沈佳

1江蘇省第二中醫(yī)院（南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院），江蘇 南京 210017

小建中湯，為臨床常用經(jīng)方，也是太陰虛勞主方，出自《傷寒論》與《金匱要略》。臨床應(yīng)用較為廣泛，但對(duì)其條文的理解，也是仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智，甚至有互相矛盾之處。本文不揣淺陋，運(yùn)用六經(jīng)模型，結(jié)合仲景原著，對(duì)其作一剖析，以探其要秘所在。

1.太陰虛勞小建中湯條文及理解

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》云：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。”所謂太陰虛勞小建中湯也是自此而來(lái)，一般認(rèn)為小建中湯用于中焦虛寒之證，但以此來(lái)看，條文中仍有不少難解之處。所以有醫(yī)家對(duì)小建中湯的“溫中”作用提出質(zhì)疑，認(rèn)為小建中湯中滋陰與助陽(yáng)法同用，本方不在于“陰中求陽(yáng)”以補(bǔ)脾陽(yáng)之虛，而在于滋養(yǎng)脾陰，甚至應(yīng)將本方列入補(bǔ)陰劑范疇[1]。如果本方用于中焦虛寒證，那么“衄、夢(mèng)失精、手足煩熱、咽干口燥”等如何理解呢？因此也有醫(yī)家認(rèn)為這是一派熱燥之象，如果把小建中湯功效認(rèn)作溫中補(bǔ)虛散寒的話(huà)，那么就犯了寒寒熱熱之弊，從而認(rèn)為小建中湯的病機(jī)以津液虧損為主，虛寒與虛熱夾雜為次[2]。

2.六經(jīng)模型簡(jiǎn)介

本文試圖運(yùn)用六經(jīng)模型來(lái)剖析該條文，那么六經(jīng)模型又是什么呢？

其實(shí)所謂的六經(jīng)模型是在六經(jīng)辨證的基礎(chǔ)上，由著名腫瘤學(xué)家，中醫(yī)教育家吳雄志教授在其著作《吳述傷寒雜病論研究》里提出[3]，并在其系列在線(xiàn)課程進(jìn)一步完善的。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，六經(jīng)模型就是將各種紛繁復(fù)雜的疾病，用六經(jīng)來(lái)統(tǒng)馭，建立一種疾病傳變模型。六經(jīng)者，三陰三陽(yáng)也，三陽(yáng)包括太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明，三陰包括太陰、少陰與厥陰，該模型提示六經(jīng)病基本的規(guī)律是三陽(yáng)傳變、三陰遞進(jìn)。每一經(jīng)都有形質(zhì)病、氣化病與神志病的不同。三陰三陽(yáng)各有開(kāi)闔樞的關(guān)系，其中三陰的開(kāi)闔樞是太陰為開(kāi)、少陰為樞、厥陰為闔。六經(jīng)模型在臨床上可以通過(guò)五法來(lái)進(jìn)行靈活的運(yùn)用，就是標(biāo)本法、聚類(lèi)法、平脈法、截?cái)喾?、抓?dú)法，五法既有區(qū)別又有聯(lián)系。

通過(guò)六經(jīng)模型，一來(lái)將不同的疾病，進(jìn)行了簡(jiǎn)化，便于臨床快速分析，掌握其規(guī)律；二來(lái)六經(jīng)模型將辨病與辨證有機(jī)結(jié)合，而且充分考慮了形氣神的關(guān)系，所以是“病證癥有機(jī)結(jié)合，形氣神一體同調(diào)”；三來(lái)傳統(tǒng)的辨證論治模式是關(guān)注疾病的橫斷面，而該疾病模型除了包含橫斷面的內(nèi)容外，更有助于從縱向來(lái)認(rèn)識(shí)疾病，這樣才可以得到疾病的全貌。

3.基于六經(jīng)模型對(duì)條文的理解

“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！蔽覀?cè)囉昧?jīng)模型，并結(jié)合《傷寒論》與《金匱要略》相關(guān)條文進(jìn)行分析，以究其機(jī)理何在。

