莫艷芳

1廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院 ，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院 廣西 南寧 530001

制天南星10g，淡附片10g，桂枝8g，澤漆30g，法半夏15g，三七5g，醋商陸9g，石上柏15g，貓爪草30g，白英15g，青皮10g，郁金10g，瓜蔞20g，浮小麥20g 14劑（顆粒劑）日一劑，水沖服

1.病案簡(jiǎn)介：

患者，女，67歲。發(fā)現(xiàn)左肺占位性病變1月余，2017年10月17日就診于某市人民醫(yī)院。胸部CT示：左前下縱隔占位，約115mm×81mm,縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)影（17mm×16mm）（圖A）。10月19日行肺腫物穿刺活檢術(shù)，病理提示：小細(xì)胞腫瘤，形態(tài)較符合小細(xì)胞癌。廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科會(huì)診病理：病變傾向于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，類癌可能性大。免疫組化：CD56（++），CgA(-)，CK18(-)，CK5/6（兩次均陰性），CK7(-)，Ki-67（約1%細(xì)胞陽(yáng)性），Naps(-)，Syn（++），TTF-1(-)。由于腫瘤太大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，建議放化療?；颊吆图覍倬芙^放化療，遂至我院門診行中醫(yī)中藥治療。

初診癥見(jiàn)：精神差，全身乏力，胸悶有束縛感，背部麻痛伴沉重感，偶有心悸，咽部有痰難咯，盜汗，怕冷肢涼，食納可，夜寐差，二便調(diào)，舌質(zhì)暗淡，苔白，舌下稍瘀，脈沉細(xì)。

西醫(yī)診斷：左肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（T4N2M0 IIIB期)。中醫(yī)辨為寒濕入營(yíng)[1]，痰瘀互結(jié)，方選星附湯合澤漆湯加減，

處方：制天南星10g，淡附片10g，桂枝8g，澤漆30g，法半夏15g，三七5g，醋商陸9g，石上柏15g，貓爪草30g，白英15g，青皮10g，郁金10g，瓜蔞20g，浮小麥20g，14劑（顆粒劑），日一劑，水沖服。

二診：訴服藥后怕冷、胸部脹悶感減輕，盜汗減少，仍覺(jué)咽部有痰難咯，守上方淡附片和制天南星各加至15g。

之后每次復(fù)診淡附片和制天南星的量以5g遞增，加到淡附片和制天南星各30g時(shí)，胸悶乏力、背部麻痛沉重感明顯減輕，但患者出現(xiàn)肛門辣痛伴墜脹感，及尿道灼熱感，仍稍怕冷，咽部有痰難咯。守上方淡附片和制天南星繼續(xù)加量，再加黃芩10g，馬齒莧20g，拳參10g，車前子15g。服藥三個(gè)月。

2018年2月26日復(fù)查胸部CT示：左肺占位稍增大，由115mm×81mm增大至120mm×80mm,縱隔淋巴結(jié)腫大（圖B）。按照RECIST1.1版標(biāo)準(zhǔn)療效評(píng)價(jià)SD。繼續(xù)服中藥三個(gè)多月，期間淡附片和制天南星的量繼續(xù)以5g遞增，至2018年6月4日淡附片和制天南星各加至65g，患者自覺(jué)背部麻痛沉重感明顯緩解，胸部脹悶感范圍明顯縮小，余無(wú)不適，復(fù)查胸部CT示：左肺占位較前無(wú)明顯變化，約120mm×80mm,縱隔淋巴結(jié)腫大（圖C），療效評(píng)價(jià)SD。繼續(xù)淡附片和制天南星各加至90g后量維持不變，繼服藥三個(gè)多月。

2018年9月25日復(fù)查胸部CT示：左肺占位性病變，約120mm×80mm,縱隔淋巴結(jié)腫大（圖D），較前無(wú)明顯變化，療效評(píng)價(jià)SD。自2017年10月至2018年9月，患者的無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）已超過(guò)11個(gè)月，且癥狀明顯緩解，生活質(zhì)量滿意。

