林雪 賈慧軍 張暉 任會(huì)麗 劉文

非結(jié)核分枝桿菌(NTM)是在自然環(huán)境中普遍存在于土壤、水及人和(或)動(dòng)物表面的機(jī)會(huì)致病菌[1]。 2000 年我國(guó)第四次全國(guó)流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，NTM 感染率為11.1%，已成為不可忽視的疾病之一。由于分枝桿菌細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)檢查結(jié)果費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，影像學(xué)檢查可以給臨床醫(yī)生提供一定的診斷方向[2]。筆者回顧性分析NTM肺病行高分辨率CT (high resolution CT, HRCT)檢查的表現(xiàn)，總結(jié)其CT征象，期望進(jìn)一步提升早期診斷NTM 肺病的能力，減少誤診及其帶來的非必要的抗結(jié)核藥物治療和不良反應(yīng)。

資料和方法

一、資料來源

搜集廣州市胸科醫(yī)院2015年3月至2017年9月99例診斷為NTM肺病的患者?；颊邩?biāo)本均使用美國(guó)BD公司的7H9培養(yǎng)基進(jìn)行液體培養(yǎng)后行菌種鑒定，結(jié)果抗酸桿菌培養(yǎng)、NTM鑒定均陽性。標(biāo)本類型包括：痰、纖維支氣管鏡檢查肺泡灌洗液(BALF)、膿液及外周血。99例患者中，女61例，男38例，年齡18～87歲，平均(49±8)歲，年齡≥50歲者64例，<50歲者35例，根據(jù)文獻(xiàn)[3-4]的相關(guān)定義，認(rèn)為年齡≥50歲的女性為NTM肺病患者好發(fā)人群。99例患者均確診為NTM肺病，并臨床和影像學(xué)檢查資料完整。

二、臨床資料

96例NTM肺病患者臨床癥狀表現(xiàn)為胸悶胸痛、咳嗽咳痰、氣促、咯血，伴低熱寒戰(zhàn)、盜汗、乏力、食欲減退及明顯消瘦，體溫為37.5～39 ℃；3例NTM肺病患者無明顯癥狀，由體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。

三、影像學(xué)檢查

使用東芝 Aquilion 64 排HRCT 進(jìn)行掃描，電流40～80 mA，電壓120 kV，層厚、層距均為 5 mm, 患者吸氣狀態(tài)下常規(guī)從肺尖至橫膈進(jìn)行掃描，所有患者均進(jìn)行層厚1.25 mm HRCT肺重建。

四、 影像學(xué)分析

NTM肺病影像表現(xiàn)分析指標(biāo)： 肺內(nèi)病灶分布、位置、數(shù)量、大小、形態(tài)、密度、邊緣及與周圍毗鄰關(guān)系;縱隔及肺門淋巴結(jié)情況; 有無胸腔、心包積液。

每份CT圖片均由2個(gè)作者單位的2名經(jīng)驗(yàn)豐富的副高級(jí)職稱影像診斷醫(yī)師共同閱片，結(jié)果經(jīng)討論以兩者意見統(tǒng)一為準(zhǔn)。閱片前2名影像診斷醫(yī)生均未知該患者臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料中當(dāng)理論頻數(shù)(T)≥5且樣本量≥40時(shí)采用Pearson卡方檢驗(yàn)；當(dāng)1≤T<5且樣本量≥40時(shí)采用連續(xù)性校正的卡方檢驗(yàn)；當(dāng)T<1或樣本量<40時(shí)采用Fisher確切概率檢驗(yàn), 均以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、NTM肺病患者的胸部HRCT 表現(xiàn)

圖1～4 患者，女，57歲；臨床診斷為NTM肺病。為主動(dòng)脈弓上水平橫斷面平掃及冠狀面重建圖像。雙肺可見散在多發(fā)斑點(diǎn)、斑片狀實(shí)變影及條索狀陰影，與胸膜相連；右上肺病灶內(nèi)見薄壁小空洞，內(nèi)徑約0.7 cm，右肺各葉并可見多發(fā)囊柱狀支氣管擴(kuò)張影，以右肺上葉顯著，右肺上葉支氣管略變窄

1．病變分布：99例患者中，雙肺各葉均見病灶76例(76/99，76.8%)，涉及3～4個(gè)肺葉14例(14/99，14.1%)；僅涉及1～2個(gè)肺葉9例(9/99，9.1%)。