3.1 “虛勞”之辨析

首先，“虛勞”一詞，主要出現(xiàn)在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中，除本條外，還有如黃芪建中湯、八味腎氣丸、薯蕷丸、酸棗仁湯、炙甘草湯等條文中，其它如《金匱要略》的《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》的“炙甘草湯”及《黃疸病脈證并治》的“小建中湯”、《婦人產(chǎn)后病脈證治》的“當(dāng)歸生姜羊肉湯”、《婦人雜病脈證并治》的“小建中湯”。綜合可知虛勞有小建中湯之太陰虛勞、八味腎氣丸與薯蕷丸、炙甘草湯、酸棗仁湯之少陰虛勞。至于當(dāng)歸生姜羊肉湯，似可歸于厥陰虛勞范疇。“虛勞”一病，并非單純虛證，從多數(shù)條文中可以看出，涉及到虛勞一詞者，多有形質(zhì)損傷，比如大黃?蟲(chóng)丸主治之癥有“五勞虛極羸瘦”，明確提到患者形體消瘦，六經(jīng)模型中提到“三陰遞進(jìn)”[3]，虛勞也是如此，三陰均有虛勞之病。從“男子面色薄者……里虛也……此為勞使之然。勞之為病……酸削不能行”可知，虛勞之人多形體較瘦，臨床上太陰虛勞者往往是形體瘦長(zhǎng)，皮膚不甚紅潤(rùn)者。

其次，小建中湯的底方為桂枝湯，桂枝湯雖為太陽(yáng)病脈證并治治療太陽(yáng)中風(fēng)之方，根據(jù)《傷寒論》第16條“桂枝本為解肌”，可以看出，桂枝湯本為太陰病方，因?yàn)樘幤⒅骷∪?，太陰體質(zhì)的人患有太陽(yáng)病，常表現(xiàn)為太陽(yáng)中風(fēng)，故用桂枝湯治療。由此可知，將小建中湯定為太陰虛勞，是有道理的。

再者，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》開(kāi)篇說(shuō)到“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞”，這是從脈象上辨認(rèn)虛勞，說(shuō)明虛勞的脈象往往是極虛的。根據(jù)六經(jīng)模型[3]的認(rèn)識(shí)，極虛之脈多在三陰，太陰之脈多浮大緩，但均有虛象。小建中湯用芍藥、大棗、甘草與飴糖補(bǔ)虛養(yǎng)血，而桂枝一味，現(xiàn)代研究可增加心率，增強(qiáng)心肌收縮力，可以增加脈力，對(duì)于極虛之脈，正是對(duì)證。

3.2 “里急”之辨析

將“虛勞”與“里急”并稱(chēng)，見(jiàn)于虛勞篇黃芪建中湯條文：“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之”。黃芪建中湯是在小建中湯基礎(chǔ)上加上一味黃芪，增加了益氣健脾之功，不難理解。

“里急”一詞還見(jiàn)于以下諸條：《傷寒論》127條“太陽(yáng)病，小便利者，以飲水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也”，《傷寒論》第392條“傷寒陰陽(yáng)易之為病，其人身體重，少氣少腹里急，或引陰中拘攣，熱上沖胸，頭重不欲舉，眼中生花，漆經(jīng)拘急者，燒禈散主之”，《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》“寒疝腹中痛，及脅痛里急者，當(dāng)歸生姜羊肉湯主之”，《金匱要略·婦人雜病脈證并治》“問(wèn)曰：婦人年五十，所病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下。何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去，何以知之？其證唇口干燥，故知之。當(dāng)以溫經(jīng)湯主之”，以及《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》“男子脈虛沉弦，無(wú)寒熱，短氣里急，小便不利，面色白，時(shí)目瞑，兼衄，少腹?jié)M，此為勞使之然”。從語(yǔ)義中不難發(fā)現(xiàn)，“里急”一詞指的是腹肌痙攣拘急緊張的一種狀態(tài)。就臨床而言，里急往往伴見(jiàn)腹痛，而腹痛則不必見(jiàn)里急之癥。所以，小建中湯太陰虛勞條文中，“里急”與“腹中痛”并列，以顯同中有異，異中有同也，仲景行文嚴(yán)謹(jǐn)，于此可見(jiàn)一斑。

從用藥來(lái)講，小建中湯含有甘草、大棗等，有“甘能緩急”的作用，可以緩解腹肌拘急痙攣癥狀，以除“里急”，而桂枝、生姜辛溫散寒，也可除“里急”之因，因?yàn)楹魇找?，寒邪常可引起肌肉收縮痙攣。

