——丁 陶 栗美娜 張鷺鷺

黨的十九大報告指出，我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。就醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域而言，解決新矛盾就要從服務(wù)供給側(cè)發(fā)力，努力回應(yīng)人民群眾多層次、多樣化的健康需求。其中，公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，是深化醫(yī)改的主戰(zhàn)場和回應(yīng)民眾需求的主力軍，以公益性的公立醫(yī)院改革是醫(yī)改成功的關(guān)鍵。推進公立醫(yī)院改革必須緊扣我國社會主要矛盾的歷史性變化，堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，全方位、全周期保障人民健康，增強群眾改革獲得感。本研究通過對公益性的內(nèi)涵進行分析，總結(jié)各國在公立醫(yī)院改革過程中為實現(xiàn)公益性回歸的實踐做法以及我國改革的歷程演進，為新時期公立醫(yī)院改革提供對策和思考。

1 公立醫(yī)院之公益性

1.1 公益性內(nèi)涵

所謂公益性，是指為社會公眾謀取利益[1]。社會組織的公益性，就是一定社會組織通過自己有目的的活動，以非營利方式向社會提供某種滿足社會和公眾基本需要的產(chǎn)品或服務(wù)的行為屬性。目前公立醫(yī)院公益性概念界定尚未統(tǒng)一。Nicholson S[2]認(rèn)為公立醫(yī)院的公益性是個人享有的服務(wù)不會減少他人同時享有該服務(wù)的絕對價值；Sandrick K[3]認(rèn)為公益性是因公眾需要而不是市場需要提供治療或促進健康和康復(fù)的計劃或活動。國內(nèi)學(xué)術(shù)界分別從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)(李玲[4-5])、福利經(jīng)濟學(xué)(鄭大喜[6])和公共財政學(xué)(周金玲[7])等角度對其內(nèi)涵作出了詮釋。

通過文獻綜合分析，關(guān)于公立醫(yī)院公益性明確解釋包括以下4個方面：(1)公立本意是政府設(shè)立并維持之意?！肮⑨t(yī)院”可定義為在社會主義市場經(jīng)濟下，利用政府資本舉辦，具有清晰的產(chǎn)權(quán)關(guān)系和治理結(jié)構(gòu)，不以營利為目的，保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，重大突發(fā)事件緊急救治、醫(yī)療救助、規(guī)范醫(yī)療行為等，其設(shè)立的目的在于維護公共性和公益性；(2)具有公平性，城鄉(xiāng)居民能方便獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；(3)具有可及性，即獲得相對較低的醫(yī)藥診療價格，弱勢群體能方便獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；(4)政府能充分發(fā)揮其醫(yī)療服務(wù)市場的監(jiān)管職能，尤其是醫(yī)療服務(wù)價格的合理制定權(quán)[8]。

1.2 公益性是公立醫(yī)院的根本目標(biāo)和基本特征[9]

公益性是使公眾受益的本質(zhì)屬性，強調(diào)解決醫(yī)療服務(wù)的公平性、適宜性[10]及可行性問題，保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率[11]。公益性是公立醫(yī)院的目標(biāo)，與政府的政策和意志達成一致，進而與社會福利化目標(biāo)一致。

1.3 公益性回歸路徑

公立醫(yī)院之公益性并不是免費提供服務(wù)，而是加強政府引導(dǎo)，使公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)，反映的是社會公認(rèn)的價值標(biāo)準(zhǔn)和行為規(guī)范。按照新醫(yī)改方案的總體目標(biāo)，公立醫(yī)院之公益性回歸是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。公益性的實現(xiàn)，須保證兩個方面：第一，保證公益政策的覆蓋面；第二，保證受益對象的自付金額和自付比例。

2 我國以公益性為目標(biāo)的公立醫(yī)院改革探索

2.1 公立醫(yī)院改革與國家經(jīng)濟社會發(fā)展水平密切相關(guān)

