趙慧瑤

（北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518036）

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是我國(guó)重要的民生工程，醫(yī)院檔案是醫(yī)院在醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保障、行政事務(wù)管理工作中形成的，具有保存價(jià)值的各種文字、圖標(biāo)、聲像以及其他不同載體、不同形式的歷史記錄，是醫(yī)院病人管理、醫(yī)藥管理乃至醫(yī)療技術(shù)管理的重要載體。

一、現(xiàn)有醫(yī)院檔案管理系統(tǒng)的特點(diǎn)

近年來(lái)，眾多醫(yī)院開(kāi)始引入數(shù)字化管理模式，借助醫(yī)院檔案管理系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)利用來(lái)管理和接收各種數(shù)據(jù)信息，同時(shí)借助檔案網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的運(yùn)行實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)環(huán)境中知識(shí)信息共享范圍的最大化。

1.檔案管理系統(tǒng)逐步形成。管理系統(tǒng)以數(shù)字化為根本基礎(chǔ)，醫(yī)院通過(guò)錄入、掃描等方式批量將各種紙質(zhì)、圖片和聲像資料轉(zhuǎn)化為數(shù)字信息進(jìn)行OCR識(shí)別，設(shè)置自定義標(biāo)簽組進(jìn)行分類，形成規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、可共享的目錄數(shù)據(jù)庫(kù)。在數(shù)據(jù)翔實(shí)全面的基礎(chǔ)上借助軟件并根據(jù)文件屬性設(shè)置自動(dòng)化數(shù)據(jù)追蹤和受控文件夾選項(xiàng)，對(duì)醫(yī)院辦公系統(tǒng)、病歷系統(tǒng)以及各科室基本信息進(jìn)行統(tǒng)一歸口，基本形成了檔案管理系統(tǒng)化。

2.檔案服務(wù)系統(tǒng)初步搭建。借助標(biāo)準(zhǔn)化的信息錄入和信息查詢路徑，醫(yī)院逐步搭建起檔案服務(wù)系統(tǒng)，服務(wù)于患者并實(shí)現(xiàn)醫(yī)生辦公自動(dòng)化。各醫(yī)院目前采用的就診卡就是借助數(shù)字蕊片完成患者基礎(chǔ)信息的登記與存檔，即時(shí)存儲(chǔ)患者歷次就診情況，不僅便利患者就診繳費(fèi)，也幫助患者建立起包括家族病史、個(gè)人疾病發(fā)生過(guò)程、就診過(guò)程等即時(shí)可查的個(gè)人醫(yī)療檔案。而醫(yī)生采用的電子診療系統(tǒng)則建立起診療流程的全過(guò)程登記與歸檔，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)生工作的全流程記錄，便利醫(yī)生辦公自動(dòng)化。各醫(yī)院上報(bào)的藥物利用報(bào)表，醫(yī)療發(fā)展網(wǎng)站目前提供的基礎(chǔ)醫(yī)生信息介紹、醫(yī)療儀器說(shuō)明、醫(yī)院歷史沿革，以及財(cái)務(wù)通報(bào)都是對(duì)醫(yī)院檔案的二次開(kāi)發(fā)。

二、醫(yī)院檔案管理系統(tǒng)存在的問(wèn)題

醫(yī)院檔案本身并不會(huì)產(chǎn)生直接的經(jīng)濟(jì)效益，因?yàn)獒t(yī)院的工作重心是醫(yī)療，醫(yī)院工作的重點(diǎn)是改善醫(yī)院環(huán)境條件，快速傳遞辦公信息，提高醫(yī)療技術(shù)水平，更好地為病人提供服務(wù)。同時(shí)，檔案管理系統(tǒng)自身發(fā)展又處于初級(jí)階段，因此醫(yī)院檔案管理系統(tǒng)存在著諸多問(wèn)題。

