——陸儷平 王智慧 李耀亭 張 超 云志中

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推動(dòng)三級(jí)醫(yī)院帶動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理有序銜接，充分發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)優(yōu)勢(shì)，2011年上海首先提出建立“醫(yī)療聯(lián)合體”(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)聯(lián)體)。醫(yī)聯(lián)體主要是將各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源進(jìn)行整合，通過(guò)合理分工協(xié)作，引導(dǎo)分級(jí)診療，促使居民有序就醫(yī)[1]。雙向轉(zhuǎn)診病案共享是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的關(guān)鍵一步[2]。

1 以內(nèi)蒙古自治區(qū)某醫(yī)院為首的醫(yī)聯(lián)體(聯(lián)盟)管理體系

2016年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委明確指出，應(yīng)推行疾病分級(jí)診療過(guò)程中醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)化管理，內(nèi)蒙古自治區(qū)某醫(yī)院為落實(shí)國(guó)家政策，于2011年12月6日正式創(chuàng)建醫(yī)院聯(lián)盟(醫(yī)聯(lián)體(聯(lián)盟)前身)。經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，由最初成立時(shí)的127家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)展到目前的181家，2017年成員單位總數(shù)較2013年同比增長(zhǎng)30.21%，詳見(jiàn)表1。

表1 2011年-2017年醫(yī)聯(lián)體(聯(lián)盟)機(jī)構(gòu)數(shù)量統(tǒng)計(jì)

年度(年)三級(jí)醫(yī)院(家)二級(jí)醫(yī)院(家)一級(jí)醫(yī)院(家)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(家)合計(jì)(家)2011108712121212012108712121212013179015171392014181021514149201519103161915720161910917201652017251261119181

醫(yī)聯(lián)體(聯(lián)盟)成立以來(lái)，共召開(kāi)針對(duì)醫(yī)聯(lián)體(聯(lián)盟)單位的84次免費(fèi)培訓(xùn)會(huì)議，免費(fèi)接待醫(yī)聯(lián)體(聯(lián)盟)單位進(jìn)修人員1 739名，共組織900余名專家赴各聯(lián)盟成員單位坐診，共接診患者62 722人次，教學(xué)查房1 638人次，手術(shù)帶教596例，開(kāi)展各類專題講座444次，組織病歷討論1 005次，幫助基層醫(yī)院開(kāi)展新技術(shù)和新業(yè)務(wù)共41項(xiàng)，組織大型巡回醫(yī)療110次，支援基層醫(yī)院經(jīng)費(fèi)、醫(yī)療設(shè)備、藥品等共計(jì)333萬(wàn)元。

2017年之前，該院社會(huì)服務(wù)辦公室(醫(yī)聯(lián)體辦公室前身)負(fù)責(zé)組織醫(yī)務(wù)人員下鄉(xiāng)扶貧、義診、接待進(jìn)修人員等工作，隨著國(guó)務(wù)院部署推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，該院于2017年成立醫(yī)聯(lián)體辦公室，醫(yī)聯(lián)體(聯(lián)盟)的組織、運(yùn)行等工作也同時(shí)納入。醫(yī)聯(lián)體(聯(lián)盟)的協(xié)同聯(lián)動(dòng)形式主要以預(yù)約掛號(hào)、雙向轉(zhuǎn)診、專家學(xué)術(shù)講座、技術(shù)支持、科研合作、學(xué)術(shù)交流和進(jìn)修學(xué)習(xí)等為主[1]，醫(yī)聯(lián)體辦公室工作分工明確，責(zé)任到人。

2 共享轉(zhuǎn)診患者健康檔案

雙向轉(zhuǎn)診是在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能分工的基礎(chǔ)上，通過(guò)分流患者，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的醫(yī)療服務(wù)模式[3]。在醫(yī)聯(lián)體(聯(lián)盟)成立之初，該院組織醫(yī)聯(lián)體(聯(lián)盟)內(nèi)各級(jí)成員單位召開(kāi)醫(yī)聯(lián)體聯(lián)席會(huì)議，對(duì)雙向轉(zhuǎn)診、人才培養(yǎng)等若干問(wèn)題達(dá)成共識(shí)，共同制定了一套雙向轉(zhuǎn)診病案共享的有效運(yùn)行機(jī)制，經(jīng)過(guò)6年的發(fā)展與完善，現(xiàn)已形成相對(duì)成熟的運(yùn)行機(jī)制。

2.1 醫(yī)聯(lián)體(聯(lián)盟)內(nèi)安裝轉(zhuǎn)診軟件

截止2016年底，內(nèi)蒙古自治區(qū)某市社區(qū)居民規(guī)范化電子健康檔案建檔率已達(dá)78.06%。通過(guò)入戶調(diào)查及摸底建檔，2017年第一季度規(guī)范化電子健康檔案建檔率達(dá)80.48%。這說(shuō)明該地區(qū)80%的居民一旦需要進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診，可第一時(shí)間調(diào)出個(gè)人健康檔案使用。醫(yī)聯(lián)體(聯(lián)盟)成員單位通過(guò)該院安裝了第三方“健康之路無(wú)邊界系統(tǒng)” 雙向轉(zhuǎn)診軟件和“健康云”可視化信息平臺(tái)，一旦轄區(qū)出現(xiàn)危急重癥患者，成員單位可以通過(guò)軟件第一時(shí)間為患者進(jìn)行診前咨詢、預(yù)約掛號(hào)、轉(zhuǎn)診、多學(xué)科會(huì)診、查詢檢查報(bào)告等常規(guī)操作的在線辦理。

