林美舉，張誠，李婧伊，楊玉龍，馬躍峰

（1.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 膽道微創(chuàng)外科，遼寧 大連 116001；2.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院 膽石中心，上海 200120）

良性膽管狹窄（benign biliary stricture，BBS）是由外科手術(shù)損傷、慢性胰腺炎、原發(fā)性硬化性膽管炎或其他炎癥等非腫瘤因素所引起的膽管管腔變窄的一種病理改變，可引起結(jié)石、梗阻性黃疸及膽汁淤積性肝硬化等并發(fā)癥[1]。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）置入全覆膜自膨式可回收金屬支架（full-covered selfexpanding removable metal stent，F(xiàn)CSERMS）是目前治療BBS的新手段，與傳統(tǒng)塑料支架相比，F(xiàn)CSERMS可以獲得更大的擴(kuò)張直徑、更低的堵塞率及更少的內(nèi)鏡操作次數(shù)[2-3]。大量的臨床研究顯示，經(jīng)ERCP置入FCSERMS治療肝外BBS的狹窄解除率達(dá)到66.0%～90.0%，但是術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率高達(dá)8.3%～13.1%，明顯高于常規(guī)ERCP術(shù)后的3.5%[4-6]。經(jīng)ERCP置入FCSERMS術(shù)中預(yù)先放置胰管支架可以降低術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率。但是，胰管支架的長期留置可發(fā)生支架堵塞，進(jìn)而誘發(fā)慢性胰腺炎、胰管結(jié)石及胰腺膿毒癥等并發(fā)癥[7]。為了控制胰管支架的排出時(shí)間，對常規(guī)鼻膽引流管及胰管支架進(jìn)行了改進(jìn)，其胰管支架可隨鼻膽管一起拔除，無需二次內(nèi)鏡操作[8]。本研究回顧性分析了2012年1月－2017年12月采取ERCP置入FCSERMS治療的59例BBS患者的臨床資料，旨在探討改進(jìn)型胰管支架在FCSERMS治療BBS圍手術(shù)期中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月－2017年12月ERCP置入FCSERMS治療的BBS患者共59例。其中，男24例，女35例，年齡18～75歲，平均53.8歲。按照放置胰管支架類型的不同分為改進(jìn)型胰膽管支架組（試驗(yàn)組）及單豬尾胰管支架組（對照組），支架類型由患者選擇，其中試驗(yàn)組23例，對照組36例，兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①BBS診斷明確；②年齡＞18歲；③接受ERCP置入FCSERMS治療；④放置胰管支架；⑤資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①急、慢性胰腺炎病史；②合并肝內(nèi)膽管結(jié)石或狹窄；③膽囊結(jié)石；④不能除外惡性膽管狹窄；⑤膽道探查及乳頭球囊擴(kuò)張或探條擴(kuò)張手術(shù)病史；⑥既往行ERCP治療；⑦副乳頭括約肌切開。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 胰管支架放置標(biāo)準(zhǔn)

具有以下兩個或兩個以上因素：年輕女性、超氧化物歧化酶（superoxide orgotein dismutase，SOD）、膽紅素正常、困難插管（定義為經(jīng)常規(guī)導(dǎo)絲引導(dǎo)插管反復(fù)進(jìn)入胰管≥5次或選擇性插管10 min未成功進(jìn)入膽管）、乳頭括約肌預(yù)切開、乳頭括約肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST）、胰管括約肌切開（endoscopic pancreatic sphincterotomy，EPS）、乳頭括約肌球囊擴(kuò)張（endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD）、胰管造影、腔內(nèi)超聲檢查、Oddi括約肌測壓、學(xué)員參與關(guān)鍵操作的ERCP[8]。乳頭長度小于1 cm或進(jìn)行乳頭注射止血的患者常規(guī)放置胰管支架。