1.檔案管理和辦公自動(dòng)化難以實(shí)現(xiàn)無(wú)縫結(jié)合。醫(yī)院的辦公自動(dòng)化系統(tǒng)由辦公機(jī)構(gòu)、辦公人員、辦公設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)設(shè)施和辦公信息等要素構(gòu)成，基本涵蓋了醫(yī)院各項(xiàng)活動(dòng)的第一手資料。而醫(yī)院檔案是各種醫(yī)療活動(dòng)的原始記錄性資料，現(xiàn)在醫(yī)院檔案收集的仍是手工制作的紙張文件，醫(yī)院往往以年度為單位，將檔案從OA系統(tǒng)中調(diào)出收集，按照以往的紙質(zhì)文件整理要求，對(duì)檔案進(jìn)行整理、編目和鑒定移交。雖然現(xiàn)在醫(yī)院逐漸實(shí)現(xiàn)了電子檔案和紙質(zhì)檔案雙套保存機(jī)制，但是具體操作過(guò)程仍然是以紙質(zhì)檔案為依托進(jìn)行的數(shù)字化和信息著錄性整理，整理歸檔均滯后于辦公過(guò)程，導(dǎo)致醫(yī)院檔案整理系統(tǒng)和辦公OA系統(tǒng)功能分離，難以實(shí)現(xiàn)即時(shí)歸檔。醫(yī)院的官方網(wǎng)站也提供了部門檔案查詢功能，導(dǎo)致檔案管理系統(tǒng)只設(shè)置內(nèi)部查詢路徑，缺乏外部查詢功能。

2.檔案管理復(fù)合型人才缺失。新時(shí)代下檔案的數(shù)字化管理和信息化利用能否成功，很大程度上取決于醫(yī)院是否有具備檔案專業(yè)知識(shí)的領(lǐng)導(dǎo)和檔案工作人員。

目前在醫(yī)院檔案管理工作中，很多醫(yī)院都愿意購(gòu)買檔案管理軟件。但是，很多醫(yī)院檔案管理人手不足，檔案管理工作由醫(yī)務(wù)人員兼職完成，甚至還有很多單位的檔案都是外包給其他的非專業(yè)人員管理。同時(shí)，很多醫(yī)院的檔案管理人員也是醫(yī)學(xué)專業(yè)，普遍缺少相應(yīng)的系統(tǒng)培訓(xùn)，缺乏資質(zhì)，自身的業(yè)務(wù)水平不過(guò)硬。一方面，表現(xiàn)在歸檔意識(shí)不強(qiáng)，將醫(yī)院重要器械檔案的整理當(dāng)作工作中的負(fù)擔(dān)，年底交由外包檔案整理人員整理；另一方面，對(duì)于借閱檔案的保護(hù)管理和及時(shí)歸還意識(shí)不強(qiáng)，借閱者為圖方便，使用后檔案隨意存放。

三、檔案管理系統(tǒng)的進(jìn)一步優(yōu)化

1.軟件開(kāi)發(fā)集約化。要實(shí)現(xiàn)檔案管理系統(tǒng)的自動(dòng)化和信息化，必須要有一套完整先進(jìn)的軟硬件管理設(shè)施，是檔案信息化管理中不可或缺的一步。隨著醫(yī)院的技術(shù)和規(guī)模的不斷發(fā)展壯大，各臨床、職能科室的業(yè)務(wù)模式不斷改進(jìn)，醫(yī)院OA系統(tǒng)將醫(yī)院的人員、業(yè)務(wù)流程、信息、組織機(jī)構(gòu)與辦公自動(dòng)化技術(shù)與設(shè)備集成為一個(gè)有機(jī)的系統(tǒng)。醫(yī)院檔案種類較多，資料繁雜，現(xiàn)在三甲級(jí)別醫(yī)院嘗試?yán)肅RM來(lái)管理患者檔案，而醫(yī)院OA系統(tǒng)最新的版本為A8系統(tǒng)和V3系統(tǒng)?？梢酝ㄟ^(guò)接口的鏈接，將醫(yī)院OA系統(tǒng)與文檔處理和文檔歸檔的檔案管理系統(tǒng)聯(lián)系在一起，實(shí)現(xiàn)處理過(guò)的文檔如需要?dú)w檔，可以自動(dòng)進(jìn)行歸檔過(guò)程，檔案管理人員如果設(shè)置權(quán)限，便可以在醫(yī)院OA系統(tǒng)上方便地進(jìn)行檔案檢索和二次開(kāi)發(fā)，實(shí)現(xiàn)檔案管理軟件和辦公系統(tǒng)的集約化開(kāi)發(fā)管理。醫(yī)院檔案的信息利用率和潛在的使用價(jià)值需求逐漸上升，醫(yī)院檔案的利用系統(tǒng)通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)把醫(yī)院各部門的檔案、文字、病案等進(jìn)行整合加工，以資源共享為目的，建立統(tǒng)一的搜索平臺(tái)，工作人員可通過(guò)電腦搜尋查看所需要的信息資源。目前一些醫(yī)院主要利用醫(yī)院信息系統(tǒng)HIS、醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)PACS，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院檔案的利用。醫(yī)院的官方網(wǎng)站也便利于患者就診和查詢，一定程度上履行著部分檔案查詢功能。通過(guò)整合將二者端口相接，以易用性為原則，在官網(wǎng)上標(biāo)注明確，提供寬泛的查詢路徑、各種類型的文件服務(wù)和多樣化的查詢方式。同時(shí)，增強(qiáng)官方網(wǎng)站和檔案管理系統(tǒng)之間的互動(dòng)性，設(shè)立互為反饋機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院檔案信息管理的信息化和網(wǎng)絡(luò)化。

