章明剛

金華市金東區(qū)中醫(yī)院，浙江 金華 321031

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征是肘關(guān)節(jié)損傷最嚴重的類型之一，多因高能量損傷，如高處墜落傷、交通傷等，指肘關(guān)節(jié)后脫位伴尺骨冠狀突、橈骨頭骨折，常合并肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷，肘關(guān)節(jié)嚴重不穩(wěn)定，如不及時治療可進一步引起神經(jīng)損傷、肢體三級殘疾等[1]。目前臨床對肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征首選手術(shù)治療，但手術(shù)屬創(chuàng)傷性操作，且肘關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，術(shù)后肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬、不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及異位骨化，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢，同時術(shù)后常伴一定的并發(fā)癥，影響患者的整體康復(fù)效果[2]。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征在中醫(yī)學(xué)屬外傷性骨折范疇，認為腎藏精主骨，肝藏血主筋，肝腎不足，則筋骨不健、氣血兩虛、筋脈失養(yǎng)，故中老年人肝腎呈虧虛狀態(tài)，骨不得濡養(yǎng)，其筋萎骨松，對抗力度較低，也影響了術(shù)后的康復(fù)[3]。海桐皮湯為《醫(yī)宗金鑒》卷八十八古方，具有舒筋通絡(luò)、散瘀止痛之功。文獻報道海桐皮湯熏洗輔助手術(shù)療法可促進骨折術(shù)后骨質(zhì)生長，改善關(guān)節(jié)功能，且無明顯神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥[4]。本課題組前期研究顯示，對肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征肝腎虧虛證在常規(guī)手術(shù)鋼板固定基礎(chǔ)上予海桐皮湯加減熏洗療效確切。本研究觀察了海桐皮湯加減熏洗對肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者肘關(guān)節(jié)恢復(fù)的效果及肝腎虧虛證的改善作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入2014年2月—2018年2月本院收治肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者24例，按隨機數(shù)字表法分為2組各12例。治療組男8例，女4例；年齡55～67歲，平均(62.85±7.72)歲；病程4～21 h，平均(12.82±3.03)h；受損部位：左側(cè)肘關(guān)節(jié)6例，右側(cè)肘關(guān)節(jié)6例；致傷原因：墜落傷5例，交通傷5例，摔傷2例；橈骨頭骨折Mason分型[5]：Ⅰ型2例，Ⅱ型5例，Ⅲ型5例；尺骨冠突骨折Regan-Morrey分類[6]：Ⅰ型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型3例。對照組男9例，女3例；年齡56～69歲，平均(62.99±7.83)歲；病程4～19 h，平均(12.55±3.14)h；受損部位：左側(cè)肘關(guān)節(jié)7例，右側(cè)肘關(guān)節(jié)8例；致傷原因：墜落傷6例，交通傷4例，摔傷2例；橈骨頭骨折Mason分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型6例，Ⅲ型5例；尺骨冠突骨折Regan-Morrey分類：Ⅰ型2例，Ⅱ型6例，Ⅲ型4例。2組基本臨床資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2 診斷標準 肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征診斷標準，入院后行常規(guī)肘關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片、肘關(guān)節(jié)CT掃描或MRI檢查確診。肝腎虧虛證診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]制定，主癥：骨連末堅，腰膝酸痛，肢體萎軟。次癥：神疲乏力，舌淡紅、苔薄，脈細。

1.3 納入標準 ①符合肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征肝腎虧虛證診斷者。②性別不限，年齡20～70歲。③首次肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征者。④需接受手術(shù)治療者。⑤取得患者知情，且在知情協(xié)議上簽字。

1.4 排除標準 ①妊娠及哺乳期女性。②精神病者。③病理性骨損傷者。④伴心、肺、肝、腎等系統(tǒng)障礙者。⑤既往肘關(guān)節(jié)損傷或手術(shù)者。