1.3 儀器與設(shè)備

電子十二指腸鏡TJF-260vs（日本Olympus）；導(dǎo)絲、球囊擴(kuò)張導(dǎo)管、鼻膽引流管、WallFlex全覆膜金屬支架（美國Boston）；乳頭括約肌切開刀、造影導(dǎo)管、取石球囊、取石網(wǎng)籃、圈套器、異物鉗、單豬尾及直型胰管支架（德國Endo-Flex）。

1.4 治療方法

1.4.1 改進(jìn)型胰膽管支架的制作 將鼻膽管以及減去尾翼的直型胰管支架用縫合線連接而成（國內(nèi)發(fā)明專利：ZL201510238034.9、ZL201510242219.7、ZL201510236031.1和 ZL201510236020.3）。

1.4.2 ERCP治療及胰管支架放置 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方式同常規(guī)。對照組ERCP操作如下：①符合胰管支架置入標(biāo)準(zhǔn)者，先行EPS后置入胰管支架，胰管支架長度及直徑根據(jù)胰管走向、形狀及直徑確定；②膽管插管、造影，確定狹窄的部位及長度；③EST聯(lián)合EPBD后，取凈肝外膽管結(jié)石；④越過狹窄放置FCSERMS，支架近端位于膽管狹窄段上至少2 cm，保留支架遠(yuǎn)端位于十二指腸乳頭外，最后行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（endoscopic naso biliary drainage，ENBD）。試驗(yàn)組ERCP操作如下：①符合胰管支架置入標(biāo)準(zhǔn)者，先行胰管插管并留置斑馬導(dǎo)絲；②膽管插管、造影，確定狹窄的部位及長度；③EST聯(lián)合EPBD后，取凈肝外膽管結(jié)石；④越過狹窄放置FCSERMS，支架近端位于膽管狹窄段上至少2 cm，保留支架遠(yuǎn)端位于十二指腸乳頭外；⑤在胰管內(nèi)導(dǎo)絲的引導(dǎo)下置入改進(jìn)型胰膽管支架，胰管支架放置后，經(jīng)鼻膽管插入導(dǎo)絲行膽管插管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入鼻膽管[9]。

1.4.3 術(shù)后處理 術(shù)后繼續(xù)禁食水并予以對癥支持治療，觀察體溫和腹痛情況。腹痛加重者術(shù)后6 h復(fù)查血常規(guī)、血?dú)?、淀粉?脂肪酶和肝功能等生化指標(biāo)，出現(xiàn)急性胰腺炎者使用生長抑素治療；腹痛無加重者次日晨復(fù)查血液生化指標(biāo)。淀粉酶/脂肪酶升高者，術(shù)后3 d復(fù)查血液生化指標(biāo)，病情穩(wěn)定者，術(shù)后1周行鼻膽管造影，造影劑排泄順暢者在導(dǎo)絲輔助下拔除鼻膽管及改進(jìn)型胰膽管支架，次日復(fù)查血液生化指標(biāo)。

1.4.4 FCSERMS及胰管支架取出 十二指腸鏡進(jìn)入十二指腸降段，圈套器套取胰管支架尾端后經(jīng)鉗道取出，活檢鉗咬住回收環(huán)并退出十二指腸鏡取出FCSERMS，再次進(jìn)入十二指腸鏡放置鼻膽引流管[10]。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄放置及取出FCSERMS術(shù)后急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）、高淀粉酶血癥（hyperamylasemia，HP）、一般淀粉酶升高（general amylase elevation，GAE）、出血和穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.6 診斷標(biāo)準(zhǔn)

選擇術(shù)后6 h及次日晨淀粉酶和脂肪酶的最高值作為診斷指標(biāo)。

1.6.1 AP診斷標(biāo)準(zhǔn) ①與AP符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，向后背部放射）；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶至少大于3倍正常上限值；③增強(qiáng)CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變。ERCP術(shù)后發(fā)生上述3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)即可診斷為AP，同時(shí) ERCP術(shù)后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）分為輕、中和重3個等級[11]。

