黃曉慧

[摘要]目的 分析尼克地爾對(duì)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的不穩(wěn)定性心絞痛（UA）患者心肌的保護(hù)作用。方法 將本院108例UA患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組（59例）給予氯吡格雷、阿司匹林及他汀類藥物等常規(guī)抗UA藥物治療；觀察組（49例）在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予尼克地爾進(jìn)行治療，比較兩組PCI術(shù)中心絞痛發(fā)生率及心電圖的改變；比較兩組PCI手術(shù)前后肌鈣蛋白Ⅰ（cTn I）、磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的變化。結(jié)果 觀察組PCI術(shù)中心絞痛及缺血性心電圖改變的發(fā)生率較對(duì)照組均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。觀察組術(shù)后cTn Ⅰ水平較對(duì)照組明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而CK-MB水平的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后1個(gè)月LVEF較對(duì)照組明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 應(yīng)用尼克地爾能夠有效降低UA患者PCI術(shù)中心絞痛及缺血性心電圖改變的發(fā)生率，提高LVEF的水平，減少心肌損傷，有助于改善患者心臟功能。

[關(guān)鍵詞]尼克地爾；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；不穩(wěn)定性心絞痛；心肌

中圖分類號(hào)：R815；R541.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1009-816X（2018）03-0238-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.020

不穩(wěn)定性心絞痛（unstable angina，UA）是指介于穩(wěn)定性心絞痛與急性心肌梗死的一組心絞痛綜合征，若能盡早采取有效措施則可以有效提高患者的預(yù)后。既往多項(xiàng)研究報(bào)道指出，溶栓治療UA患者不僅不能改善患者的臨床療效，甚至對(duì)患者有害。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（pemutaneous coronary interven-tion，PCI）是一種治療UA患者血運(yùn)重建的重要手段，但在PCI術(shù)中因支架釋放與球囊擴(kuò)張使得血流發(fā)生暫時(shí)性阻斷，引起明顯而短暫的心肌缺血，導(dǎo)致患者發(fā)生圍手術(shù)期心肌損傷，同時(shí)出現(xiàn)PCI術(shù)后心肌無(wú)復(fù)流的情況，對(duì)患者的預(yù)后極為不利。尼克地爾不僅具有鉀離子通道開放作用，而且具有類硝酸酯類作用，同時(shí)具有良好地抗心肌缺血的功能。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者有關(guān)尼克地爾的研究報(bào)道常見于血管再通前冠狀動(dòng)脈與靜脈內(nèi)給藥的情況，但有關(guān)PCI手術(shù)前后給藥的研究報(bào)道較為少見。本研究將本院108例UA患者作為研究對(duì)象進(jìn)行探討，旨在分析尼克地爾對(duì)行PCI治療的UA患者心肌的保護(hù)作用。

1資料與方法

1.1一般資料：將本院2015年9月至2017年6月108例均行PCI治療的UA患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為觀察組（n=49）與對(duì)照組（n=59）。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、病程、心率、基礎(chǔ)疾病等一般資料的比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。本次研究?jī)?nèi)容已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且兩組患者均自愿簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的有關(guān)UA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）既往未行尼克地爾治療；（3）冠狀動(dòng)脈造影提示1處以上狹窄，并且狹窄部位為A型或B型病變，同時(shí)其狹窄程度高于75%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往行尼克地爾治療；（2）體質(zhì)較差，無(wú)法耐受阿司匹林片、氯吡格雷及他汀類等藥物的患者；（3）對(duì)研究藥物過(guò)敏的患者；（4）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低于40%或心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)；（5冶并嚴(yán)重感染、肝腎功能異常或惡性腫瘤者；（6）既往行PCI治療的患者；（7）近期正服用格列美脲、洋地黃、腺苷、非甾體抗炎藥或胺碘酮等可能影響藥物治療效果的患者；（8）需采取冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療的患者；（9胖有精神性病史的患者。

