朱建坤 劉大偉 金鋒 趙彬 王成 張運(yùn)曾 喬高鋒 楊秀珍

咯血為臨床常見的急癥，原因以肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌及曲菌感染等多見[1]。雖然選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)(bronchial artery embolization，BAE)在咯血治療上廣泛應(yīng)用并取得很好療效，但仍有約10%～20%的患者咯血不能控制[2-4]。手術(shù)可以通過清除感染病灶、切除腫瘤及毀損肺葉等方式，達(dá)到徹底止血的目的；但同時存在操作困難、術(shù)中出血多、并發(fā)癥發(fā)生率高等風(fēng)險。我院自2013年始，對頑固性咯血患者在肺葉切除術(shù)術(shù)前先采用數(shù)字減影血管造影(DSA)引導(dǎo)下超選擇性經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞介入治療(簡稱“介入栓塞治療”)，2～3 d后行肺葉切除的方式治療20例患者，獲得滿意療效，總結(jié)報告如下。

資料和方法

一、臨床資料

搜集我院自 2013年1月至2018年1月收住的因頑固性咯血入院而施行肺葉切除的患者共45例，其中男32例，女13例；平均年齡(45.0±6.7)歲；病史9個月至15年，平均7.8±1.9年；曾行BAE治療42例。原發(fā)疾病：肺結(jié)核性毀損15例，支氣管擴(kuò)張17例，肺空洞并曲菌球8例，肺結(jié)核并發(fā)膿胸5例。少量咯血30例，中量咯血11例，大量咯血4例。

二、方法

結(jié) 果

觀察組20例患者均有病理性非支氣管性體動脈(NBSA)側(cè)支循環(huán)形成。DSA 檢查發(fā)現(xiàn)出血責(zé)任血管共 57支，其中支氣管動脈(BA)12支，NBSA側(cè)支循環(huán) 42支，肺動脈(PA) 3支。結(jié)核性毀損肺7例，肺空洞并發(fā)曲菌球4例，NBSA側(cè)支循環(huán)以肋間動脈(11支)、鎖骨下動脈(11支)及腋下動脈(7支)為主；支氣管擴(kuò)張9例，NBSA側(cè)支循環(huán)以食管固有動脈(9支)、膈下動脈(4支)為主。栓塞后即刻止血13例，咯血減少7例(表1)。

研究組中行肺葉切除9例，行肺葉切除加胸膜剝脫6例，全肺葉切除5例；對照組行肺葉切除13例，行肺葉切除加胸膜剝脫5例，全肺葉切除7例，均恢復(fù)良好。研究組術(shù)中出血量平均為(600±155) ml，對照組術(shù)中出血量平均為(850±210) ml；研究組手術(shù)時間平均為(150±35) min，對照組手術(shù)時間平均為(180±40) min；兩組間術(shù)中出血量與手術(shù)時間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

討 論

頑固性咯血是指咯血反復(fù)發(fā)作1年以上，大咯血發(fā)生1次以上并經(jīng)過積極治療再次反復(fù)發(fā)生者[2]。BAE為治療急性大咯血的有效手段，但由于支氣管擴(kuò)張，以及肺結(jié)核及肺腫瘤等基礎(chǔ)病變的進(jìn)展、NBSA參與供血及側(cè)支循環(huán)形成等原因，咯血復(fù)發(fā)率高達(dá)10.9%～41.8%[5-6]。有研究報道，當(dāng)胸膜厚度達(dá)3 mm或胸膜下病灶長期炎癥刺激，NBSA側(cè)支循環(huán)血管成為咯血的責(zé)任血管[7]。本研究觀察組患者術(shù)前DSA檢查發(fā)現(xiàn)，20例全部有病理性NBSA側(cè)支循環(huán)形成，為咯血的主要責(zé)任血管或共同責(zé)任血管。其中，結(jié)核性毀損肺及肺空洞并發(fā)曲菌球11例患者以肋間動脈、鎖骨下動脈及腋下動脈為主，與其上述病灶位于鄰近后上胸膜的上葉尖后段和下葉背段、并有相鄰胸膜肥厚有關(guān)；支氣管擴(kuò)張9例，病理性NBSA側(cè)支循環(huán)以食管固有動脈、膈下動脈為主，與病灶位于鄰近縱隔、膈胸膜的中葉、舌段及下葉基底段有關(guān)。本組患者入院前均有行BAE止血的手術(shù)史，此次肺葉切除術(shù)術(shù)前行介入栓塞治療，即刻止血率為65.0%(13/20)，另外7例咯血減輕；低于文獻(xiàn)報道采用BAE后的77%～98%的即刻止血率[5]。原因與肺毀損使得責(zé)任血管代償、增生形成復(fù)雜血管網(wǎng)，行姑息性近端栓塞療效不佳，以及由腫瘤、感染引起的彌散性出血，對血管的末梢栓塞效果差等因素有關(guān)。由于原發(fā)病灶的存在，咯血復(fù)發(fā)在所難免，故經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞介入治療僅能減輕患者咯血癥狀，為患者贏得進(jìn)一步治療時機(jī)，但不能完全代替外科手術(shù)。

