李琪，李豹，趙章偉，楊國敬，蔡春元

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 骨科，浙江 瑞安 325200）

頑固性網(wǎng)球肘在骨科門診中并不少見，經(jīng)過多次封閉和保守治療，6個月以上仍未見好轉(zhuǎn)的網(wǎng)球肘稱之為頑固性網(wǎng)球肘。對頑固性網(wǎng)球肘的治療，像其他關(guān)節(jié)部位外科手術(shù)一樣，也逐漸傾向關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)化。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)內(nèi)操作治療頑固性網(wǎng)球肘為目前主流[1-4]；COLEMAN等[5]認為，目前的關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)實際為通過關(guān)節(jié)內(nèi)途徑處理關(guān)節(jié)外病變，會增加手術(shù)的時間，并有潛在的神經(jīng)血管損傷風(fēng)險。筆者行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)內(nèi)操作治療頑固性網(wǎng)球肘的部分患者術(shù)后仍遺留殘余癥狀和肱骨外上髁的殘余壓痛。所以，筆者認為，關(guān)節(jié)內(nèi)操作對肱骨外上髁及肌腱附著點并未完全直視，殘余癥狀和壓痛可能源自對肱骨外上髁清理范圍不夠。本研究設(shè)計術(shù)式：在肱骨外上髁壓痛點利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)首先進行關(guān)節(jié)外操作，然后再進行關(guān)節(jié)內(nèi)探查清理。此術(shù)式操作更加直觀，相對安全，治療21例頑固性網(wǎng)球肘獲得良好效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年9月－2017年11月連續(xù)收治頑固性網(wǎng)球肘患者21例（21例肘）。其中，男8例，女13例，年齡33～62歲，平均43歲；左肘9例，右肘12例，患者出現(xiàn)外側(cè)肘關(guān)節(jié)痛，靜息痛，握物無力感，曾接受保守及至少2次封閉（包括小針刀）等治療，保守治療時間7～41個月，平均15.0個月，效果差，影響患者的生活及工作；查體：Mills征（+），肱骨外上髁區(qū)域壓痛明顯；肱骨外上髁X線顯示正?；蛴忻诟校殴舱癯上瘢╩agnetic resonance imaging，MRI）顯示外側(cè)異常高信號；術(shù)前術(shù)后評估資料完整。排除肘關(guān)節(jié)部位骨折、肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎及肘關(guān)節(jié)明顯活動障礙者。

1.2 手術(shù)方法

標(biāo)記肱骨外上髁區(qū)域壓痛最明顯的部位；21例均予以全身麻醉；術(shù)中體位均為側(cè)臥位，患肢置于肘托上，上止血帶；標(biāo)記肱骨外上髁、鷹嘴和內(nèi)上髁等骨突及尺神經(jīng)（圖1）。由肘后正中入路進鈍頭穿刺錐，沿皮下向外上達外上髁已標(biāo)記的壓痛點處進關(guān)節(jié)鏡，在外上髁壓痛點上2 cm作操作入路（圖2），關(guān)節(jié)鏡下清理外上髁（圖3A）、逐步轉(zhuǎn)向外側(cè)，汽化刀緊貼骨質(zhì)，切斷橈側(cè)腕短伸肌腱（extensor carpi radialis brevis，ECRB）等（圖3B），清理打磨毛糙骨質(zhì)（圖3C），刨削器一邊刨削吸引變性組織，一邊逐步探進前側(cè)，進入關(guān)節(jié)前室（圖3D），換導(dǎo)向交換棒（圖3E），此原操作入路改為關(guān)節(jié)鏡觀察入路，進鏡觀察前室（圖3F），如有滑膜增生或游離體需要清理，可行近端內(nèi)側(cè)入路作操作通道，或交換入路操作之（圖3G）。最后鈍頭穿刺錐再次進肘后正中入路，進入肱橈關(guān)節(jié)后方探查有無滑膜增生或皺襞形成，若有，予以清理（圖3H和I）。關(guān)閉切口，棉墊及彈力繃帶包扎，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后功能鍛煉

術(shù)后無需固定，可即刻進行指、腕活動，術(shù)后2或3 d可進行肘關(guān)節(jié)全范圍活動；力量訓(xùn)練或勞動術(shù)后3周內(nèi)應(yīng)避免，4～6周開始逐步進行。

圖1 術(shù)前肘部標(biāo)記Fig.1 The elbow mark before surgery

圖2 在外上髁壓痛點的觀察通道和操作通道Fig.2 Observation channel and eration channel near the tenderness point of lateral epicondyle

