（新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)二科，石河子市，832000） 田培剛 李建華 程青虹

膿毒癥是目前人類所面臨的一個(gè)棘手的問題，盡管膿毒癥的治療取得一定進(jìn)展，但膿毒癥患者的死亡率仍居高不下，據(jù)統(tǒng)計(jì)，每一年全世界新增數(shù)百萬膿毒癥患者，此中超過25%的患者死亡[1]。應(yīng)激性高血糖在危重癥病人中極其常見，尤其是膿毒癥患者[2]。炎癥反應(yīng)失衡及凝血功能紊亂在膿毒癥發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[3]，而胰島素治療對(duì)凝血功能及炎癥反應(yīng)的影響尚有待進(jìn)一步研究。本研究通過觀察不同血糖控制過程中CD62p、PT、APTT、PLT、TNF-α、IL-6、IL-10動(dòng)態(tài)變化，以探究目標(biāo)血糖管理對(duì)膿毒癥患者凝血和炎癥的影響及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用前瞻性的隨機(jī)對(duì)照雙盲（RCT）的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案，選擇石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2014-07～2015-09ICU收治的90例膿毒癥患者為研究對(duì)象，膿毒癥的診斷符合2008年膿毒癥國際會(huì)議定義標(biāo)準(zhǔn)[4]，其中男61例，女29例，年齡18～82（63.47±16.43）歲；感染部位：消化系統(tǒng)感染9例、呼吸系統(tǒng)感染61例、泌尿系感染10例、腹腔感染6例、顱內(nèi)感染4例；患者急性生理學(xué)和慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分為（20.63±4.92）分；排除標(biāo)準(zhǔn)：1.原發(fā)性糖尿病、惡性腫瘤如肺癌、腎癌、骨肉瘤；2.急性腦梗死、應(yīng)用抗凝藥物或有異常凝血史者；3.對(duì)胰島素過敏者；4.孕婦及哺乳期者；器官移植、長期使用免疫抑制劑或既往存在原發(fā)性免疫功能低下者。將入選膿毒癥患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為血糖控制A、B、C三組，各30例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；并得到患者及家屬的知情同意并簽自愿接受醫(yī)學(xué)試驗(yàn)知情同意書。

1.2 研究方法

根據(jù)目標(biāo)血糖控制水平，分為三組：A組：4.4～6.1mmol/L；B組：6.2～8.3mmol/L；C組：8.4～10.0mmol/L。參照治療糖尿病酮癥酸中毒時(shí)靜脈胰島素的使用方法來控制血糖，用微量注射泵控制胰島素用量，初始劑量0.1U/（kg·h），計(jì)算每位患者的胰島素敏感系數(shù)即1500與每天總胰島素量的比值，后根據(jù)胰島素敏感系數(shù)和血糖水平調(diào)整胰島素劑量，最佳血糖控制是目標(biāo)血糖范圍均值，即（目標(biāo)血糖上限＋目標(biāo)血糖下限）/2，血糖控制范圍在最佳目標(biāo)血糖值上下0.5mmol/L波動(dòng)，當(dāng)血糖波動(dòng)超出此范圍上限時(shí)則追加胰島素劑量，其追加量為當(dāng)前血糖值與最佳目標(biāo)血糖值之間的差值比上胰島素敏感系數(shù)；當(dāng)血糖波動(dòng)低于此范圍時(shí)則行靜脈注射50%葡萄糖治療或減小胰島素泵注速度，使其接近最佳血糖控制目標(biāo)。達(dá)到目標(biāo)血糖后調(diào)整合適的胰島素輸注速度，以維持量泵注保持血糖穩(wěn)定。用快速血糖儀取指尖血監(jiān)測血糖，開始1～2h測1次，待血糖穩(wěn)定后可4h測1次。各組均參照文獻(xiàn)[4]予以標(biāo)準(zhǔn)化膿毒癥治療方案。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測方法

各組患者均于入院時(shí)及治療1、3、7d清晨相同時(shí)間點(diǎn)，用枸櫞酸鈉真空抗凝管采集患者靜脈血5ml，離心后儲(chǔ)存于-70℃冰箱待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）測定CD62p、TNF-α、IL-6、IL-10水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明書步驟和酶標(biāo)儀說明書操作，試劑均購自上海西唐生物科技有限公司；生化儀檢測凝血功能及血小板計(jì)數(shù)；同時(shí)計(jì)算當(dāng)日APACHEⅡ評(píng)分；記錄MODS及低血糖發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析采用spss19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)（`x±s）表示；兩組間均數(shù)比較用兩樣本t檢驗(yàn)；重復(fù)測量資料間比較采用重復(fù)測量的方差分析；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；采用pearson相關(guān)分析判斷參數(shù)之間的相關(guān)性；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者的基線資料