2．病變形態(tài)： (1)單側(cè)或雙側(cè)滲出、實(shí)變影96例(96/99，97.0%)，雙肺上葉、雙肺下葉背段、后基底段較為常見，大小0.4 cm×0.6 cm至12 cm×13 cm，均邊緣模糊，其中部分肺毀損者11例。(2)支氣管擴(kuò)張 78例(78/99，78.8%)：右肺中上葉及左肺上葉舌段多見；36 例 HRCT表現(xiàn)為肺門近端支氣管壁輕-中度增厚并輕度柱狀支氣管擴(kuò)張，34 例表現(xiàn)為斑片陰影病變周圍和(或)與病變相連的支氣管管壁增厚并呈輕度柱狀支氣管擴(kuò)張，8 例表現(xiàn)為支氣管擴(kuò)張呈漸進(jìn)性加重改變，呈囊狀改變。(3)空洞 60例(60/99，60.6%)：其中薄壁空洞46例(壁厚1～3 mm)，厚壁空洞14例(壁厚4～25 mm)，胸膜下分布為主，以上葉尖后段及下葉背段多見，壁厚薄不均，內(nèi)壁光滑，空洞內(nèi)徑約 4～37 mm。空洞周邊有浸潤(rùn)病灶 11 例(11/99，11.1%)， 2例(2/99,2.0%)可見主支氣管狹窄。(4)纖維條索狀影59例(59/99，59.6%)，鄰近胸膜及下葉后基底段多見，范圍較大者伴有肺體積縮小。(5)結(jié)節(jié)狀病灶 58 例(58/99，58.6%)：直徑 0.5～2 cm，邊緣清晰者，以雙肺散在分布為主。鈣化病灶26例(26/99,26.3%)，多見于結(jié)節(jié)狀病灶內(nèi)，雙肺散在分布。(6)樹芽征55例(55/99,55.6%)、磨玻璃樣影46例(46/99,46.5%)和粟粒狀影2例(2/99,2.0%)，樹芽征與磨玻璃樣影見于雙上肺后段及下肺背段，主要分布于肺野外帶。(7)縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大 45例(45/99，45.5%)，淋巴結(jié)橫軸面短徑 1.0～2.4 cm，密度均勻或不均勻，邊界較清，增強(qiáng)掃描可見淋巴結(jié)邊緣呈環(huán)形強(qiáng)化。(8)胸膜增厚粘連18例(18/99,18.2%)，胸腔積液 9例(9/99，9.1%)；胸膜增厚粘連多為鄰近病灶牽拉粘連；胸腔積液?jiǎn)蝹?cè)多見(7例)，均為少量，未見包裹性積液(圖1～4)。

3．不同性別及年齡段的NTM肺病肺部HRCT表現(xiàn)對(duì)比分析：NTM肺病女性患者61例(61/99,61.6%)與男性患者38例(38/99，38.4%)的肺內(nèi)HRCT表現(xiàn)見表1；NTM肺病高齡患者64例(64/99,64.6%)與低齡患者35例(35/99，35.4%)的肺部HRCT表現(xiàn)見表2。

不同性別及年齡段的 NTM肺病肺內(nèi)各項(xiàng)HRCT表現(xiàn)的發(fā)生率之間，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表1，2)。

二、 HRCT對(duì)NTM肺病患者治療結(jié)果的評(píng)價(jià)

91例NTM肺病患者經(jīng)克拉霉素、利福平、乙胺丁醇(應(yīng)用方法均為500 mg/次, 2次/d, 口服, 6個(gè)月)及阿米卡星(用法為:800 mg/次, 3次/周, 口服, 6個(gè)月)聯(lián)合強(qiáng)化治療6～18個(gè)月后好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，HRCT示肺內(nèi)病灶明顯減少。8例患者經(jīng)上述藥物治療6個(gè)月后持續(xù)痰培養(yǎng)仍顯示NTM陽性，癥狀無好轉(zhuǎn)；且行胸部HRCT復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病灶無明顯減少，病灶主要為肺毀損、較大空洞、支氣管胸膜瘺，并局限于一葉或一側(cè)肺部，遂行外科手術(shù)切除治療。依據(jù)HRCT評(píng)估病灶的集中部位、范圍及性質(zhì)來選擇手術(shù)方式。5例患者切除右側(cè)中上肺，2例切除右下肺葉，1例行全右側(cè)肺葉切除。經(jīng)外科手術(shù)治療，8例患者病情均穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。8例NTM肺病患者手術(shù)后胸部HRCT檢查顯示病灶明顯減少，肺功能良好；但與患者術(shù)前HRCT圖像比較，均出現(xiàn)術(shù)側(cè)不同程度胸膜肥厚粘連，其中6例患者咳嗽時(shí)胸痛，目前無明顯有效措施，僅抗炎止痛處理，待患者自行好轉(zhuǎn)(圖5～8)。