2.2 設(shè)置轉(zhuǎn)診綠色通道

建立和完善雙向轉(zhuǎn)診制度和流程，暢通雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，醫(yī)聯(lián)體(聯(lián)盟)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院根據(jù)患者病情及危重程度，進(jìn)行雙向靈活轉(zhuǎn)診[4]。設(shè)專人24小時(shí)接待醫(yī)聯(lián)體(聯(lián)盟)單位轉(zhuǎn)診患者，為確保轉(zhuǎn)診患者病歷的完整和共享，為77家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)安裝雙向轉(zhuǎn)診軟件，實(shí)現(xiàn)了社區(qū)醫(yī)院與大中型醫(yī)院間的深度合作[5]?；颊咿D(zhuǎn)診時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)將患者的健康檔案信息通過(guò)第三方“健康之路無(wú)邊界系統(tǒng)” 雙向轉(zhuǎn)診軟件或“健康云”可視化信息平臺(tái)上傳至該院，醫(yī)聯(lián)體辦公室工作人員立即處理轉(zhuǎn)診信息，經(jīng)過(guò)初始判斷，將患者轉(zhuǎn)給相應(yīng)科室，相關(guān)科室接診醫(yī)師通過(guò)轉(zhuǎn)診信息在最短時(shí)間內(nèi)了解患者的健康狀況、既往史、藥敏史，以及疾病就診記錄等，從而準(zhǔn)確、快速地制定診療方案。通過(guò)信息共享，促進(jìn)了醫(yī)聯(lián)體(聯(lián)盟)內(nèi)的雙向轉(zhuǎn)診和分工協(xié)作[6]，打破雙向轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)信息分散形成孤島的現(xiàn)狀，在一定程度上避免掛號(hào)等待、重復(fù)檢查，減少醫(yī)療費(fèi)用，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，避免衛(wèi)生資源浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源利用最優(yōu)化[7]。

2.3 復(fù)雜病情組織門診多學(xué)科會(huì)診

如患者病情涉及多系統(tǒng)復(fù)雜疾病，醫(yī)聯(lián)體辦公室將在第一時(shí)間與門診部聯(lián)系，組織開(kāi)展門診多學(xué)科會(huì)診，專家共同探討患者病情，確定住院科室及下一步協(xié)同診治方案，建立會(huì)、轉(zhuǎn)診檔案。醫(yī)聯(lián)體(聯(lián)盟)成員在其單位內(nèi)進(jìn)行的X線檢查、心電圖、血化驗(yàn)等，當(dāng)診斷遇到困難時(shí)，可直接將檢查的影像結(jié)果通過(guò)“健康云”可視化信息平臺(tái)上傳，由該院相關(guān)的一個(gè)或多個(gè)科室專家指導(dǎo)診斷，完成轉(zhuǎn)診前診斷及救治工作。對(duì)于成員單位不能開(kāi)展的大型檢查、化驗(yàn)可在該院進(jìn)行，將結(jié)果借助網(wǎng)絡(luò)傳送回成員單位，減少患者等待時(shí)間，使醫(yī)療資源得到有效利用[8]。

2.4 持續(xù)追蹤訪問(wèn)轉(zhuǎn)診患者

患者出院后將住院病歷進(jìn)行復(fù)印，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)負(fù)責(zé)在本次住院患者診治健康檔案中錄入相關(guān)信息，保證健康檔案中患者疾病診治信息的連貫性。同時(shí)該院醫(yī)生對(duì)轉(zhuǎn)診患者病情進(jìn)行持續(xù)追蹤訪問(wèn)，定期與社區(qū)醫(yī)師討論患者病情與用藥等情況，分析可能出現(xiàn)的異常情況，保證患者在社區(qū)仍享受三級(jí)醫(yī)院的診療服務(wù)，一旦患者出現(xiàn)異常，社區(qū)醫(yī)師能夠根據(jù)事前討論的方案進(jìn)行及時(shí)治療或轉(zhuǎn)回上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行救治。

3 存在問(wèn)題

3.1 雙向轉(zhuǎn)診病案共享信息化建設(shè)投入不足

雙向轉(zhuǎn)診病案共享信息化不論是硬件設(shè)施、軟件配置，還是人力資源配置都需要投入大量經(jīng)費(fèi)，該院前期已為67家成員單位安裝了第三方“健康之路無(wú)邊界系統(tǒng)” 雙向轉(zhuǎn)診軟件，為10家成員單位的醫(yī)生工作站免費(fèi)安裝了“健康云”可視化醫(yī)療信息設(shè)備。然而，部分基層醫(yī)聯(lián)體(聯(lián)盟)單位沒(méi)有能力和財(cái)力，甚至不重視信息化手段對(duì)雙向轉(zhuǎn)診病案共享的重要性，導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診病案共享信息化建設(shè)投入不足。