2 治療方法

2.1 對照組 采取手術(shù)鋼板固定。手術(shù)操作：常規(guī)臂叢麻醉，經(jīng)肘關(guān)節(jié)外側(cè)行手術(shù)入路，暴露冠狀突和前關(guān)節(jié)囊，復(fù)位肘關(guān)節(jié)，采取克氏針經(jīng)尺骨鷹嘴穿入肱骨髁部臨時固定；生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)，辨認損傷情況，冠狀突和橈骨小頭骨折復(fù)位后用3～5孔T形微型鋼板固定，拔出臨時固定克氏針，檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，對外翻不穩(wěn)定者，需對內(nèi)側(cè)副韌帶進行修補，如肘關(guān)節(jié)仍存在不穩(wěn)定者需加外固定架。術(shù)后處理：肘關(guān)節(jié)屈曲90°、前臂中立位石膏托固定約1周，行功能鍛煉；術(shù)后4周內(nèi)伸肘不超過30°；6周內(nèi)在行前臂旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練時應(yīng)保持肘關(guān)節(jié)屈曲90°；外固定架固定者術(shù)后7天行肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。術(shù)后第2天常規(guī)抗生素預(yù)防感染，對癥抗炎、止痛治療等。X線片復(fù)查確定骨折愈合后，拆除外固定架。

2.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上于拆除石膏后采取海桐皮湯加減熏洗，藥物組成：骨碎補、海桐皮、川牛膝、狗脊、舒筋草、千年健各30 g，獨活、川斷、當歸尾、威靈仙各20 g，沒藥、乳香各15 g；每天1劑，常規(guī)水煎后熏洗患肢2次，連續(xù)熏洗4周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標 ①2組Mayo肘關(guān)節(jié)功能[8]評分，評價患者的疼痛、屈伸運動幅度、日常生活功能、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，分別為45分、20分、25分、10分，總分100分，患者得分越高提示肘關(guān)節(jié)功能越好，分別于治療前后評定。②2組肝腎虧虛證評分依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]評定。按癥狀分級評定腰膝酸痛、肢體萎軟、神疲乏力，其中無癥狀為0分，輕度癥狀為1分，中度癥狀為2分，重度癥狀為4分。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采取SPSS19.0軟件分析本研究數(shù)據(jù)，計量資料以(±s)表示，治療前后比較采取配對t檢驗，組間比較獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以(%)表示，比較行χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準 參考文獻[7～8]評定。臨床治愈：Mayo功能評分為90～100分，肝腎虧虛證癥狀積分下降≥90%。顯效：Mayo功能評分為75～89分，70%≤肝腎虧虛證癥狀積分下降＜90%。有效：Mayo功能評分為60～74分，30%≤肝腎虧虛證癥狀積分減少＜70%。無效：Mayo功能評分＜60分，肝腎虧虛證癥狀積分減少＜30%。肝腎虧虛證癥狀積分=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%?？傆行?(臨床治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率為100%，高于對照組的58.33%(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組肘關(guān)節(jié)Mayo功能評分比較 見表2。與治療前比較，2組治療后肘關(guān)節(jié)Mayo功能評分(疼痛、屈伸運動幅度、日常生活功能、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性)明顯升高(P＜0.01)。與對照組比較，治療組患者肘關(guān)節(jié)Mayo功能評分明顯升高(P＜0.01)。

表2 2組肘關(guān)節(jié)Mayo功能評分比較(±s)分

表2 2組肘關(guān)節(jié)Mayo功能評分比較(±s)分

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對照組n治療組1 2 1 2 1 2 1 2時 間治療前治療后治療前治療后疼痛2 5.9 2±3.3 0 3 2.4 3±3.8 3①2 5.7 8±3.2 1 3 8.0 4±4.4 1①②屈伸運動幅度8.2 1±0.9 6 1 4.2 5±1.8 5①8.1 9±0.9 2 1 8.1 2±2.0 3①②日常生活功能9.5 2±1.0 5 1 8.1 1±2.0 3①9.5 9±1.0 3 2 2.9 8±2.6 5①②關(guān)節(jié)穩(wěn)定性3.3 1±0.4 0 7.2 6±0.7 7①3.2 1±0.3 9 1 0.0 5±1.2 5①②M a y o功能總評分4 6.9 6±5.0 3 7 2.0 5±7.9 5①4 6.7 7±4.9 0 8 9.1 9±9.6 2①②

4.4 2組肝腎虧虛證癥狀評分比較 見表3。與治療前比較，2組患者治療后肝腎虧虛證癥狀(腰膝酸痛、肢體萎軟、神疲乏力)評分明顯減少(P＜0.01)。與對照組比較，治療組治療后肝腎虧虛證癥狀評分顯著少于對照組(P＜0.01)。

表3 2組肝腎虧虛證癥狀評分比較 (±s) 分

表3 2組肝腎虧虛證癥狀評分比較 (±s) 分

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對照組n治療組1 2 1 2 1 2 1 2時 間治療前治療后治療前治療后腰膝酸痛3.0 4±0.5 2 2.1 2±0.2 5①3.0 9±0.5 5 0.9 2±0.1 2①②肢體萎軟3.0 3±0.5 8 2.1 5±0.2 3①3.0 1±0.5 3 0.9 8±0.1 4①②神疲乏力2.9 7±0.4 6 2.1 7±0.2 1①2.9 2±0.4 9 0.9 1±0.1 1①