從我國公立醫(yī)院改革的進程來看，大致可分為4個階段：

第一階段，1950年至1980年[12]，即建國后到改革開放前的階段。強調(diào)衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。采用計劃經(jīng)濟模式，醫(yī)院補償絕大部分來自財政補償，承擔(dān)大量社會功能[13]。20 世紀(jì) 60 年代后期，醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點在農(nóng)村，幾乎所有公社都設(shè)立了衛(wèi)生院。然而，政府補貼不足、成本難以補償，醫(yī)療資源短缺、醫(yī)療服務(wù)供給不足，“看病難”是這一階段公立醫(yī)院的主要矛盾[14]。

第二階段，1980年至1996年，減輕財政負(fù)擔(dān)，下放經(jīng)營權(quán)，調(diào)動醫(yī)院積極性[15]。采用市場經(jīng)濟模式，減少政府投入、效仿企業(yè)改革。1985年4月原國家衛(wèi)生部頒布《關(guān)于衛(wèi)生改革若干政策問題的報告》(國發(fā)〔1985〕62號)，1989年1月原國家衛(wèi)生部等五部(局)發(fā)布《關(guān)于擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》(國發(fā)〔1989〕10號)，1992年頒布《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點意見》，為鼓勵醫(yī)院自主經(jīng)營、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)創(chuàng)收提供政策空間[16]。由于政府支出下降，個人負(fù)擔(dān)加重，有效需求不足，公平性喪失。醫(yī)院趨利的“經(jīng)濟人”行為日益嚴(yán)重，“看病貴”成為主要問題。

第三階段，1997至2008年，緩解“看病難”和“看病貴”。兼顧效率與公平，針對衛(wèi)生資源浪費與不足并存，明確政府責(zé)任，改革公立非營利性醫(yī)療機構(gòu)管理體制。1997年1月下發(fā)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，明確政府角色和醫(yī)院權(quán)責(zé)，細(xì)化政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的籌資和管理責(zé)任，并對公立醫(yī)院運行機制進行改革。2000年2月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)八部門《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》以及先后發(fā)布的十幾個配套文件，并分別于2000年7月和2001年7月在上海、青島召開三項改革工作會議，發(fā)布《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)分類管理的實施意見》，明確醫(yī)院籌資、納稅和服務(wù)價格方面的管理政策，開始改革人事制度，擴大經(jīng)營自主權(quán)[17]。改革后，“看病難”和“看病貴”問題有所緩解，但醫(yī)院趨利的“經(jīng)濟人”行為未能緩解，公益性悖離仍是主要問題。

第四階段，2009年至2018年，明確政府主導(dǎo)醫(yī)改，以公益性回歸的改革目標(biāo)。2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009年-2011年)》；2010年2月23日，原衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》；2011年3月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》，明確“管辦分開、政事分開、醫(yī)藥分開、營利性與非營利性分開”為著力點的公立醫(yī)院改革，堅持醫(yī)療服務(wù)的公益性。2011年國家確定了17個公立醫(yī)院改革試點城市，繼第一批311個縣(市)公立醫(yī)院試點后，又選擇390個縣啟動試點工作。

2.2 公立醫(yī)院改革經(jīng)歷由追求效率向公益性回歸的螺旋上升過程

總體來看，20 世紀(jì) 70 年代末期，由于各級政府財政投入不足、政策放權(quán)和引進市場化進入醫(yī)療服務(wù)等情況，醫(yī)療服務(wù)公益性開始下降，出現(xiàn)醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療經(jīng)營模式。20 世紀(jì) 90 年代至今，通過引進社會資本投入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)，緩解政府財政壓力，在提高醫(yī)療設(shè)備水平、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度方面起到了較為明顯的作用，但公益性缺乏問題開始顯著。隨著改革的深入，特別是在2009年新醫(yī)改的方案中，一系列政策旨在落實醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，努力實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。可見，公立醫(yī)院之公益性具有復(fù)雜性，與經(jīng)濟社會發(fā)展水平密切相關(guān)，經(jīng)歷了由低水平覆蓋—效率優(yōu)先—兼顧效率與公平，最后回歸公益性的螺旋上升過程。

