊位置切開處理，將患者髖關(guān)節(jié)暴露出來(lái)，并予以屈髖屈膝并內(nèi)旋，使髖關(guān)節(jié)位置脫位之后，在患者小轉(zhuǎn)子上0.5 cm位置將平股骨頸位置鋸平。使用骨銼開路，并從最小號(hào)位置進(jìn)行擴(kuò)髓處理，充分?jǐn)U髓處理之后，依次將試模柄打入進(jìn)去，檢查相應(yīng)配度良好后，將試模柄取出，做好沖洗，并同時(shí)將假體裝入其中。做好髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及穩(wěn)定性測(cè)試，并使用生理鹽水沖洗，縫合關(guān)節(jié)囊以及外旋肌群位置，放置引流管1條，并逐層進(jìn)行縫合處理，使用無(wú)菌敷料覆蓋傷口。

1.2.3 股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定方法 觀察組予以股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定方式，手術(shù)前予以患者仰臥臥位，并使仰臥肩位置處于墊高狀態(tài)，并予以患者麻醉處理?；颊呤中g(shù)患肢予以牽引、外旋、外展手術(shù)進(jìn)行復(fù)位整復(fù)，使用C臂對(duì)于手術(shù)位置進(jìn)行透視，尋找到患者大轉(zhuǎn)子位置并確定，并予以切開復(fù)位處理，常規(guī)做好消毒處理，并在患者大轉(zhuǎn)子頂上方1 cm位置，切開約3 cm傷口，并依次切開皮膚、皮下組織以及深筋膜。并從其臀大肌位置進(jìn)針，確定導(dǎo)針位置，使用主釘插入患者骨髓腔中，使用透視機(jī)確定位置后，實(shí)施常規(guī)操作將螺旋刀片打入其中，透視確定刀片位置后，并將遠(yuǎn)端鎖定定釘上好尾帽，使用C臂機(jī)進(jìn)行透視，位置滿意后，沖洗傷口之后并逐層進(jìn)行縫合處理，使用敷料并將患者傷口包扎處理。

1.2.4術(shù)后處理 所有患者手術(shù)后常規(guī)予以抗生素聯(lián)合抗凝藥物治療，能夠預(yù)防術(shù)后感染發(fā)生以及下肢靜脈血栓形成。術(shù)后護(hù)理人員嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化情況。麻醉消失后，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者可以在床上進(jìn)行肌肉相關(guān)訓(xùn)練，其中包括足趾、股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后9個(gè)月人工髖關(guān)節(jié)療效評(píng)分（Harris）[5]進(jìn)行評(píng)分，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高，患者術(shù)后預(yù)后情況越好。并對(duì)兩組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間進(jìn)行比較。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較，其中包括內(nèi)翻、畸形、斷釘、再骨折。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多組間對(duì)比采用方差分析，以F值計(jì)算，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后1、3、9個(gè)月Harris評(píng)分比較

觀察組術(shù)后1個(gè)月Harris評(píng)分低于對(duì)照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后3、9個(gè)月兩組評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組和對(duì)照組術(shù)后1、3、9個(gè)月Harris評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量均優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為11.3%，對(duì)照組為3.8%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

3 討論

由于我國(guó)老齡化社會(huì)進(jìn)程不斷加快，導(dǎo)致臨床上老年患者骨折數(shù)量在逐年上升，患者會(huì)伴有不同程度骨質(zhì)疏松癥狀出現(xiàn)，因此，骨折發(fā)生之后，患者自身愈合能力較差。其中股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于老年患者常見(jiàn)骨折之一，尤其是年齡超過(guò)75歲患者，術(shù)后會(huì)伴有較多并發(fā)癥出現(xiàn)，臨床死亡率較高[6-7]。目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療方案主要為手術(shù)治療，手術(shù)方式主要為關(guān)節(jié)置換和內(nèi)固定兩大類。臨床上固定材料較多，各有一定優(yōu)缺點(diǎn)存在，常規(guī)使用GAMA釘符合物理學(xué)規(guī)定，但是由于其本身構(gòu)造出現(xiàn)缺陷，并且外固定鋼板DHS、DCS固定把持力不足等缺點(diǎn)出現(xiàn)[8-9]。兩種外科治療方案代表不同的治療理念，各有優(yōu)缺點(diǎn)，選擇何種手術(shù)方案目前仍存在爭(zhēng)議。