3.2 雙向轉(zhuǎn)診病案安全性問(wèn)題

信息化建設(shè)的本質(zhì)是要求信息互聯(lián)互通互享，實(shí)現(xiàn)信息共享必須擁有“安全”和“標(biāo)準(zhǔn)”這兩個(gè)準(zhǔn)則。我國(guó)的醫(yī)聯(lián)體成員單位存在病案信息共享水平低，同時(shí)缺少立法對(duì)患者個(gè)人信息進(jìn)行保護(hù)，存在個(gè)人信息被非法利用、買賣等現(xiàn)象。如果患者病案及患者隱私在雙向轉(zhuǎn)診中被泄露，也就是侵犯了公民的隱私權(quán)和自主權(quán)，將會(huì)引發(fā)患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任危機(jī)，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張[9]。

3.3 衛(wèi)生信息專業(yè)人才缺乏

信息化專業(yè)人才對(duì)于醫(yī)聯(lián)體(聯(lián)盟)內(nèi)實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診病案共享起到至關(guān)重要的作用，隨機(jī)抽查該醫(yī)聯(lián)體(聯(lián)盟)內(nèi)145家成員單位中從事病案管理的工作人員，其中畢業(yè)于信息管理與信息系統(tǒng)專業(yè)的人員占6.6%，取得碩士及以上學(xué)歷的病案管理人員占2%，取得高級(jí)職稱的人員占7.24%。由此可見(jiàn)，專業(yè)技術(shù)人員不論是數(shù)量上還是質(zhì)量上均不能滿足新形勢(shì)下衛(wèi)生信息化建設(shè)的需求。

4 對(duì)策及建議

4.1 提高參與信息化建設(shè)的熱情

在推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體(聯(lián)盟)衛(wèi)生信息化建設(shè)的過(guò)程中，領(lǐng)導(dǎo)者具有關(guān)鍵作用，只有領(lǐng)導(dǎo)者認(rèn)識(shí)到位，措施得當(dāng)，下大力氣去抓，問(wèn)題才能迎刃而解。醫(yī)聯(lián)體(聯(lián)盟)單位應(yīng)明確專人負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診病案共享工作，設(shè)置專門的辦公室具體負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體(聯(lián)盟)內(nèi)業(yè)務(wù)對(duì)接，責(zé)任到人，確保雙向轉(zhuǎn)診病案共享健康持續(xù)發(fā)展。

4.2 高度重視雙向轉(zhuǎn)診病案安全工作

在技術(shù)層面上，在信息加密、身份確認(rèn)、數(shù)字水印等方面運(yùn)用信息技術(shù)防范信息安全隱患；在管理層面上，加強(qiáng)對(duì)病案工作人員的教育和培訓(xùn)，提高病案管理人員綜合素質(zhì)，增強(qiáng)工作人員遵紀(jì)守法的自覺(jué)性，可有效避免雙向轉(zhuǎn)診中病案信息的泄露[9]；在使用層面上，雙向轉(zhuǎn)診過(guò)程中，任何一方將患者病案信息用于治療時(shí)，需征得患者同意。用于醫(yī)學(xué)教育、科研等其他用途的，應(yīng)征得患者的知情同意，保證患者的隱私權(quán)得到保護(hù)[9]。

4.3 加強(qiáng)培養(yǎng)高素質(zhì)信息化人才隊(duì)伍

實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診病案共享的關(guān)鍵是打造一支高素質(zhì)信息化人才隊(duì)伍。醫(yī)聯(lián)體(聯(lián)盟)成員單位應(yīng)結(jié)合實(shí)際，定期舉辦實(shí)用性強(qiáng)的信息化學(xué)習(xí)培訓(xùn)班，短期、系統(tǒng)地對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，保證基本、常用功能的熟練操作。將計(jì)算機(jī)操作水平納入年終考核，提高工作人員計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力。鼓勵(lì)工作人員積極參加國(guó)內(nèi)權(quán)威性的學(xué)術(shù)會(huì)議，了解先進(jìn)的工作方法和操作技能。每年分批組織工作人員赴全國(guó)信息化建設(shè)相對(duì)較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)結(jié)束后在科室內(nèi)分享心得體會(huì)，鼓勵(lì)將學(xué)習(xí)成果在工作中進(jìn)行實(shí)踐。

重視雙向轉(zhuǎn)診病案安全工作，提高成員單位參與信息化建設(shè)的熱情，打造高素質(zhì)信息化人才隊(duì)伍，讓病案安全、有效、便捷地為患者服務(wù)，使病案信息在“雙向轉(zhuǎn)診”中實(shí)現(xiàn)真正共享[10]。