1.4 觀察項目與方法

術(shù)后麻醉蘇醒后觀察患者是否有嚴重的神經(jīng)血管并發(fā)癥，術(shù)后觀察有無皮膚壞死。由專人完成隨訪。術(shù)后第6個月詢問有無綜合握力減弱影響勞動工作。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）、Mayo功能評分（Mayo elbow performance score，MEPS）及壓痛點壓痛程度評價患者術(shù)前狀態(tài)；采用VAS評分、Mayo功能評分、壓痛點壓痛程度及滿意度等評價患者術(shù)后效果。VAS評分是將疼痛的程度用0～10共11個數(shù)字表示，0表示無痛，10表示最痛，患者根據(jù)自身疼痛在11個數(shù)字中挑選一個數(shù)字代表疼痛程度。0分:無痛；3分以下:有輕微的疼痛，能忍受；4～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分:患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。Mayo功能評分包括：①疼痛：無（45分），輕度（30分），中等（15分），嚴重（0分）；②運動范圍（肘關(guān)節(jié)活動度）：運動弧100°以上（20分），弧50～100°（15分），弧50°以下（5分）；③穩(wěn)定性：穩(wěn)定（10分），中度不穩(wěn)定（5分），極不穩(wěn)定（0分）；④日常生活功能：梳頭（5分），吃飯（5分），個人衛(wèi)生（5分），能對襯衫（5分），穿鞋（5分）。滿意度評估分3個等級，非常滿意：患者自覺無明顯疼痛，恢復(fù)原來勞動和工作；滿意：患者肘部偶爾感疼痛或不適，但進行勞動或重體力勞動仍有酸痛不適；不滿意：出現(xiàn)并發(fā)癥或肘部癥狀未得到解決。壓痛點壓痛程度以同一術(shù)者右手拇指近似相同力道按壓肱骨外上髁區(qū)域壓痛最明顯點引起患者疼痛，反應(yīng)程度分4個等級：重度（3分），中度（2分），輕度（1分），無壓痛（0分）。

圖3 關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)過程Fig.3 Arthroscopic procedure

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，VAS評分、Mayo評分及主要壓痛點壓痛程度術(shù)后與術(shù)前比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者切口均一期愈合，無神經(jīng)損傷及皮膚壞死等嚴重并發(fā)癥。21例均獲隨訪，隨訪時間6～26個月，平均17.3個月。21例患者術(shù)后Mayo評分較術(shù)前增加，VAS評分較術(shù)前下降。壓痛點壓痛程度較術(shù)前下降。手術(shù)滿意度：非常滿意19例，滿意2例，不滿意0例，術(shù)后第6個月無綜合握力減弱影響勞動工作的主訴。見附表。

附表 患者手術(shù)前后療效比較 （n =21，分，±s）Attached table Comparison of curative effect before and after operation （n =21，score，±s）

附表 患者手術(shù)前后療效比較 （n =21，分，±s）Attached table Comparison of curative effect before and after operation （n =21，score，±s）

時間 VAS評分 Mayo功能評分 壓痛點壓痛程度術(shù)前 4.45±1.27 62.61±7.98 2.75±0.47術(shù)后 0.53±0.59 93.62±5.27 0.31±0.49 t值 16.23 -20.51 15.54 P值 0.000 0.000 0.000

3 討論

網(wǎng)球肘，其病理改變非炎癥，更傾向于血管纖維增生和肌腱退變。目前認為，網(wǎng)球肘疼痛產(chǎn)生的主要來源是ECRB腱的起點周圍[6]。有研究認為，在網(wǎng)球肘中，ECRB總是受累，指總伸?。╡xtensor digitorum communis，EDC）在35%的病例中受累，而橈側(cè)腕長伸?。╡xtensor carpi radialis longus，ECRL）很少受累[7]。臨床上網(wǎng)球肘的手術(shù)治療中有一種常用的方法，即為松解橈側(cè)腕短伸肌在肱骨外上髁的附著點[8]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能全面把握關(guān)節(jié)內(nèi)情況并作出相應(yīng)處理，其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，切口更加美觀，有著傳統(tǒng)切開無法比擬的優(yōu)勢[9-10]。但不處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，患者術(shù)后會遺留不適癥狀。頑固性網(wǎng)球肘的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)目前主要以關(guān)節(jié)內(nèi)操作為主流，從近端內(nèi)側(cè)入路進鏡，觀察外側(cè)關(guān)節(jié)囊，然后破開關(guān)節(jié)囊或從破裂的關(guān)節(jié)囊進入，尋及ECRB及其在肱骨的附著點，切斷并清理變性肌腱；但ECRB肱骨附著點偏向外后，從近端內(nèi)側(cè)入路是很難看清肱骨附著點全貌的[2]，而且EDC和ECRL處于被忽略狀態(tài)，操作上依賴于劃痕試驗原則[7]（認為單純的刨削器清創(chuàng)就能使一些病變的組織輕易地被清除而留下不完整但質(zhì)量好的健康肌腱組織）。因此，近端內(nèi)側(cè)觀察通道下的清理顯得盲目和大致估計。COLEMAN等[5]認為，目前的頑固性肱骨外上髁關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)實際為通過關(guān)節(jié)內(nèi)途徑處理關(guān)節(jié)外病變，會增加手術(shù)的時間，并有潛在的神經(jīng)血管損傷風(fēng)險。而關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)外操作類似于傳統(tǒng)切開的微創(chuàng)化，在較早前的國內(nèi)外文獻均有提到，對肱骨外上髁肌腱附著點的處理，關(guān)節(jié)鏡通道和操作個體差異較大[11-12]。