三組患者年齡、性別、疾病構(gòu)成比、基礎(chǔ)血糖水平及APACHEⅡ評(píng)分等基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 三組患者凝血指標(biāo)CD62p、PLT、PT、APTT表達(dá)比較

三組患者入院時(shí)CD62p、PLT、PT、APTT比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），具有可比性。三組患者治療第3、7天CD62p表達(dá)較入院時(shí)減少（P＜0.05），治療第7天PLT計(jì)數(shù)較入院時(shí)明顯增加（P＜0.05）；A組治療第7天APTT、PT較入院時(shí)明顯縮短（P＜0.05）；治療第3、7天時(shí)CD62p表達(dá)A組與B、C組比較顯著減少（均P＜0.05）；治療第7天時(shí)A組與C組比較PLT顯著增加（P＜0.05），APTT、PT明顯縮短（P＜0.05）。（詳見表2）

表1 三組患者一般資料比較（x±s）

表2 血糖管理各組凝血指標(biāo)CD62p、PLT、PT、APTT表達(dá)比較（x±s）

2.3 三組患者炎癥指標(biāo)TNF-α、IL-6、IL-10、APACHE評(píng)分比較

三組患者入院時(shí)TNF-α、IL-6、IL-10、APACHEⅡ評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。隨著治療時(shí)間的延長TNF-α、IL-6、APACHEⅡ評(píng)分均逐漸下降，IL-10呈上升趨勢(shì)；三組患者治療第3、7天時(shí)TNF-α較入院時(shí)明顯降低（P＜0.05）；三組患者治療第7天時(shí)APACHEⅡ評(píng)分較入院時(shí)明顯降低（P＜0.05）；A、B組第7天時(shí)IL-6表達(dá)水平較入院時(shí)明顯降低（均P＜0.05）；而治療第7天時(shí)IL-10表達(dá)水平較入院時(shí)明顯升高（P＜0.05）；治療第7天時(shí)TNF-α表達(dá)水平以及APACHEⅡ評(píng)分A組與B、C組比較顯著下降（均P＜0.05）；治療第7天時(shí)IL-10表達(dá)水平A組與C組比較顯著升高（P＜0.05）。（詳見表3）

2.4 MODS發(fā)生率及低血糖發(fā)生率

血糖控制A、B、C三組MODS的發(fā)生率分別為20.0%(6/30)，44.8%(13/30)，46.7%(14/30)，A 組較 B、C組MODS的發(fā)生率明顯降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別為5.934、4.800，P分別為0.015、0.028）。B組較C組發(fā)生率偏低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.067，P=0.796）。三組均未發(fā)生低血糖。

3 討論

膿毒癥患者分解代謝加速，糖異生作用加強(qiáng)及胰島素抵抗，故普遍存在高血糖[5]，而高血糖被認(rèn)為是危重癥病人發(fā)病率和死亡率的重要的危險(xiǎn)因素之一。膿毒癥時(shí)凝血系統(tǒng)激活和炎癥反應(yīng)交互影響，共同促進(jìn)膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展，活化血小板是連接炎癥反應(yīng)和凝血反應(yīng)之間的橋梁[8]。研究表明，強(qiáng)化胰島素治療可減少危重癥病人的發(fā)病率和死亡率[9]。至今為止，何為最佳的血糖控制水平仍倍受爭議[10]。CD62p亦稱P-選擇素，是公認(rèn)的血小板活化的標(biāo)志物［11］。APTT、PT分別是反映內(nèi)源性及外源性凝血功能的指標(biāo)。TNF-α和IL-6是重要的促炎因子，其中TNF-α是炎癥反應(yīng)的始動(dòng)者[12]。而IL-10是重要的抗炎因子，具有較強(qiáng)抗炎作用。

