陳曦　吳梅芳　許開祖等

[摘要]目的

比較氯沙坦聯(lián)合氨氯地平或氫氯噻嗪對肥胖高血壓患者血壓變異性的影響。方法 納入242例肥胖高血壓患者，隨機分為氯沙坦聯(lián)合氨氯地平組（觀察組，118例）和氯沙坦聯(lián)合氫氯噻嗪組（對照組，124例），觀察治療前后兩組血壓水平、血壓晨峰、血壓變異性及晝夜節(jié)律。結(jié)果 （1）兩組治療后24h平均收縮壓（systolic blood pres-sure，SBP）、24h平均舒張壓（diastole blood pressure，DBP）、白晝SBP、白晝DBP、夜間SBP夜間DB、P晨峰SBP、晨峰DBP水平均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。（2）對照組除24h平均舒張壓變異性（diastole blood pressure vriability，DBPV）、夜間DBPV無改善（P>0.05），余指標均較前改善（P

[關鍵詞]血壓變異性；高血壓；夜間血壓

中圖分類號：R544.1 文獻標識碼：B 文章編號：1009-816x（2018）D3-0232-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.018

降壓藥物聯(lián)合應用是2、3級高血壓患者降壓治療的必要策略，指南優(yōu)先推薦兩類降壓類物聯(lián)合方案血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting en-zyme inhibitor，ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（an-giotensin receptor blocker，ARB）聯(lián)合鈣離子通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）或利尿劑，對肥胖高血壓患者降壓水平及血壓變異性療效差異如何，目前國內(nèi)外相關研究尚少，且高血壓指南并未明確推薦肥胖高血壓優(yōu)選降壓聯(lián)合方案。本研究旨在比較氯沙坦聯(lián)合氨氯地平或氫氯噻嗪對肥胖高血壓患者血壓水平及血壓變異性的影響，為肥胖高血壓患者降壓藥物聯(lián)合提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料：納入2015年1月至2017年1月在我院心內(nèi)科門診、住院初發(fā)2、3級高血壓病合并肥胖患者242例，其中男128例，女114例，年齡50～86歲，平均（69.56±7.25）歲。原發(fā)性高血壓診斷按照2010年《中國高血壓防治指南》標準及肥胖按照肥胖問題工作組建議體質(zhì)量指數(shù)分級標準。入選標準：未服用降壓藥情況下血壓持續(xù)或三次非同日血壓測量收縮壓（SBP）≥160mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥100mm1Hg。肥胖定義：體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）≥28kg/m²。排除標準：繼發(fā)性高血壓、嚴重肝腎功能不全者、糖尿病、急性心腦血管事件發(fā)生者、精神障礙者及有本研究藥物禁忌證者。采用隨機數(shù)字表法將人選患者分為兩組：氯沙坦聯(lián)合氨氯地平組（觀察組）及氯沙坦聯(lián)合氫氯噻嗪組（對照組）；觀察組118例，其中男63例，女55例，年齡51～85歲，平均（68.62±7.50）歲；對照組124例，其中男65例，女59例，年齡50～86歲，平均（68.30±7.64）歲。兩組患者在性別、年齡、吸煙比例、BMI、入選時血壓、心率、空腹血糖、血脂等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理學委員會批準，所有對象均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2方法：兩組均清晨空腹口服起始劑量藥物聯(lián)合降壓（即氯沙坦50mg+氨氯地平5mg與氯沙坦50mg+氫氯噻嗪12.5mg）；氯沙坦（商品名：科素亞，默沙東公司生產(chǎn)）、氨氯地平（商品名：絡活喜，輝瑞制藥有限公司）、氫氯噻嗪（上海醫(yī)藥有限公司信誼制藥總廠）。囑患者規(guī)則服藥，每周至少監(jiān)測血壓1次，服藥4周后如血壓<140/90mmHg，則繼續(xù)原治療方案；如血壓沒有達標另加氯沙坦50mg，若第8周測血壓仍未達標的予以終止試驗。試驗期間禁用其他影響血壓的藥物。所有患者在人選時及治療12周后均進行24h動態(tài)血壓監(jiān)測。清晨8：00在左上臂佩帶時間設定統(tǒng)一的美國VasomedicalCB-1804b無創(chuàng)性便攜式動態(tài)血壓監(jiān)測儀。監(jiān)測時間從上午8：00～9：00至次日上午8：00～9：00，白天每30min測壓1次，夜間每60min測壓1次，規(guī)定6：00～22：00為白晝，22：00～6：00為夜間，監(jiān)測24小時，期間患者可從事日常活動。動態(tài)血壓記錄血壓有效讀數(shù)次數(shù)達到監(jiān)測次數(shù)的90%以上，主要觀察指標：（1）平均SBP及標準差；（2）平均DBP及標準差。根據(jù)記錄參數(shù)計算SBPV、DBPV、晨峰血壓、血壓晝夜節(jié)律。BPV計算公式：以血壓標準差除以平均血壓所得的血壓變化百分率表示。晨峰血壓定義：起床后2h內(nèi)的血壓平均值一夜間睡眠時的血壓最低值（包括最低值在內(nèi)1h的平均值）；血壓晝夜節(jié)律（以夜間血壓下降率表示）：（白晝平均動脈壓一夜間平均動脈壓）×100%/白晝平均動脈壓。