股骨近端內(nèi)固定可分為髓外固定和髓內(nèi)固定兩大類。常見(jiàn)的髓外固定有DHS、DCS等，曾經(jīng)是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。髓內(nèi)固定以防旋型股骨近端髓內(nèi)釘為代表。與髓外固定相比，髓內(nèi)固定具有明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，且手術(shù)簡(jiǎn)單、切口小，近年來(lái)已逐漸成為轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定治療的主流。其中螺旋刀片鎖定技術(shù)不斷開展應(yīng)用，并替代臨床上使用髓內(nèi)釘所造成不足之處，在手術(shù)旋轉(zhuǎn)至骨質(zhì)整個(gè)過(guò)程中，能夠最大程度保持力學(xué)穩(wěn)定性，但是由于臨床上固定所需時(shí)間較少，能夠有效降低固定時(shí)風(fēng)險(xiǎn)程度。隨著臨床上廣泛應(yīng)用，同樣也存在較多并發(fā)癥以及不良反應(yīng)出現(xiàn)，如患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)內(nèi)翻畸形、斷釘以及再骨折等多種并發(fā)癥發(fā)生[10-11]。由于老年患者年齡偏大，會(huì)伴有一定程度骨質(zhì)疏松情況出現(xiàn)，當(dāng)實(shí)施內(nèi)固定方式進(jìn)行治療，針對(duì)嚴(yán)重不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折效果欠佳。有研究表明[12]，針對(duì)臨床上高齡轉(zhuǎn)子間骨折患者，并不適用人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，尤其為骨質(zhì)疏松患者，相比較其他內(nèi)固定置入物，能夠有效減少臨床并發(fā)癥發(fā)生。人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)屬于臨床上一類能迅速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能手術(shù)之一，經(jīng)過(guò)數(shù)十年發(fā)展，臨床上已經(jīng)累計(jì)大量成功經(jīng)驗(yàn)。隨著臨床上科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，其假體設(shè)計(jì)上壽命使用已經(jīng)超過(guò)20年以上，其骨水泥型假體12年以上95%以上未發(fā)生無(wú)菌松動(dòng)狀況[13]。對(duì)于高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)優(yōu)點(diǎn)較多，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，患者術(shù)后恢復(fù)情況較好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較少，是屬于臨床上常用手術(shù)方式。

本研究表明，觀察組患者予以股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定，對(duì)照組予以半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，兩組患者Harris評(píng)分比較中，兩組術(shù)后1個(gè)月評(píng)分比較對(duì)照組優(yōu)于觀察組，而術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后9個(gè)月評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩種手術(shù)方式治療效果比較，兩者后期無(wú)明顯差異。有學(xué)者研究表明，不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者實(shí)施半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，無(wú)需手術(shù)傷口愈合，即可下地負(fù)重行走，因此，早期實(shí)施半髖手術(shù)患者臨床功能優(yōu)于防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療[14]。但是隨著時(shí)間延長(zhǎng)，兩者骨折不斷愈合，患者自身可以負(fù)重行走，此時(shí)，半髖置換手術(shù)患者無(wú)任何治療優(yōu)勢(shì)，其臨床治療療效相似。葉茂等[15]研究中，針對(duì)臨床上不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者實(shí)施半髖置換以及髓內(nèi)釘治療，術(shù)后1.5～3個(gè)月左右時(shí)，Harris評(píng)分比較，兩組差異無(wú)意義，與本文結(jié)果一致。而手術(shù)治療比較中可以發(fā)現(xiàn)，其切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量中，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。實(shí)施半髖置換手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但是術(shù)后患者引流量較多，相比較創(chuàng)傷，實(shí)施髓內(nèi)釘治療創(chuàng)傷較小，術(shù)后患者恢復(fù)較快，并發(fā)癥較少，并且術(shù)后并不存在不耐受狀況出現(xiàn)。但是半髖置換內(nèi)固定更加堅(jiān)固，患者自身髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況較好，患者晚期并發(fā)癥較少，說(shuō)明實(shí)施股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)中對(duì)患者傷害較小，針對(duì)年齡偏大、術(shù)后愈合較慢患者來(lái)說(shuō)，此種手術(shù)方式優(yōu)于創(chuàng)傷較大半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。兩組術(shù)后并發(fā)癥比較中，其中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率11.3%高于對(duì)照組3.8%，說(shuō)明實(shí)施半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，患者術(shù)后發(fā)生率較低，術(shù)后預(yù)后情況較好。

綜上所述，針對(duì)臨床上高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，其中半髖關(guān)節(jié)置換以及股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定均可作為患者治療理想方案，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者實(shí)際情況以確定手術(shù)治療方式，為患者選擇合適手術(shù)治療手段，促進(jìn)患者術(shù)后健康恢復(fù)。

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（收稿日期：2018-03-20）