3.3 “悸”之辨析

“悸”之一癥，在《傷寒論》與《金匱要略》中十分多見(jiàn)，限于篇幅，不一一列舉。悸者，心悸也，俗謂心慌，為心血管病常見(jiàn)癥狀，可以說(shuō)“悸”之病位在少陰心。那么少陰心悸為何出現(xiàn)在太陰虛勞的小建中湯條文中呢？而且并非如四逆散、小柴胡湯那樣，放在或然癥里，這是何故？

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》云：“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脈浮者，里虛也。男子脈虛沉弦，無(wú)寒熱，短氣里急，小便不利，面色白，時(shí)目瞑，兼衄，少腹?jié)M，此為勞使之然。勞之為病，其脈浮大，手足煩，春夏劇，秋冬瘥，陰寒精自出，酸削不能行。男子脈浮弱而澀，為無(wú)子，精氣清冷。”聯(lián)系上下文，這里的“悸”顯然是作為太陰虛勞的一個(gè)主要癥狀而言的，因?yàn)槠渲刑岬健懊}浮者，里虛也”、“勞之為病，其脈浮大”、“脈浮弱”，而從六經(jīng)模型的平脈法[3]來(lái)看，浮大無(wú)力之脈，正是太陰病的脈象，這就說(shuō)明“悸”可以作為太陰病的常見(jiàn)癥狀。

《傷寒論》第102條：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之?！币沧C實(shí)小建中湯可以用太陰不足之心悸虛煩之癥。

《素問(wèn)·平人氣象論》有“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫鬲絡(luò)肺，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也?！橹缕鋭?dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也”之論，而從六經(jīng)模型標(biāo)本法來(lái)看，太陰脾與陽(yáng)明胃為表里，太陰脾虛可以影響陽(yáng)明胃之大絡(luò)，從而出現(xiàn)心悸癥狀，嚴(yán)重的甚至由于心臟明顯搏動(dòng)，影響到衣服，出現(xiàn)體表衣服的輕微晃動(dòng)。這也證明“悸”可作為太陰病的癥狀之一。

從小建中湯用藥來(lái)看，方中桂枝既是太陰病用藥，也入少陰，桂枝與甘草合用就是桂枝甘草湯的架構(gòu)，而桂枝甘草湯可治“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”之癥。炙甘草也是如此，觀炙甘草湯可治療“心動(dòng)悸”可知。

因此，這里的“悸”可理解為病位在少陰心臟，而病機(jī)在太陰脾臟。

3.4 “衄”之辨析

“衄”為鼻衄，鼻為太陰肺所主，六經(jīng)模型[3]認(rèn)為太陰病包括太陰肺與太陰脾。可見(jiàn)“衄”與太陰病關(guān)系比較密切，如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》云：“男子脈虛沉弦，無(wú)寒熱，短氣里急，小便不利，面色白，時(shí)目瞑，兼衄，少腹?jié)M，此為勞使之然?！?/p>

當(dāng)然，在《傷寒論》中，“衄”之一癥，還散見(jiàn)于太陽(yáng)病篇、陽(yáng)明病篇。但小建中湯條文中的“衄”，聯(lián)系上下文，是與太陰脾不統(tǒng)血，兼有虛勞浮熱迫血妄行之象?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云桂枝有“補(bǔ)中益氣”之效，故可補(bǔ)脾以統(tǒng)血。

肝藏血，肝臟可以調(diào)節(jié)血液分布，太陰脾虛，土虛則易肝旺，血液因之不循常道，溢于脈外，而芍藥養(yǎng)血柔肝，可以助肝臟恢復(fù)藏血功能，也有助于治療衄血。

3.5 “腹中痛”之辨析

《傷寒論》第100條：“傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不瘥者，小柴胡湯主之。”這里的“腹中急痛”與虛勞病篇的“腹中痛”意思相同。太陰病提綱證有“時(shí)腹自痛”之說(shuō)，從字面上看，“腹中痛”與“時(shí)腹自痛”不完全等同，互有交叉之處。

《金匱要略·婦人雜病脈證并治》云“婦人腹中痛，小建中湯主之”，這里的“腹中痛”與太陰虛勞類(lèi)同?！督饏T要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》描述《千金》內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯的主治為：“治婦人產(chǎn)后虛羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少氣，或苦少腹中急摩痛，引腰背，不能食飲。產(chǎn)后一月，日得服四五劑為善，令人強(qiáng)壯宜。”所謂“《千金》內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯”，就是當(dāng)歸建中湯，即小建中湯加一味當(dāng)歸，可治“腹中刺痛不止”與“少腹中急摩痛”。刺痛者有瘀血也，方中當(dāng)歸可活血化瘀，針對(duì)刺痛，而桂枝本身即有活血通經(jīng)之效，芍藥也有活血之功，也可用于刺痛一癥。至于“少腹中急摩痛”，也是腹肌痙攣拘急的狀態(tài)，與“里急”類(lèi)似，前文已述，不贅。