1.3治療方法：對(duì)照組給予阿司匹林、他汀類藥物、氯吡格雷、鈣離子拮抗劑、硝酸酯類藥物及J3受體阻滯劑等常規(guī)抗UA藥物。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上于PCI術(shù)前3～7d給予尼克地爾5mg口服治療，3次/天，術(shù)前3h進(jìn)行頓服10mg，術(shù)后服用1個(gè)月5mg，3次/天。兩組患者PCI術(shù)式均根據(jù)常規(guī)操作進(jìn)行。

1.4觀察指標(biāo)：記錄兩組患者PCI術(shù)中采取球囊擴(kuò)張時(shí)心絞痛和缺血性十二導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段和T段改變的發(fā)生率；通過(guò)化學(xué)發(fā)光法觀察兩組患者PCI術(shù)前1d、術(shù)后6h及術(shù)后1d肌鈣蛋白工（cTnⅠ）、磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB冰平的變化情況；采用彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)兩組患者PCI術(shù)前1d、術(shù)后7d及術(shù)后1個(gè)月LVEF的變化情況，以此對(duì)患者心臟功能的改善情況進(jìn)行分析。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：將數(shù)據(jù)錄入SPSS 21.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較用X²檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者PCI治療的相關(guān)情況比較：兩組患者均行冠狀動(dòng)脈造影檢查，其病變支數(shù)和病變部位的比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表2。觀察組患者PCI術(shù)中植入支架數(shù)目（2.26±0.42）個(gè)與對(duì)照組（2.39±0.53）個(gè)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者球囊擴(kuò)張總時(shí)間（11.85±2.05）秒]與對(duì)照組[（11.44±1.79）秒]比較，并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2兩組PCI術(shù)中心絞痛及缺血性心電圖改變發(fā)生情況的比較：觀察組PCI術(shù)中心絞痛（10.20%）及缺血性心電圖ST段和T波改變（46.94%）的發(fā)生率較對(duì)照組[（33.90%）、（64.41%）]均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X²=6.95、7.28，均P<0.05）。

2.3兩組PCI手術(shù)前后cTnⅠ、CK-MB及LVEF水平的比較：兩組患者術(shù)后1d時(shí)cTnⅠ水平較術(shù)前均明顯升高，且觀察組PCI術(shù)后cTnⅠ水平較對(duì)照組明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后CK-MB水平的比較，并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組手術(shù)前后LVEF水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后1個(gè)月LVEF較術(shù)前均明顯升高，并且較對(duì)照組亦明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3討論

目前，PCI術(shù)是一種治療UA患者的重要手段，及時(shí)進(jìn)行PCI治療能夠?qū)崿F(xiàn)血運(yùn)重建，減少患者心肌梗死發(fā)生率及死亡率，改善患者預(yù)后情況，但有可能導(dǎo)致患者發(fā)生心肌損傷，并且引起心肌無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生，容易引起患者不良預(yù)后的出現(xiàn)。目前，對(duì)其具體發(fā)生機(jī)制尚未形成確切看法，可能因內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、缺血再灌注損傷等多種因素綜合影響，其中冠狀動(dòng)脈側(cè)支血管閉塞與遠(yuǎn)端閉塞是最為常見的病因。

尼克地爾作為一種K_ATP通道開放劑，有著良好地抗心肌缺血作用與硝酸酯類作用。尼克地爾不僅能夠促進(jìn)鉀離子從細(xì)胞內(nèi)流出，促進(jìn)微小冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張，使得冠狀動(dòng)脈血流增多，而且能夠模仿心肌缺血預(yù)適應(yīng)，起到保護(hù)心肌的作用，進(jìn)而能夠改善心臟供血功能。并且，尼克地爾能夠發(fā)揮類硝酸酯類作用使得大動(dòng)脈擴(kuò)張，從而舒張容量血管，使得前負(fù)荷明顯減少。