表1部分國家和地區(qū)公立醫(yī)院改革特征

國家模式政府規(guī)制內(nèi)部治理市場經(jīng)濟發(fā)達國家英國國家保健服務(wù)管辦分離,公共服務(wù)的資金提供者和服務(wù)提供者分開,引入內(nèi)部市場機制產(chǎn)權(quán)改革,將公立醫(yī)院改造為享有充分自治權(quán)的NHS信托基金 (醫(yī)院托拉斯 ),各個醫(yī)院在托拉斯內(nèi)部實現(xiàn)產(chǎn)權(quán)的調(diào)整和融合以及資源的優(yōu)化組合,實行外部監(jiān)管,所有醫(yī)療活動參與者共同監(jiān)管美國自愿保險管辦分離,政府不舉辦而是監(jiān)管公立醫(yī)院,不提供醫(yī)療服務(wù)而是監(jiān)管者法人自治權(quán),實現(xiàn)董事會領(lǐng)導(dǎo)的院長負(fù)責(zé)制,政府通過公共實體的董事會對醫(yī)院經(jīng)營保持一定的控制權(quán)德國社會保險管辦分離,公共服務(wù)的資金提供者和服務(wù)提供者分開,引進契約關(guān)系政府不直接管理醫(yī)院,但是通過醫(yī)院董事會,政府仍然擁有決策權(quán),引進各種行業(yè)協(xié)會進行監(jiān)管新加坡醫(yī)療儲蓄賬戶企業(yè)化管理,組建東西部兩個醫(yī)療服務(wù)集團,衛(wèi)生部是唯一股東政府下放醫(yī)院管理自主權(quán),由董事會管理中東歐轉(zhuǎn)型國家俄羅斯[26]醫(yī)療服務(wù)的公共提供不進行產(chǎn)權(quán)改革,僅分權(quán)改革,權(quán)利下放賦予醫(yī)院更大的自主決策權(quán)和經(jīng)營權(quán),進行籌資改革波蘭醫(yī)療服務(wù)的公共提供產(chǎn)權(quán)改革尚未觸及,簡政放權(quán)醫(yī)院補償機制、人事分配制度等一系列內(nèi)部改革發(fā)展中國家印度[27]國家保健服務(wù)產(chǎn)權(quán)改革尚未觸及使用者付費改革,加強監(jiān)管和評價南非國家保健服務(wù)產(chǎn)權(quán)改革尚未觸及補償機制改革、建立以法律為基礎(chǔ)的監(jiān)管機制、鼓勵公私合作中國香港醫(yī)療服務(wù)的公共提供醫(yī)管局統(tǒng)一管理,政府所有權(quán)對公立醫(yī)院的決策權(quán)以及經(jīng)營管理權(quán)分開政府控制總預(yù)算,任命醫(yī)管局董事局成員,醫(yī)院管理者在財務(wù)、人事和日常管理上擁有更多的自主權(quán)

3 國外公立醫(yī)院之公益性回歸探索

3.1 公益性管理機制前沿理論應(yīng)用于各國醫(yī)改實踐

從全球范圍來看，由于公立醫(yī)院普遍存的效率低下、浪費、患者滿意度低以及窮人就醫(yī)難等問題，以公益性為目標(biāo)的公立醫(yī)院改革始終是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革的重點。對于醫(yī)院公益性保障機制，多年來國內(nèi)外進行的探索和實踐不少，從 20 世紀(jì) 60年代以來，理論指導(dǎo)框架從新古典經(jīng)濟學(xué)到委托代理理論、交易成本經(jīng)濟學(xué)、產(chǎn)權(quán)理論到公共選擇理論，各個時代的經(jīng)濟學(xué)前沿研究及成果先后被加以應(yīng)用。從 20 世紀(jì) 60-70 年代的集權(quán)機制到 80年代的分權(quán)機制，到 90 年代市場化機構(gòu)改革機制，到目前的政府主導(dǎo)與市場激勵相結(jié)合機制，各種醫(yī)院公益性管理機制紛紛被應(yīng)用到各國醫(yī)院的改革和實踐。

3.2 由追求內(nèi)部效率向行業(yè)規(guī)制與治理的系統(tǒng)改革

市場經(jīng)濟發(fā)達國家和地區(qū)包括英國[18]、德國[19]、新加坡[20]、中國香港[21-22]、中國臺灣[23]、新西蘭、澳大利亞[24]等以及美國一些地方政府，法律法規(guī)完善，政府的公共治理水平較高，一般對公立醫(yī)院都可以依據(jù)改革的相關(guān)法案進行法人化改革，這樣有利于政府依法加強對公立醫(yī)院的監(jiān)管、調(diào)控。