所以，“腹中痛”既可以伴有“里急”，也可以包含刺痛、急摩痛等，也基本可以用太陰提綱證來(lái)概括，因此，可以是太陰虛勞的一癥。

3.6 “夢(mèng)失精”之辨析

小建中湯的病機(jī)，眾說(shuō)紛紜，其中對(duì)于“夢(mèng)失精”的理解不一[1][2]，也是原因所在。

而在同篇有“勞之為病，其脈浮大，手足煩，春夏劇，秋冬瘥，陰寒精自出，酸削不能行。男子脈浮弱而澀，為無(wú)子，精氣清冷”之說(shuō)，這里提到“陰寒精自出”，并且是與“脈浮大”“脈浮弱而澀”“精氣清冷”放在一起，說(shuō)明“陰寒精自出”與“精氣清冷”可以同時(shí)出現(xiàn)，就是男子精液清稀，遺精，甚至滑精，這與“夢(mèng)失精”即遺精也是相關(guān)的。而脈象表現(xiàn)結(jié)合前文分析，是太陰病脈，所以，這里的“陰寒精自出”、“精氣清冷”，與“夢(mèng)失精”一樣，也是太陰病的表現(xiàn)。

條文中又提到“春夏劇，秋冬瘥”，證之臨床[4]，這是太陰脾氣虛弱，也就是中氣不足的表現(xiàn)，往往是春夏天癥狀明顯加重，而到了秋冬天則減輕緩解，說(shuō)明這一條都在說(shuō)太陰病的脈癥表現(xiàn)。

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》又載：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之?！边@里的“失精家”、“男子失精”，與前文之“陰寒精自出”、“精氣清冷”，以及小建中湯條文中的“夢(mèng)失精”，意思相近。而“陰頭寒”與“陰寒精自出”的“陰寒”意思也相同。本條用方為桂枝加龍骨牡蠣湯，基本方為桂枝湯，小建中湯的基礎(chǔ)方也是桂枝湯，都是太陰病基本方之一。

因?yàn)槟I藏精，“夢(mèng)失精”固然病位在少陰腎，但從脈癥來(lái)看，其病機(jī)卻在太陰，為桂枝體質(zhì)之人易見(jiàn)之癥。由于精血同源、汗血同源，那么“夢(mèng)失精”、“精自出”，其實(shí)可以簡(jiǎn)單理解為桂枝湯之汗自出，與太陰氣虛，營(yíng)衛(wèi)不和，陰陽(yáng)不諧有關(guān)。

3.7 “四肢酸疼”之辨析

“四肢酸疼”者并不復(fù)雜，究之臨床，為四肢肌肉酸疼之癥，而肌肉為太陰脾臟所主，為太陰病之外證[4]。太陰脾虛，氣血不足，肌肉失其所養(yǎng)，可見(jiàn)酸疼之癥。

3.8 “手足煩熱”之辨析

既然小建中湯基于桂枝湯化裁而來(lái)，那么也必然具有桂枝湯的一些特點(diǎn)，同時(shí)也具有自身的一些特點(diǎn)。

如《傷寒論》第12條：“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱。陽(yáng)浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。……桂枝湯主之?！惫鹬C因?yàn)殛?yáng)浮可以出現(xiàn)熱自發(fā)的表現(xiàn)，而熱自發(fā)，既可以是體溫稍有升高，表現(xiàn)發(fā)熱，也可以是患者的自覺(jué)癥狀?；诠鹬男〗ㄖ袦憩F(xiàn)為“手足煩熱”就是患者手足熱的自覺(jué)癥狀。

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》提到“勞之為病，其脈浮大，手足煩……”，這里的“手足煩”正與“手足煩熱”相類(lèi)。

所以，“手足煩熱”是小建中湯氣血不足，營(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)氣浮外所致，用小建中湯補(bǔ)益氣血，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，則其煩可去，其熱可除。