表1 不同性別NTM肺病患者的胸部HRCT影像表現(xiàn)

注表中括號(hào)外數(shù)值為“例數(shù)”，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為“發(fā)生率(%)”；“-”為Fisher確切概率檢驗(yàn)

表2 不同年齡NTM肺病患者的胸部HRCT影像表現(xiàn)

注表中括號(hào)外數(shù)值為“例數(shù)”，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為“發(fā)生率(%)”；“-”為Fisher確切概率檢驗(yàn)

圖5～8 患者，女，51歲；臨床診斷為NTM肺病，右上中肺葉切除術(shù)后。為主動(dòng)脈弓水平、氣管分叉水平橫斷面平掃及冠狀面重建圖像?？梢娪疑现兄夤芙?cái)?，?nèi)見金屬吻合釘影；右下肺及左肺見散在多發(fā)斑點(diǎn)、斑片狀實(shí)變影，以及條索、結(jié)節(jié)狀密度增高影，與胸膜相連；右下肺及左上肺舌段見輕度支氣管擴(kuò)張，右側(cè)胸膜局部肥厚粘連

討 論

NTM是分枝桿菌類屬中結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌之外的分枝桿菌總稱，屬條件致病菌，侵襲力較結(jié)核分枝桿菌弱，多見于免疫抑制或低下者，且常繼發(fā)于慢性肺病，如慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、矽肺、肺囊性纖維化、惡性腫瘤等，目前人感染NTM的方式尚不明確，但人與人間的相互傳染被認(rèn)為是不可能或者非常罕見[3]。

國(guó)內(nèi)外多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道NTM肺部CT表現(xiàn)多樣，主要有斑片、斑塊樣滲出灶，以及小結(jié)節(jié)狀影、纖維條索狀影、空洞尤其是薄壁空洞、支氣管擴(kuò)張、樹芽征、磨玻璃樣影等；累及全肺葉多見, 可并發(fā)胸腔積液、胸膜增厚粘連及縱隔肺門淋巴結(jié)腫大[5-8]。而本研究對(duì)NTM 肺病HRCT表現(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，較多病變的發(fā)生率高于有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，其中本研究中病變累及3葉及以上者共占90.9%(90/99)，明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道[5-8]。在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道中, 纖維條索狀影、 磨玻璃樣影發(fā)生率相對(duì)較低。 Takada等[9]報(bào)道50例中僅有8例出現(xiàn)纖維條索狀影，4例出現(xiàn)磨玻璃樣影，磨玻璃樣影是由于NTM肺病直接引起的炎性反應(yīng),也可是患者出現(xiàn)咯血形成的肺泡內(nèi)積血[10]，本組患者出現(xiàn)纖維條索狀影及磨玻璃樣影者較多，分別占59.6%及46.5%，可能因?yàn)镠RCT掃描層距層厚小，分辨率高，更能清晰顯示出此類病灶。

國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道支氣管擴(kuò)張是NTM 肺病的最常見CT表現(xiàn)[11-13]，本組99例患者中出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張 78 例(78/99，78.8%)，明顯高于以往文獻(xiàn)報(bào)道，具有一定特異性。NTM肺病患者肺部病變以肉芽腫為主，肉芽腫可累及、破壞大氣道和細(xì)支氣管的平滑肌層導(dǎo)致氣道狹窄，造成其遠(yuǎn)端支氣管擴(kuò)張[10]，所以支氣管擴(kuò)張病變區(qū)一般以雙側(cè)支氣管遠(yuǎn)端分布較多，以輕度柱狀擴(kuò)張為主，可呈漸進(jìn)性加重，最終發(fā)展為囊狀死腔。因HRCT 掃描較普通CT掃描能夠檢出更多、更清晰的病變，尤其是對(duì)小支氣管及肺泡的顯示與評(píng)價(jià)具有明顯優(yōu)越性，所以支氣管擴(kuò)張的漸變過程在本組患者中均能夠得到清晰顯示。