轉(zhuǎn)型經(jīng)濟體和發(fā)展中國家包括印度尼西亞、巴西、哥倫比亞、哥斯達黎加、突尼斯、捷克、匈牙利、波蘭和許多前蘇聯(lián)國家[25-26]，行業(yè)規(guī)制相對較弱，政府的公共管理水平較低，社會的相關(guān)法律法規(guī)不夠完善，改革較少涉及產(chǎn)權(quán)制度改革，強調(diào)政府放權(quán)，一般對公立醫(yī)院采取自主化改革方式，給公立醫(yī)院下放一定的自主權(quán)，政府運用一定行政手段實現(xiàn)對公立醫(yī)院的監(jiān)管和調(diào)節(jié) (表1)。

4 討論

4.1 政府主導(dǎo)作用不可或缺

縱觀這些改革，多數(shù)國家大都經(jīng)歷了從市場主導(dǎo)、政府主導(dǎo)、政府主導(dǎo)與市場激勵相結(jié)合的發(fā)展過程。為解決醫(yī)療服務(wù)效率低下問題，各國大多采用市場化提高效率。市場化主要運作形式包括自主化、公司化和民營化，雖然它們都在不同程度改善了管理績效，但也存在不少問題：自主化管理必須構(gòu)建復(fù)雜的構(gòu)架，公司化對取得的成績難以持續(xù)鞏固，民營化則導(dǎo)致醫(yī)療費用上升。市場化導(dǎo)致公立醫(yī)院公益性缺失，進而導(dǎo)致市場失靈。因此，完全市場化的模式行不通，公立醫(yī)院的改革仍需政府主導(dǎo)。政府主導(dǎo)主要包括兩個方面：一是加大政府對公立醫(yī)院的直接投入，這是公益性實現(xiàn)的基礎(chǔ)。公益性目標(biāo)是政府目標(biāo)，如果不加大政府對公立醫(yī)院直接投入，而讓公立醫(yī)院自己補償經(jīng)費，則很難與政府的目標(biāo)一致，回歸公益性無從談起。二是政府要加強監(jiān)管和考核，這是公益性實現(xiàn)的關(guān)鍵。政府應(yīng)對公立醫(yī)院以公益性為導(dǎo)向進行考核和監(jiān)管，引導(dǎo)公立醫(yī)院自覺加強內(nèi)部管理，既保證公立醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展，又確保政府公益性目標(biāo)的實現(xiàn)。

4.2 需從頂層設(shè)計層面推動

我國之前采用的是容錯性的漸進式改革，這種改革創(chuàng)新可以避免改革走入失敗的泥潭，但也引發(fā)一些問題。由于缺乏全局性的制度設(shè)計，制度容易產(chǎn)生沖突，增加協(xié)調(diào)成本，造成衛(wèi)生制度之間耦合度欠佳，制度之間連貫性較差，銜接不夠，缺乏合力。制度實施又缺乏檢測，評價也不健全。此外，在缺乏一個成熟整體戰(zhàn)略的情況下實行，易造成公立醫(yī)院改革成為適應(yīng)經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)軌的被動過程，各種措施的實施往往基于短期的考慮，缺乏清晰的總體目標(biāo)和模式[28]。因此，在保障公立醫(yī)院公益性改革的探索中，仍需國家和中央政府進行頂層設(shè)計，制度設(shè)計要兼顧全局性和可操作性。改革必須得到中央和地方政府的強力支持和推動，同時，也需要得到政府的監(jiān)管和調(diào)整。