3.9 “咽干口燥”之辨析

“咽干口燥”一癥，與“夢(mèng)失精”一樣，也是諸多醫(yī)家理解不一之處[1][2]，那么太陰脾虛之人，可否出現(xiàn)此癥呢？

《金匱要略》里有兩處講到太陰病可以出現(xiàn)咽干、咽燥。一是血痹虛勞病篇講黃芪建中湯時(shí)說(shuō)到：“《千金》療男女因積冷氣滯，或大病后不復(fù)常，苦四肢沉重，骨肉酸疼……心中虛悸，咽干唇燥……少腹拘急，羸瘠百病，名曰黃芪建中湯，又有人參二兩?！逼渲胁粌H提到與“四肢酸疼”相似的“四肢沉重，骨肉酸疼”，還提到與“悸”類(lèi)似的“心中虛悸”，還有“里急”、“腹中痛”類(lèi)似的“少腹拘急”，這些也正好佐證前文辨析的一些癥狀。該條還提及“咽干唇燥”，說(shuō)明太陰脾虛，可以出現(xiàn)因脾虛，氣血生化乏源，從而導(dǎo)致氣血津液不能上承咽唇，出現(xiàn)咽干唇燥之癥。另一處是《金匱·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》云：“《千金》生姜甘草湯：治肺痿咳唾，涎沫不止，咽燥而渴?！边@一篇主要講太陰肺病的一些證治。生姜甘草湯主治太陰肺痿，咳唾涎沫，“咽燥而渴”與“咽干口燥”極其類(lèi)似，不必細(xì)說(shuō)。再看伴有癥狀，如果咽燥而渴是陰津不足引起的，那么一般來(lái)說(shuō)，不會(huì)出現(xiàn)“涎沫不止”的癥狀。另外，從處方用藥來(lái)看，生姜甘草湯明顯是辛甘化陽(yáng)之劑，用于太陰肺氣虛寒，不能固攝津液，所以出現(xiàn)涎沫不止，同時(shí)因?yàn)闅馓摬荒苷Ｐl(fā)布散津液，就會(huì)出現(xiàn)“咽燥而渴”。如此看來(lái)，小建中湯里也含有生姜甘草湯的成分，用于治療太陰脾虛之“咽干口燥”，也就不足為奇了。至于太陰脾與太陰肺，一來(lái)同屬太陰，二來(lái)五行屬母子關(guān)系，病理、癥狀上也會(huì)互相影響，也是較好理解的。

如果從六經(jīng)模型之標(biāo)本法[3]來(lái)看，太陰濕土與陽(yáng)明燥金為表里，《素問(wèn)·六微旨大論》亦云“太陰之上，濕氣治之，中見(jiàn)陽(yáng)明”，而“陽(yáng)明之上，燥氣治之，中見(jiàn)太陰”，所以，太陰病見(jiàn)陽(yáng)明燥癥，并不奇怪，所謂濕極似燥[3]也。

4.結(jié)語(yǔ)

經(jīng)過(guò)上述對(duì)于小建中湯治療太陰虛勞條文的癥狀逐一辨析，我們可以看出，由于太陰肺脾不足，氣血生化乏源，機(jī)體失于濡養(yǎng)，久則表現(xiàn)虛勞；氣血津液輸布宣發(fā)出現(xiàn)異?？梢?jiàn)咽干口燥之癥；營(yíng)衛(wèi)不和，陽(yáng)浮于外，可見(jiàn)手足煩熱；腹肌失于濡養(yǎng)，筋脈攣急，拘急不適，故見(jiàn)里急、腹中痛；由于氣血不足，胃之大絡(luò)失養(yǎng)則現(xiàn)悸動(dòng)之癥；太陰氣虛失于統(tǒng)攝，太陰外竅血溢脈外，則衄；太陰氣虛，營(yíng)衛(wèi)不和，陰陽(yáng)失諧則夢(mèng)失精；太陰脾主肌肉，太陰氣血不足，肌肉失養(yǎng)則見(jiàn)四肢酸疼之癥。所以，基于六經(jīng)模型來(lái)對(duì)太陰虛勞之小建中湯條文進(jìn)行理解，方不至于歧義四出。同時(shí)，用《傷寒論》與《金匱要略》條文互解，結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》，以經(jīng)解經(jīng)，將注重理論為主的《黃帝內(nèi)經(jīng)》與注重臨床為主的《傷寒雜病論》互相參看，自可明了其義。