1.3統(tǒng)計學處理：使用SPSS 18.0版統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用X²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組血壓比較：治療12周后，兩組患者24h平均SBP、24h平均DBP、白晝SBP、白晝DBP、夜間SBP、夜間DBP、晨峰SBP、晨峰DBP均降低（P<0.01）；與對照組治療后比較，觀察組24h平均SBP、白晝SBP、夜間SBP、夜間DBP下降更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01），見表2。

2.2兩組BPV比較：治療12周后，對照組24h平均DBPV、夜間DBPV無顯著改善，余指標均較治療前改善（P<0.05或P<0.01）；觀察組各項指標均較治療前改善（P<0.05或P<0.01）；與對照組治療后比較，觀察組24h平均SBPV、白晝SBPV、夜間SBPV、24h平均DBPV、夜間DBPV、晝夜節(jié)律改善更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01），見表3。

2.3血壓達標率：隨機雙盲治療8周末，觀察組和對照組的血壓達標率分別為72.50%和70.32%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.4兩組不良反應比較：治療期間，觀察組發(fā)生不良反應3例，包括頭痛2例、顏面潮紅1例，總發(fā)生率2.54%；對照組發(fā)生不良反應4例，包括頭痛1例，咽部干燥1例，低鉀血癥2例，予以補鉀治療，總發(fā)生率3.23%。不良事件發(fā)生率的組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。均無患者因不良反應退出。

3討論

肥胖高血壓患者常表現(xiàn)為BPV增大、夜間血壓下降減弱或增高（非勺型或反勺型血壓），大多需要兩種及以上藥物聯(lián)合治療。Chikao等發(fā)現(xiàn)氯沙坦聯(lián)合氫氯噻嗪均降低肥胖高血壓白晝及夜間血壓，而在肥胖組中降低夜間血壓的效能最大。Beihai等報道，纈沙坦聯(lián)合氨氯地平的降壓療效與BMI呈正相關，BMI值更高的患者可在該聯(lián)合方案中獲得更大的降壓療效。Agrawal等在肥胖高血壓合并糖尿病患者中進行兩藥聯(lián)合方案對比：該研究入選135例依那普利單藥治療且血壓未達標者，加用樂卡地平10mg或氫氯噻嗪12.5mg隨機雙盲治療20周，發(fā)現(xiàn)血壓反應性（舒張壓下降≥10mmHg）及達標率（血壓≤130/85mmHg）在加用樂卡地平組更具優(yōu)勢，但缺乏動態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)。本研究針對肥胖高血壓患者這一特殊人群，應用動態(tài)血壓監(jiān)測分析發(fā)現(xiàn)：無論氯沙坦聯(lián)合氨氯地平或氫氯噻嗪，均能有效控制肥胖者24小時平均、白晝及夜間血壓，提示氯沙坦聯(lián)合氨氯地平或氫氯噻嗪在控制2、3級肥胖高血壓患者的血壓方面療效明確。但觀察組較對照組24h平均SBP、24h平均DBP、白晝SBP、夜間SBP、夜間DBP水平降低更明顯（均P<0.05），提示氯沙坦聯(lián)合氨氯地平降壓平穩(wěn)，在夜間血壓的控制上更具優(yōu)勢。

Webb等指出，CCB和非袢利尿藥降低SBPV，ACEI、ARB和β受體阻滯劑增加SBPV。那么氯沙坦聯(lián)合氨氯地平或氫氯噻嗪對肥胖高血壓患者血壓變異性影響如何？本文進一步分析發(fā)現(xiàn)：與對照組治療后比較，觀察組24h平均SBPV、白晝SBPV、夜間SBPV、24h平均DBPV、夜間DBPV降低更明顯，且更有效改善血壓晝夜節(jié)律（均P<0.05）。以上數(shù)據(jù)表明氯沙坦聯(lián)合氨氯地平更有效降低24小時血壓波動，改善血壓晝夜節(jié)律，對夜間血壓變異性控制方面更具優(yōu)勢。有研究發(fā)現(xiàn)夜間血壓增高及夜間血壓下降減弱與左室肥厚、微量白蛋白尿等靶器官損傷相關，夜間血壓較24小時平均血壓及白晝血壓能更有效預測未來心血管事件的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)氯沙坦聯(lián)合氨氯地平能更有效地降低夜間血壓水平及夜間血壓變異性，推測其對肥胖高血壓患者，能更有效地延緩靶器官損害、降低心腦血管事件。

總之，肥胖高血壓患者有更高的心血管事件發(fā)生率，因此，降壓不應僅局限于控制診室血壓，同時應注意不同時段的血壓水平、改善BPV及血壓晝夜節(jié)律，從而延緩及減少其對靶器官的損害，減少心腦血管事件的發(fā)生。氯沙坦聯(lián)合氨氯地平或氫氯噻嗪均能有效地降低肥胖高血壓患者的平均血壓，但氯沙坦聯(lián)合氨氯地平降低血壓變異性優(yōu)于氯沙坦聯(lián)合氫氯噻嗪，且在改善夜間血壓上更具優(yōu)勢。本研究局限性在于：氯沙坦半衰期短，其結(jié)果不能代表ARB類藥物，未來需應用不同類的沙坦類藥物進一步驗證。由于資料限制，未能觀察兩種降壓方案對于遠期心血管事件發(fā)生發(fā)展的差異。