5 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常將骨折愈合分為血腫機化期、原始骨痂期、骨痂改造期，與祖國醫(yī)學(xué)之瘀血祛、新血生、骨骼合的認識相吻合，三者相互交織，在骨折愈合過程中逐步演進[3]。在骨折愈合過程中多重因素如年齡、骨折類型、局部血液循環(huán)以及組織損傷程度等對其起到重要作用，骨折雖為暴力所致，但與五臟生理功能聯(lián)系密切[3]?！端貑枴ば魑鍤狻分赋觯骸案沃鹘睿闹髅}，脾主肉，肺主皮，腎主骨?！敝嗅t(yī)學(xué)范疇的人體五臟應(yīng)象在其生理功能上各有所司，且經(jīng)周身經(jīng)絡(luò)相互協(xié)調(diào)，其中肝、腎與骨折損傷的關(guān)系密切。肝主藏血，血榮于筋，其充在筋，且筋附于骨，筋之弛張收縮，肌肉關(guān)節(jié)隨之運動自如。腎主骨生髓，髓充于骨，骨骼濡養(yǎng)正常，髓骨堅硬凝而輕利。《正體類要·序》記載：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，榮衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和，豈可純?nèi)问址?，而不求之脈理，審其虛實，以施補瀉哉？”骨折后筋骨痿軟，作痛時有，此為內(nèi)動肝腎，常需肝血、腎精相使調(diào)節(jié)令瘀血化、經(jīng)絡(luò)暢、氣血旺，方能使肝血養(yǎng)絡(luò)、骨合筋續(xù)。因此，對肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中醫(yī)臨床常采取的肝腎同補療法對骨折愈合起到積極效用。加之骨創(chuàng)傷和手術(shù)中致血脈受損，血液離經(jīng)妄行而成瘀血，血不活則瘀不除，瘀不除則骨不續(xù)，故活血化瘀也是該病常用療法之一[9]。

本組根據(jù)肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征肝腎虧虛證患者的病證特點，在手術(shù)基礎(chǔ)上采取海桐皮湯加減。方中骨碎補入肝、腎經(jīng)，可補腎壯骨，活血續(xù)筋，活血止痛；狗脊入肝、腎經(jīng)，能夠補肝腎，強筋骨，祛風濕；川斷可補肝益腎，活絡(luò)止痛，續(xù)筋骨，療折傷；海桐皮辛能散風，苦能燥濕，能祛風濕、行經(jīng)絡(luò)、止疼痛；乳香、沒藥辛香走竄，味苦通泄入血，既能散瘀止痛，又能活血消癰，祛腐生??；當歸尾活血化瘀；威靈仙辛散溫通，性猛善走，通行十二經(jīng)；川牛膝祛風利濕，活血通經(jīng)；舒筋草、千年健祛風除濕，活血舒筋，消腫止痛；獨活祛風除濕，通痹止痛；全方配伍具有“溫、舒、通、補”的效果。將上述藥物通過熏洗法作用于骨折局部，利用溫熱效應(yīng)將藥物的藥效作用于局部皮膚、關(guān)節(jié)，有效刺激局部組織皮膚，擴張血管和淋巴管，加快局部血液循環(huán)，改善局部組織營養(yǎng)狀況，使炎物質(zhì)吸收消散，解除關(guān)節(jié)周圍粘連和肌肉痙攣，促進其愈合[10]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組患者的肘關(guān)節(jié)Mayo功能評分(疼痛、屈伸運動幅度、日常生活功能、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性)明顯高于對照組，提示了加用海桐皮湯加減熏洗可促進患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；且治療組治療后肝腎虧虛證癥狀(腰膝酸痛、肢體萎軟、神疲乏力)評分顯著少于對照組，說明了加用海桐皮湯加減熏洗可促進患者中醫(yī)證候癥狀的改善；治療組療效優(yōu)于對照組，提示了加用海桐皮湯加減熏洗可提高患者的治療效果。

綜上所述，海桐皮湯加減熏洗結(jié)合手術(shù)鋼板固定治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，可明顯改善患者的肘關(guān)節(jié)功能，降低肝腎虧虛證癥狀評分，提高臨床療效。