A:2017-10-15

B:2018-2-26

C:2018-6-4

D:2018-9-25

1.討論：

肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine tumor，NET）是起源于肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的一類上皮性腫瘤，約占原發(fā)性肺腫瘤的25%，可分為 4 種亞型：典型類癌（typical carcinoid，TC）（2%）、非典型類癌（atypical carcinoid，AC）（＜1%）、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（large cell neuroendocrine carcinoma，LCNEC）（3%）和小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）（20%）[2]。由于肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤生物學(xué)行為特殊，類癌對(duì)放化療不敏感，首選手術(shù)切除治療[3] ，AC 術(shù)后 5 年生存率 60% ，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)后不良因子[4]。進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性病變需要系統(tǒng)性全身治療，Ekeblad 等[5]的一項(xiàng)回顧性分析納入36 例轉(zhuǎn)移性或晚期 NET（包括 10 例 TC 和 3例 AC）患者，口服替莫唑胺治療，隨訪 2～17個(gè)月后，有效率 31% ( 13 /36) ，Sun 等[6]報(bào)道，支氣管類癌用 5-FU/STZ 和 5-FU/多柔比星治療，有效率分別為 16. 0% 和 15. 9% ，PFS 為 5.3 和 4. 5 月，基于此曾建議患者進(jìn)行放化療，但患者拒絕轉(zhuǎn)而中醫(yī)治療。

肺癌中醫(yī)屬“肺積”“息賁”“息積”“肺萎”等病的范疇。肺癌病機(jī)復(fù)雜，但終歸正虛邪實(shí)，正氣虧虛，則六淫邪氣乘虛入肺，導(dǎo)致肺臟功能失調(diào)，肺失宣降，氣機(jī)不暢，血行受阻，津液失于輸布，則痰凝氣滯血瘀，日久形成肺積，正如張?jiān)亍痘罘C(jī)要》謂：“壯人無(wú)積，虛人則有之”。

本案患者怕冷肢涼，乏力，脈沉細(xì)，一派虛寒之象。由于肺部腫瘤壓迫導(dǎo)致胸悶、背部麻痛，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陽(yáng)化氣，陰成形”，陽(yáng)氣虧虛，寒積內(nèi)生，久而成積，寒邪留滯，胸陽(yáng)不振，則阻礙運(yùn)行的氣血，則出現(xiàn)胸悶、背部麻痛，故辨為寒濕入營(yíng)；且咽部有痰難咯，盜汗，舌質(zhì)暗淡，苔白，舌下稍瘀，故兼血瘀、痰濁互結(jié)。以星附湯[1]溫散寒濕為主，方中附子溫腎陽(yáng)，桂枝溫心陽(yáng)，自少陰透邪外出，使陽(yáng)氣宣通，如離照當(dāng)空，陰云自散而調(diào)氣化；南星、半夏、瓜蔞化痰除濕，合澤漆湯利濕化痰散結(jié)治療形質(zhì)；腫瘤患者獲知病情后多恐懼憂郁，加郁金、青皮疏肝解郁調(diào)神；加醋商陸、石上柏、貓爪草化痰散結(jié)共抗腫瘤，白英清熱利濕、解毒消腫，現(xiàn)代藥理研究表明白英對(duì)肺癌細(xì)胞具有抑制作用[7]，全方形氣神同調(diào)，病證癥結(jié)合[8]，癥狀緩解明顯。治療1個(gè)月左右，患者出現(xiàn)尿道灼熱及肛門辣痛，為邪毒轉(zhuǎn)出之征，對(duì)癥加黃芩、馬齒莧、拳參、車前子清熱解毒祛邪后，癥狀消失。

本案腫瘤巨大，病屬類癌這種特殊類型的肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌，已經(jīng)失去手術(shù)機(jī)會(huì)，同時(shí)對(duì)放化療相對(duì)不敏感，病邪深重、正氣虧虛，難以徹底根治，當(dāng)務(wù)之急是穩(wěn)定癌瘤，抑制其發(fā)展，寓攻于補(bǔ)，調(diào)節(jié)機(jī)體的平衡狀態(tài)，提高患者生存質(zhì)量，帶瘤生存，目前患者PFS已超過(guò)11個(gè)月，生活如常。腫瘤的病機(jī)發(fā)展始終貫穿著正邪相爭(zhēng)的發(fā)病過(guò)程，中醫(yī)扶正祛邪的目標(biāo)旨在使正邪力量達(dá)到相對(duì)平衡，從而有效改善患者的臨床癥狀、提高其生活質(zhì)量，最終實(shí)現(xiàn)患者帶瘤生存，這也不失為中、晚期腫瘤患者得以長(zhǎng)期生存的出路之一[9] 。