表1 觀察組20例介入栓塞治療患者責(zé)任血管分布及栓塞效果

表2 不同比較項(xiàng)目在觀察組與對照組患者中的統(tǒng)計(jì)與分析對比

纖維支氣管鏡檢查被認(rèn)為是確定出血部位的金標(biāo)準(zhǔn)[8]，可在直視下看到出血肺葉、肺段開口或出血點(diǎn)；但對于毀損肺及長期慢性感染的支氣管擴(kuò)張患者，肺組織硬化、固縮等，或肺段、肺裂發(fā)育不全、支氣管的變形等因素將影響手術(shù)部位的確定，尤其是支氣管擴(kuò)張病變可累及多個肺葉，切除不全易再發(fā)咯血。于大平和段勇[9]報道53例因大咯血行急診肺切除的肺結(jié)核并發(fā)支氣管擴(kuò)張的患者，有7例不能完全切除擴(kuò)張部位，其中1例再發(fā)大咯血而死亡，另6例出現(xiàn)少量咯血而再次行BAE治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)前行DSA檢查可顯示出血責(zé)任血管，聯(lián)合纖維支氣管鏡檢查將更有助于病變部位的確定及手術(shù)方式的選擇。另外，隱源性咯血在臨床發(fā)生率約為7%～25%[10]，即雖將病變肺組織切除仍有咯血癥狀、甚至有加重的情況，要求臨床醫(yī)師必須在術(shù)前行DSA檢查，以排除隱源性咯血的存在。

咯血患者行急診手術(shù)因其危險性高、并發(fā)癥多[11]，使得眾多外科醫(yī)生心存顧忌。毀損肺則往往與上縱隔增厚的壁層胸膜粘連緊密，使得鎖骨下血管、無名靜脈與肺組織的解剖關(guān)系不清，強(qiáng)行分離會導(dǎo)致難以控制的出血及組織損傷。尤其是長期的慢性炎癥刺激導(dǎo)致粘連處產(chǎn)生廣泛的血管增生、側(cè)支循環(huán)形成，分離粘連時會導(dǎo)致出血增加及術(shù)后滲血增多。術(shù)前行DSA檢查可全面了解出血責(zé)任血管，通過顯示血管走行及出血部位，對出血及高危血管予以栓塞，可為后期手術(shù)創(chuàng)造良好的手術(shù)條件。賀繼剛等[12]曾提出，對病變與胸壁嚴(yán)重粘連，并已經(jīng)形成側(cè)支循環(huán)者，應(yīng)用阻斷肋間動脈以按需控制胸廓區(qū)域的血流，再切除胸內(nèi)嚴(yán)重粘連病變獲得成功；但由于術(shù)前未做DSA檢查，不能提供客觀的影像學(xué)依據(jù)。目前，胸部CT血管造影(CTA)被廣泛應(yīng)用，有助于發(fā)現(xiàn)肺外體循環(huán)供血支對肺內(nèi)病變的供血。徐旭東等[13]報道，對結(jié)核性毀損肺患者行胸膜全肺切除術(shù)前應(yīng)用DSA引導(dǎo)下經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)，然后行胸膜全肺切除術(shù)的術(shù)中、術(shù)后出血量為(810±125) ml，平均輸血400 ml，明顯少于對照組。同時手術(shù)時間由平均(143±62) min降至(105±45) min，認(rèn)為術(shù)前栓塞可明顯減少術(shù)中出血，操作相對便捷。本研究觀察組患者的手術(shù)出血量平均為(600±155) ml，對照組術(shù)中出血量平均為(850±210) ml；觀察組手術(shù)時間平均為(150±35) min，對照組手術(shù)時間平均為 (180±40) min；平均手術(shù)出血量、手術(shù)時間兩組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報道相似；進(jìn)一步證實(shí)了肺葉切除術(shù)前行介入栓塞治療在控制術(shù)中出血及縮短手術(shù)時間方面的有效性。筆者認(rèn)為，介入栓塞治療后行肺葉切除的時機(jī)以2～3 d 為宜，此時病灶側(cè)支循環(huán)尚未建立、患者臨床癥狀改善，故可較好地耐受手術(shù)。

肺葉切除術(shù)術(shù)前行介入栓塞治療相對增加了患者費(fèi)用，并具有脊髓缺血、腹腔器官血管梗塞等風(fēng)險[14]。但是，由于其一方面能控制咯血為患者贏得進(jìn)一步治療的寶貴時間；另一方面有助于明確手術(shù)部位、確定手術(shù)方式，并能控制術(shù)中出血、降低手術(shù)風(fēng)險等；綜合考慮，總體上利大于弊。本研究由于樣本量較少，所以尚需進(jìn)行大樣本、多中心研究，以進(jìn)一步證實(shí)上述觀點(diǎn)。