本文發(fā)現(xiàn)，給予UA患者PCI術(shù)前負(fù)荷劑量及術(shù)后常規(guī)劑量的尼克地爾能夠明顯降低其PCI術(shù)中心絞痛及缺血性心電圖改變的發(fā)生率。分析其原因，可能因尼克地爾能夠?qū)⒀芷交〖?xì)胞膜ATP敏感性鉀通道（K_ATP）開放后使得K⁺外流，阻滯細(xì)胞膜電壓依賴性Ca²⁺通道，抑制肌漿網(wǎng)Ca²⁺釋放。同時(shí)，尼克地爾能夠?qū)㈩A(yù)適應(yīng)的終末效應(yīng)器線粒體KAW開放后使得K⁺內(nèi)流，從而對(duì)缺血再灌注組織起到良好的保護(hù)作用。并且，尼克地爾能夠使心肌纖維對(duì)Ca²⁺的敏感性降低，進(jìn)而發(fā)揮擴(kuò)張心臟阻力血管，減少微循環(huán)阻力的作用，亦能夠改善微循環(huán)供血，從而能夠明顯減少無(wú)復(fù)流的發(fā)生率。因此，尼克地爾能夠降低球囊擴(kuò)張時(shí)引起心肌缺血的發(fā)生率，進(jìn)而降低胸痛發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并且能夠促進(jìn)冠狀動(dòng)脈微血管功能的恢復(fù)。

此外，多數(shù)UA患者是因斑塊的不穩(wěn)定性而引起發(fā)病，而血管內(nèi)皮的損傷程度對(duì)動(dòng)脈硬化斑塊的穩(wěn)定性起到?jīng)Q定作用，并且UA患者血清中的腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、一氧化氮（NO）、白介素-1（interleukin-1，IL-1）、內(nèi)皮素-1（endothelin，ET-1）及白介素-6（interleukin-6，IL-6）等與內(nèi)皮功能有關(guān)的炎性因子均出現(xiàn)異常表達(dá)。既往研究報(bào)道指出，給予冠狀動(dòng)脈慢復(fù)流患者尼克地爾治療后，其血管內(nèi)皮功能指標(biāo)如ET-1、NO、內(nèi)皮依賴性血管舒張（flow mediated dilation，F(xiàn)MD）及超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）等均顯著改善。結(jié)果表明，尼克地爾可通過(guò)減輕冠狀動(dòng)脈痙攣、舒張冠狀動(dòng)脈血管等方面以促進(jìn)冠狀動(dòng)脈血管功能的恢復(fù)，發(fā)揮穩(wěn)定斑塊及延遲斑塊進(jìn)展的作用。

并且，本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用尼克地爾治療能夠有效地減輕UA患者PCI術(shù)后心肌損傷，有助于改善患者心臟功能?？赡芤蚰峥说貭柲軌驕p輕心肌損傷的程度密切相關(guān)，進(jìn)而能夠預(yù)防缺血再灌注損傷，明顯縮小心肌梗死的范圍，減少慢復(fù)流或無(wú)復(fù)流的發(fā)生率；其作用機(jī)制可能表現(xiàn)在尼克地爾能夠阻滯缺血再灌注引起的白細(xì)胞遷移，并能抑制多余自由基的合成，增強(qiáng)心肌抗氧化的能力，且開放K_ATP通道能夠引起細(xì)胞膜超極化，阻滯鈣離子超載，同時(shí)能夠抑制ADP引起的血小板聚集，減輕血液黏度，使得微小血管舒張，起到改善微循環(huán)和缺血再灌注損傷及保護(hù)心肌的作用。結(jié)果表明，應(yīng)用尼克地爾治療能夠有效地提高UA患者LVEF的水平，起到保護(hù)心臟功能的效果。

綜上所述，應(yīng)用尼克地爾治療能夠有效地降低UA患者PCI術(shù)中心絞痛及缺血性心電圖改變的發(fā)生率，提高LVEF的水平，減少心肌損傷，有助于改善患者的心臟功能。