筆者認為，關(guān)節(jié)內(nèi)操作的部分術(shù)后患者仍遺留肱骨外上髁周圍的部分壓痛及殘存癥狀，究其原因可能是關(guān)節(jié)內(nèi)操作的肱骨外上髁部位清理范圍不夠。臨床上頑固性網(wǎng)球肘患者在肱骨外上髁的壓痛部位也有差異，有些偏前，有些偏后；筆者認為，偏前的關(guān)節(jié)內(nèi)操作處理ECRB效果較好，偏后的可能累及EDC和ECRL，關(guān)節(jié)內(nèi)操作范圍不夠，遺留壓痛和殘存癥狀。筆者從患者肱骨外上髁壓痛最明顯處著手，通過清理打磨皮質(zhì)解決此處的變性組織，繼而切斷ECRB肌腱等附著點，進一步刨吸變性組織，這樣解決了作為主要矛盾的關(guān)節(jié)外操作；在刨削器刨吸過程中逐步探進前室，換導(dǎo)向棒進鏡觀察，若有滑膜增生等異常情況，則鏡下視野中由外向內(nèi)建立近端內(nèi)側(cè)入路進行操作或觀察，最后進行肱橈關(guān)節(jié)后方探查清理，這樣解決了作為次要矛盾的關(guān)節(jié)腔內(nèi)操作。關(guān)節(jié)內(nèi)外各步驟及轉(zhuǎn)換點操作均在關(guān)節(jié)鏡視野內(nèi)，在操作上相對安全。關(guān)節(jié)內(nèi)操作首先要建立近端內(nèi)側(cè)入路，但有的醫(yī)院鈍頭穿刺錐混用于膝肩肘踝、過于粗大（一般使用4 mm，30°關(guān)節(jié)鏡）或有些女性患者骨骼較小，一次性建立近端內(nèi)側(cè)入路的成功率較低，多次的穿刺易造成組織損傷。優(yōu)先進行關(guān)節(jié)外操作在一定程度上避免了此類情況，且手術(shù)開始前不需要用生理鹽水注射擴張肘關(guān)節(jié)，節(jié)省了手術(shù)時間。進行關(guān)節(jié)內(nèi)探查時由ECRB附著處切斷點附近探入前側(cè)，進鏡觀察，需要操作時在鏡下視野內(nèi)由外向內(nèi)建立近端內(nèi)側(cè)入路。關(guān)節(jié)外操作完成后從內(nèi)側(cè)入路觀察外側(cè)關(guān)節(jié)囊似乎還是完整的，這說明之前的操作的確是在關(guān)節(jié)外進行，從邏輯上也說明單純關(guān)節(jié)內(nèi)操作內(nèi)側(cè)觀察通道下無法清理得現(xiàn)在這么徹底。從21例頑固性網(wǎng)球肘的手術(shù)實踐上，治療效果明顯，治療后VAS評分、Mayo評分和主要壓痛點壓痛程度均較術(shù)前明顯改善，無不滿意病例，無綜合握力減弱影響勞動工作的主訴。從麻醉方式看，全身麻醉能創(chuàng)造良好的肌松效果，手術(shù)結(jié)束即刻判斷神經(jīng)有否損傷。在具體手術(shù)操作上，在關(guān)節(jié)外部分采用低水壓，可將進水閥門打開一半或更少，以避免皮下膨脹；注意及時止血保持視野清晰；在進行切斷ECRB肌腱附著點和刨吸變性組織操作上，汽化刀及刨削刀口均應(yīng)大部或斜大部對著骨質(zhì)面，刨削刀口斜背靠變性肌腱，這樣能刨吸進不健康變性組織，避免誤傷健康組織，在接近遠側(cè)操作時要避免誤傷外側(cè)副韌帶，必要時做內(nèi)翻試驗，鏡下觀察組織緊張度變化。SOIHEIM等[4]認為，關(guān)節(jié)內(nèi)操作時動作要謹慎，在進行切斷ECRB肌腱附著端附近時，汽化刀尖端要能被清晰看到，刨削器在去除變性組織時要帶著很小的吸引力，垂直于肌腱方向來回小范圍擺動；而判斷變性組織的依據(jù)，一是根據(jù)鏡下觀察的信息，二是依據(jù)劃痕試驗原則。筆者認為，SOIHEIM等[4]的關(guān)節(jié)內(nèi)操作經(jīng)驗在關(guān)節(jié)外操作時也應(yīng)該被吸取和借鑒。

綜上所述，筆者以肱骨外上髁壓痛處為首先著手點，利用關(guān)節(jié)鏡在關(guān)節(jié)外處理關(guān)節(jié)外主要病變，在完全視野下清理變性組織、切斷ECRB肱骨附著點和打磨骨皮質(zhì)等，然后處理關(guān)節(jié)內(nèi)次要病變，臨床效果滿意，比通過單純關(guān)節(jié)內(nèi)途徑處理關(guān)節(jié)外病變更為直觀、安全、易操作。