空洞在NTM肺病患者中較常見。有研究發(fā)現(xiàn)NTM肺病患者中的空洞比較小，壁較薄，壁厚≤3 mm者較多[14]；而Moore[11]的研究則認(rèn)為NTM肺病的空洞壁較厚, 壁厚 1～30 mm，且>3 mm者較多，意見不一。本研究與文獻(xiàn)[14]報(bào)道的CT掃描表現(xiàn)相符。本組99例患者中出現(xiàn)空洞 60例(60/99，60.6%)，其中薄壁空洞46例。NTM肺病中肉芽腫性小葉中心結(jié)節(jié)壞死可引起空洞，常為多房，壁薄為主，內(nèi)壁高低不平，洞內(nèi)壞死層較厚但稀軟，與肺結(jié)核空洞的形成有一定差異[15]。少數(shù)空洞周邊可見浸潤(rùn)病灶，即暈征，可能與NTM的活動(dòng)性有關(guān)。

此外，NTM肺病一般為高齡患者，尤其是絕經(jīng)期女性易感染，青年男性相對(duì)感染較少；該菌種潛伏、浸潤(rùn)時(shí)間長(zhǎng)，機(jī)體組織反應(yīng)較弱，但對(duì)肺泡及支氣管組織破壞程度較大[15]。文獻(xiàn)報(bào)道，NTM肺病的治療方式多樣復(fù)雜，療程漫長(zhǎng), 藥物不良反應(yīng)多，治療效果不佳[16]， HRCT檢查可以直觀地反映患者肺內(nèi)病灶的進(jìn)展情況。

有文獻(xiàn)報(bào)道，NTM肺病患者若需要手術(shù)治療，必須滿足以下條件[17]: 根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果選擇5～6 種抗生素強(qiáng)化治療6個(gè)月后，仍持續(xù)痰菌陽性、癥狀無好轉(zhuǎn)且病灶進(jìn)展；病灶局限于一葉或一側(cè)肺部，并對(duì)側(cè)肺功能良好；或并發(fā)膿胸、支氣管胸膜瘺或大咯血。外科手術(shù)治療切除一側(cè)或一葉病灶可明顯提高NTM肺病患者的治療好轉(zhuǎn)率，降低并發(fā)癥及死亡率；對(duì)于患有活動(dòng)性NTM 肺病或耐藥菌感染的患者更應(yīng)早期手術(shù)，過度延期手術(shù)將會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[18]。筆者發(fā)現(xiàn)，NTM肺病好發(fā)人群與非好發(fā)人群中HRCT影像表現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明NTM對(duì)肺部的損傷不受年齡及人群的影響；故對(duì)于符合手術(shù)適應(yīng)證的患者應(yīng)盡快行外科治療，且HRCT掃描對(duì)肺內(nèi)病灶的定位清晰準(zhǔn)確，可對(duì)選擇外科手術(shù)方式及時(shí)機(jī)提供幫助；但術(shù)后均出現(xiàn)術(shù)側(cè)胸膜肥厚粘連，可能會(huì)引起胸痛等并發(fā)癥，影響術(shù)后患者的生活質(zhì)量；怎樣減少術(shù)后并發(fā)癥有待影像科及外科醫(yī)生做進(jìn)一步研究。

綜上所述，NTM肺部感染患者病變范圍大、病灶形態(tài)多樣。當(dāng)出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張、空洞，特別是薄壁空洞時(shí)，并且經(jīng)規(guī)范系統(tǒng)的抗結(jié)核藥物治療后影像學(xué)顯示肺部病灶無明顯變化或吸收緩慢者, 應(yīng)考慮NTM肺病的可能, 需及時(shí)獲取各類標(biāo)本進(jìn)行NTM相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查, 盡早確診并進(jìn)行針對(duì)性治療。另外，HRCT檢查對(duì)NTM肺病患者肺內(nèi)病灶的顯示更清晰準(zhǔn)確，可為不同性別、年齡段患者的診斷及治療提供重要幫助。