2.檔案工作人員專業(yè)化。在檔案的網(wǎng)絡(luò)化管理過(guò)程中，硬件設(shè)施是先決條件，而檔案管理者的業(yè)務(wù)水平是關(guān)鍵因素。檔案工作看起來(lái)簡(jiǎn)單易行，但是要想做好醫(yī)院的檔案工作，檔案人員不僅要具備良好的業(yè)務(wù)水平，而且要具備專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和檔案管理知識(shí)，同時(shí)還要掌握計(jì)算機(jī)實(shí)際操作的能力，檔案工作才能規(guī)范化運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)院在人員配置上，要指定專門的主管領(lǐng)導(dǎo),重點(diǎn)抓醫(yī)院的現(xiàn)代化檔案管理工作，將檔案信息化建設(shè)納入醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)現(xiàn)代化和服務(wù)工作現(xiàn)代化的一項(xiàng)重要內(nèi)容，通過(guò)自上而下的方式進(jìn)一步完善檔案信息管理平臺(tái)，細(xì)化平臺(tái)流程，優(yōu)化平臺(tái)服務(wù)。市、區(qū)檔案主管部門要在提高各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的現(xiàn)代化管理水平方面多到現(xiàn)場(chǎng)做一些監(jiān)督指導(dǎo)工作，收集國(guó)內(nèi)檔案信息化平臺(tái)建設(shè)方面的信息，以定期舉辦培訓(xùn)班、座談會(huì)、經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)等方式，推進(jìn)地區(qū)醫(yī)院行業(yè)性交流，推動(dòng)地區(qū)醫(yī)療行業(yè)檔案知識(shí)結(jié)構(gòu)的改善。

3.內(nèi)容管理特色化。醫(yī)院檔案管理不同于常規(guī)的企事業(yè)單位檔案管理，醫(yī)院檔案因?yàn)樯婕搬t(yī)院的業(yè)務(wù)、科研、黨務(wù)、財(cái)務(wù)等事業(yè)單位檔案的類別，具有綜合性。同時(shí)，醫(yī)院以醫(yī)療工作為主，醫(yī)院檔案因內(nèi)容涉及醫(yī)療器械、醫(yī)療研究、醫(yī)生操作技能等專業(yè)領(lǐng)域，體現(xiàn)出專業(yè)性特征。因此，在檔案管理系統(tǒng)中，要想真正發(fā)揮檔案管理系統(tǒng)的作用，就要樹(shù)立特色檔案的意識(shí)，深入分析醫(yī)院的實(shí)際需求，將檔案分類利用與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展結(jié)合，重視醫(yī)院儀器設(shè)備信息的即時(shí)記錄，確保出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)能夠在短時(shí)間內(nèi)即時(shí)調(diào)取資料解決問(wèn)題。在管理軟件設(shè)計(jì)上，根據(jù)內(nèi)容的特色進(jìn)行定制化軟件開(kāi)發(fā)，形成既可以單獨(dú)應(yīng)用又可與信息平臺(tái)對(duì)接的內(nèi)容管理平臺(tái)。在信息加工中，以醫(yī)院科室特點(diǎn)和科研方向重點(diǎn)，將醫(yī)院檔案信息加工成系統(tǒng)的、專題的、有序的信息，借助檔案信息實(shí)現(xiàn)診療規(guī)范化和決策數(shù)據(jù)化。

在信息時(shí)代和新醫(yī)改背景下，醫(yī)院服務(wù)水平的提升更多的需要從檔案信息中獲取知識(shí)，以網(wǎng)絡(luò)為發(fā)展依托，借助定制化和集約化的檔案管理理念，既從醫(yī)院本身的實(shí)際情況，又重視管理軟件的定制化開(kāi)發(fā)，同時(shí)不斷提升檔案工作人員的特色檔案管理意識(shí)和能力。如此，才能為醫(yī)院檔案管理的發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，為醫(yī)院在信息時(shí)代的發(fā)展提供幫助。