1.6.2 HP診斷標(biāo)準(zhǔn) ①血清淀粉酶和（或）脂肪酶至少大于3倍正常上限值；②無胰腺炎臨床表現(xiàn)。

1.6.3 GAE診斷標(biāo)準(zhǔn) ①血清淀粉酶和（或）脂肪酶大于正常上限值，小于3倍正常上限值；②無胰腺炎臨床表現(xiàn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件包進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用直接計(jì)數(shù)法計(jì)算，采用χ2檢驗(yàn)比較。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，各組間數(shù)據(jù)的比較依據(jù)資料的性質(zhì)，采用t檢驗(yàn)或方差分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膽管狹窄的患者置入金屬支架及胰管支架圍手術(shù)期并發(fā)癥情況

59例患者均成功放置FCSERMS、鼻膽管、胰管支架或改進(jìn)型胰膽管支架，術(shù)中未發(fā)生出血和穿孔等并發(fā)癥。兩組術(shù)后均無AP發(fā)生，HP及GAE的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（4.3% vs 5.6%，P=0.516；26.1% vs 22.2%，P=0.508）。見表 2。

2.2 兩組留置金屬支架期間并發(fā)癥情況

FCSERMS留置7～12個月，平均（7.88±1.29）個月，兩組FCSERMS及胰管支架無移位，兩組均無AP發(fā)生，試驗(yàn)組HP及GAE的發(fā)生率低于對照組，但兩組比較GAE的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.0%vs 2.7%，P=0.246；0.0% vs 8.3%，P=0.007）。見表3。

2.3 兩組金屬支架及胰管取出后并發(fā)癥情況

59例FCSERMS及36例胰管支架均成功取出，未發(fā)生出血、腸穿孔、AP和HP等并發(fā)癥，對照組取出的胰管支架均顯示有蛋白栓堵塞。兩組術(shù)后GAE的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（13.0% vs 8.3%，P=0.249）。

表2 兩組FCSERMS置入術(shù)后胰腺損傷情況比較 %Table 2 Comparison of pancreatic injury between the two groups after FCSERMS implantation %

表3 兩組FCSERMS留置期間胰腺損傷情況比較 %Table 3 Comparison of pancreatic injury between the two groups during FCSERMS implantation %

3 討論

PEP是采取十二指腸鏡技術(shù)治療肝膽胰疾病術(shù)后四大并發(fā)癥之一，由于PEP發(fā)生率相對較高且危害程度重而受到廣泛關(guān)注。PEP危險(xiǎn)因素按照其來源不同，可分為患者因素及操作因素；按照胰腺損傷性質(zhì)的不同，可分為機(jī)械性損傷、化學(xué)性損傷、熱損傷、流體靜力損傷、細(xì)菌感染及過敏性損傷等[11]。無論是何種來源或損傷，PEP發(fā)生的基礎(chǔ)均與胰液排泄不暢所形成的胰管高壓相關(guān)[12-13]。近期的臨床研究顯示，留置FCSERMS治療BBS術(shù)后AP發(fā)生率為13.2%，明顯高于常規(guī)ERCP取石術(shù)后的2.5%，除了上述損傷外，F(xiàn)CSERMS壓迫胰管括約肌是其主要原因[6，14]。

目前預(yù)防PEP的藥物包括非甾體類抗炎藥及胰酶抑制劑，其代表藥物為吲哚美辛、生長抑素、烏司他丁和加貝酯等[15]。大量臨床研究顯示，胰管支架不僅能降低PEP的發(fā)生率，而且能降低PEP的嚴(yán)重程度，其臨床效果優(yōu)于非甾體類抗炎藥[16]。此外，放置鼻膽引流管也具有預(yù)防PEP的作用[17]。其作用機(jī)制是：能通暢引流、降低胰管壓力和減輕炎癥反應(yīng)。因此，預(yù)防FCSERMS術(shù)后胰腺損傷的關(guān)鍵是保持胰液引流通暢來降低胰管高壓，抑制胰酶激活，減輕炎癥反應(yīng)，從而阻止胰腺炎的發(fā)生和發(fā)展。本研究結(jié)果顯示，放置FCSERMS前置入胰管支架，術(shù)后無胰腺炎發(fā)生，明顯低于不放置胰管支架的13.2%，說明FCSERMS治療BBS術(shù)中放置胰管支架可以降低術(shù)后PEP的發(fā)生率[6]。