表3 血糖管理各組炎癥指標(biāo)TNF-α、IL-6、IL-10表達(dá)及APACHEⅡ評(píng)分的動(dòng)態(tài)變化（x±s）

膿毒癥早期凝血功能紊亂與炎癥反應(yīng)并存，而炎癥和凝血之間存在廣泛交互作用，炎癥“瀑布樣”反應(yīng)可激活凝血反應(yīng)，凝血反應(yīng)亦可加重炎癥反應(yīng)[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者入院時(shí)APTT、PT均明顯延長，說明在膿毒癥早期就存在凝血功能紊亂。微血栓形成消耗大量的血小板，故血小板計(jì)數(shù)的降低提示異常凝血激活以及彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）和多器官功能障礙（MODS）風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥患者存在明顯的血小板計(jì)數(shù)降低，進(jìn)一步說明膿毒癥早期病理性的凝血系統(tǒng)被活化。同時(shí)，TNF-α、IL-6呈高表達(dá)，TNF-α、IL-6為主要促炎因子，可介導(dǎo)次級(jí)炎癥介質(zhì)釋放，從而引起炎癥級(jí)聯(lián)效應(yīng)。在治療第7天時(shí)血糖控制A組促炎因子TNF-α、IL-6均明顯降低，PT、APTT明顯縮短，血小板計(jì)數(shù)明顯增加，APACHE評(píng)分明顯降低，說明與血糖控制在6.2～8.3mmol/L及8.4.～10.0mmol/L比較，血糖控制在4.1～6.1mmol/L不但能夠較好的抑制凝血系統(tǒng)的激活，還能夠較好的抑制炎癥反應(yīng)水平，從而改善患者預(yù)后，這與國內(nèi)外研究相一致[14、15]。凝血功能紊亂與炎癥反應(yīng)是膿毒癥中重要的病理生理機(jī)制，高血糖導(dǎo)致凝血功能紊亂與炎癥反應(yīng)的可能機(jī)制如下：（1）高血糖使內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生損傷，CD62p表達(dá)增加，CD62p介導(dǎo)血小板黏附在內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞，激活核因子κB(NF-κB)增強(qiáng)單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞表達(dá)釋放組織因子(TF)，然后與活化的血小板膜融合，啟動(dòng)凝血過程；同時(shí)，CD62p使血小板和白細(xì)胞黏附，進(jìn)而血小板釋放的活化因子激活中性粒細(xì)胞，啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，CD62p亦可與炎癥細(xì)胞上的P-選擇素糖蛋白配體-1（PSGL-1）結(jié)合，參與調(diào)節(jié)各種細(xì)胞因子的分泌。（2）高血糖加劇炎癥反應(yīng)，增加促炎因子的分泌，促炎因子可通過減少內(nèi)皮細(xì)胞表面肝素樣物質(zhì)的合成，使抗凝血酶的抗凝血功能降低，抗凝血酶可抑制炎癥因子減輕炎癥反應(yīng)，也可通過與活化的絲氨酸蛋白酶結(jié)合使其滅活，抑制細(xì)胞炎癥反應(yīng)，而在膿毒癥時(shí)，抗凝血酶作用減弱[16]。（3）正常情況下纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)與兩種纖溶酶原激活物結(jié)合構(gòu)成穩(wěn)定的復(fù)合物，從而阻斷纖溶過程。高血糖時(shí)TNF-α表達(dá)上調(diào)，TNF-α可使PAI-1釋放，纖溶系統(tǒng)被激活。

研究發(fā)現(xiàn)，血糖控制A組較B、C組MODS的發(fā)生率明顯降低，說明血糖控制在4.1～6.1mmol/L，對(duì)改善膿毒癥患者器官功能障礙是有益的，這與國內(nèi)已有研究結(jié)果[17]相一致。由此可見，目標(biāo)血糖控制通過改善膿毒癥患者高血糖引起凝血功能和炎癥反應(yīng)，從而降低MODS的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。血糖控制水平依然是危重癥領(lǐng)域所關(guān)注的熱點(diǎn)問題，已有研究證明強(qiáng)化胰島素療法可降低患者的發(fā)病率和死亡率[9]，但最近研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化胰素治療易發(fā)生低血糖，并不能改善患者預(yù)后[18]。本實(shí)驗(yàn)無低血糖不良反應(yīng)發(fā)生，可能由于本實(shí)驗(yàn)樣本量少以及標(biāo)準(zhǔn)化流程目標(biāo)血糖的管理。

綜上所述，膿毒癥患者早期就存在凝血功能活化及炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)交互作用，目標(biāo)血糖控制通過改善膿毒癥患者高血糖引起凝血功能和炎癥反應(yīng)，從而降低MODS的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。凝血指標(biāo)聯(lián)合炎癥指標(biāo)可更好地判斷患者病情的嚴(yán)重程度。由于膿毒癥發(fā)病機(jī)制之復(fù)雜，影響因素之多，本研究樣本量有限，還需要大樣本、多中心的臨床研究。