2010年，中國五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》，在國家層面，針對公益性與市場之間的矛盾進行頂層設(shè)計，確定17個試點城市，聚焦“管辦分開、政事分開、醫(yī)藥分開、營利性與非營利性分開”(“四個分開”)的公立醫(yī)院改革方向。各地在管辦分開、政事分開方面采取了一系列措施，在理順管理與監(jiān)督職能的分開，建立法人治理結(jié)構(gòu)方面進行了一系列探索，對引導(dǎo)公益性的回歸具有一定的推動作用。最大的阻力來源于醫(yī)藥分開導(dǎo)致的醫(yī)院補償?shù)娜鄙?。盡管各地采取了取消藥品加成、提高服務(wù)價格、政府財政補償?shù)却胧?，但成效并不明顯。本研究認(rèn)為，要解決公立醫(yī)院的補償問題，根本之道就在于醫(yī)保付費改革[29]。這些費用的大部分(如醫(yī)保目錄范圍內(nèi) 70%)由醫(yī)保機構(gòu)來支付，小部分由患者自付,既可以解決醫(yī)院補償?shù)膯栴}，又有利于公立醫(yī)院回歸公益性，減輕患者負(fù)擔(dān)。

4.3 系統(tǒng)性改革是解決問題的關(guān)鍵

從整體上看，目前改革問題多數(shù)源自機制本身，許多問題與國情分不開。一方面，公平性和資源稀缺性的矛盾導(dǎo)致醫(yī)療公益性很難滿足所有人群。另一方面，公立醫(yī)院工作復(fù)雜性高，可度量性低。可度量性是國外學(xué)者針對醫(yī)療服務(wù)的特點專門創(chuàng)造的一個概念[30]?？啥攘啃缘偷脑蛟谟诠⑨t(yī)院是一個復(fù)雜系統(tǒng)，知識密集型強、科學(xué)技術(shù)性高、服務(wù)內(nèi)容廣，同時時間性強、規(guī)范性和隨機性并舉、資源配置要求高以及整體協(xié)作強等，使對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和適宜性都難以度量?？啥攘啃缘蛯?dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)機制存在弊端，由于醫(yī)療服務(wù)供方和監(jiān)管者之間存在嚴(yán)重的信息不對稱，監(jiān)管失靈屢屢發(fā)生，政府調(diào)控難以立即發(fā)揮作用。

體制問題最容易涉及各方利益格局的調(diào)整，政府、醫(yī)院、患者之間的利益很難平衡[31]。有學(xué)者將我國公立醫(yī)院改革的影響因素形象比喻為“凍河模型”，即分為3個層次:第1層是冰層(政府的影響)；第2層是水流(醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)和社會保障系統(tǒng))；第3層是病毒和微生物(醫(yī)院存在的各種問題)。由于產(chǎn)權(quán)“虛置”，即水流在中間的隔閡，冰層(政府的影響)不能夠有效地消除河床中所蘊藏的各種有害物質(zhì)[32]。

近年來，國內(nèi)開展了相關(guān)研究，如政府、醫(yī)療機構(gòu)和患者三者的博弈模型研究[17]，對非對稱信息下公立醫(yī)院的公益性弱化問題、信息不對稱下醫(yī)患關(guān)系博弈、公立醫(yī)院公益性的不完全信息博弈[33]等進行分析，但難以提供滿意的解決方案或模型。因此，與醫(yī)改其他領(lǐng)域相比，公立醫(yī)院回歸公益性的改革很難完全靠政府宏觀調(diào)控實現(xiàn)。難度來自內(nèi)外部利益集團的博弈與醫(yī)院功能本身復(fù)雜性與不可度量性。

可見，只有從公立醫(yī)院公益性復(fù)雜行為的角度，運用復(fù)雜適應(yīng)性理論方法，針對我國公立醫(yī)院公益性悖離的根源與形成機制，以“患者(社會)-公立醫(yī)院(衛(wèi)生系統(tǒng))-國家(區(qū)域)”為復(fù)雜大系統(tǒng)，探討醫(yī)院內(nèi)部治理、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)制以及國家宏觀調(diào)控的系統(tǒng)性改革，對系統(tǒng)內(nèi)的結(jié)構(gòu)缺陷、主體交互、系統(tǒng)演化進行分析，揭示其復(fù)雜行為的適應(yīng)性機理及其演化規(guī)律，才能真正破解公立醫(yī)院改革之公益性回歸的難題，才能破解公立醫(yī)院改革的 “凍河”。這是一項大挑戰(zhàn)，需要政府、醫(yī)院和學(xué)者們不斷努力地探索和研究。