既往的臨床研究顯示，5Fr/5～7cm的塑料胰管支架對預(yù)防術(shù)后胰腺炎術(shù)是安全和有效的，尤其是高?；颊遊7]。本研究也得出了相似的結(jié)論，但是一般淀粉酶升高率卻高達(dá)22.1%～26.1%，說明放置胰管支架也會引起胰腺的損傷。與胰管支架置入前的胰管插管、胰管括約肌切開及胰管造影相比，此種損傷往往難以避免。但是該損傷程度較輕，患者一般無臨床癥狀或體征，經(jīng)藥物保守治療可恢復(fù)正常。因此，采取胰管支架預(yù)防FCSERMS治療BBS術(shù)后胰腺炎也是安全和有效的。但是，有臨床研究顯示，大多數(shù)的胰管支架在置入術(shù)后1個月即發(fā)生堵塞[18]，建議在術(shù)后1或2周取出支架，以避免支架堵塞及移位所致的相關(guān)并發(fā)癥[19]。本研究顯示，胰管支架留置7～12個月，取出的胰管支架管腔均提示蛋白栓堵塞，后期持續(xù)性HP及GAE的發(fā)生率高達(dá)2.7%及8.3%，堵塞的胰管支架甚至有誘發(fā)AP和胰管結(jié)石等嚴(yán)重胰腺損傷的可能。而術(shù)后1周取出胰管支架后觀察，F(xiàn)CSERMS留置期間并無AP、HP及GAE等胰腺損傷病例，說明采取FCSERMS治療BBS術(shù)后1周拔除胰管支架是安全的。

常規(guī)使用的胰管支架遠(yuǎn)端及近端移位概率分別為7.5%和5.2%，胰管支架早期脫出則失去了預(yù)防PEP的作用，而且內(nèi)移位的支架取出較困難，反而增加了發(fā)生AP等胰管損傷并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。5Fr單豬尾胰管支架自行脫出概率高達(dá)96.6%，平均脫出時(shí)間為2.4 d[16]。本研究顯示，F(xiàn)CSERMS留置期間無胰管支架移位發(fā)生，可能與FCSERMS對胰管支架的擠壓相關(guān)。但是未移位胰管支架仍需二次內(nèi)鏡取出。內(nèi)鏡下取出胰管支架后，使用活檢鉗或圈套器取出FCSERMS，術(shù)后有發(fā)生膽漏的風(fēng)險(xiǎn)，隨著FCSERMS留置時(shí)間的延長，其取出難度也隨之增加[22-23]。本研究中使用的改進(jìn)型胰膽管支架，在拔除鼻膽管的同時(shí)取出胰管支架，無需二次內(nèi)鏡操作，避免了胰管支架排出過程中可能發(fā)生的腸激惹、穿孔和梗阻等并發(fā)癥。術(shù)后所有FCSERMS均順利取出，未發(fā)生重大并發(fā)癥。但是，試驗(yàn)組及對照組有13.0%和8.3%的患者出現(xiàn)了一般性淀粉酶升高，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明：無論胰管支架存在與否，F(xiàn)CSERMS支架取出術(shù)中均可引起輕度的胰腺損傷，此種胰腺損傷可能與金屬網(wǎng)及支架表面附著的膽泥或結(jié)石刺激乳頭黏膜相關(guān)，導(dǎo)致十二指腸乳頭水腫，引起胰液排泄不暢及胰管高壓，該損傷一般較輕，可自行恢復(fù)。

綜上所述，ERCP置入胰管支架可以預(yù)防FCSERMS治療BBS的術(shù)后胰腺炎，早期取出用于預(yù)防FCSERMS治療BBS術(shù)后胰腺炎的胰管支架是安全的，可以避免支架堵塞引起的胰腺損傷，其臨床效果優(yōu)于單豬尾胰管支架。