朱素芳 閆尊浩 劉海榮 王東澤 劉建光

(石家莊君樂寶乳業(yè)有限公司，河北 石家莊 050221)

特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品(簡稱“特醫(yī)食品”)是指為了滿足進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)人群對(duì)營養(yǎng)素或膳食的特殊需要，專門加工配制成的配方食品。此類產(chǎn)品在不同國家均按照特殊膳食用食品進(jìn)行管理，但名稱有所差異，其中，歐盟澳新稱之為特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品，美國/加拿大稱之為醫(yī)用食品，日本稱之為病人用食品。在我國的標(biāo)準(zhǔn)體系中，同樣屬于特殊膳食用食品的范疇，并稱之為特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品。此類食品適用于目標(biāo)人群，須在營養(yǎng)專家或醫(yī)生等專業(yè)人員指導(dǎo)下食用。

上世紀(jì)80年代，許多發(fā)達(dá)國家就廣泛使用該類產(chǎn)品，特醫(yī)食品行業(yè)發(fā)展較為完善，主要有歐盟、美國、日本、澳新等國，并前后制定了特醫(yī)食品的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及配套措施。而國內(nèi)特醫(yī)食品行業(yè)起步相對(duì)較晚，這些法規(guī)對(duì)我國有關(guān)法規(guī)或標(biāo)準(zhǔn)的制定、出臺(tái)具有重要意義。

1 特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品發(fā)展現(xiàn)狀

目前，特醫(yī)食品產(chǎn)業(yè)在全球呈現(xiàn)良好的發(fā)展趨勢(shì)，其中2015年時(shí)，全球特醫(yī)食品的年總銷售額約在560億元到640億元之間，主要分布在美國、日韓，其中，歐美消費(fèi)量占據(jù)全球較大比重，為400-500億元，日韓的市場規(guī)模為150-220億元。而中國、澳新等地市場份額相對(duì)較小。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，國內(nèi)特醫(yī)食品的市場銷售份額約占全球1%，其總量約為6億元。不過令人欣慰的是，在全球市場以6%速度遞增的背景下，國內(nèi)市場近幾年實(shí)現(xiàn)快速發(fā)展，增長強(qiáng)勁，年增長率高達(dá)37%，遙遙領(lǐng)先與其他各國，這意味著特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品在我國有著潛在的市場，前景廣闊，被許多人稱之為“藍(lán)?！?。

盡管如此，目前特醫(yī)食品相關(guān)產(chǎn)業(yè)在國內(nèi)的發(fā)展遠(yuǎn)不如發(fā)達(dá)國家。

(1)發(fā)達(dá)國家的特醫(yī)食品以腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition(EN)，是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式)為主，腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition(PN)，是從靜脈內(nèi)供給營養(yǎng)作為手術(shù)前后及危重患者的營養(yǎng)支持)為輔，而我國以腸外營養(yǎng)為主，腸內(nèi)營養(yǎng)為輔。

在臨床營養(yǎng)產(chǎn)品類目中，腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品占有非常重要的地位，與腸外營養(yǎng)相比，其具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。比如：Heyland D K等研究發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)可使手術(shù)、腫瘤及重癥患者臨床獲益，作為一種腸內(nèi)的營養(yǎng)劑，對(duì)于患者而言，其與自然進(jìn)食過程更接近，具有較好的依從性。宋延強(qiáng)等研究了老年胃癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)療效的比較，結(jié)果顯示：老年胃癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可以減少并發(fā)癥，對(duì)肝功能影響小，費(fèi)用低。Koretz等研究報(bào)道指出，較腸外營養(yǎng)而言，腸內(nèi)營養(yǎng)在降低感染并發(fā)癥、高血糖等疾病的發(fā)病率上有著顯著優(yōu)勢(shì)，此外還可以縮短病人的住院時(shí)間。

然而，國內(nèi)對(duì)“特醫(yī)食品”的認(rèn)識(shí)相對(duì)較遲。早在上個(gè)世紀(jì)末，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)的一些理念和相關(guān)技術(shù)在臨床上剛興起時(shí)，我國的EN∶PN構(gòu)成比例為1∶58，隨著國內(nèi)經(jīng)濟(jì)的不斷進(jìn)步，人們對(duì)臨床營養(yǎng)認(rèn)知不斷深入，對(duì)特醫(yī)食品的需求不斷增加，EN∶PN構(gòu)成比例在逐漸改善。根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院調(diào)查顯示，進(jìn)入二十一世紀(jì)以來發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的EN∶PN為10∶1，而我國僅僅為1∶(5-15)，與發(fā)達(dá)國家仍有很大的差距。

(2)在國際上特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品以家庭營養(yǎng)為主，以醫(yī)院營養(yǎng)為輔，而我國以醫(yī)院營養(yǎng)為主，家庭營養(yǎng)缺失。從全球的經(jīng)驗(yàn)來看，經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的國家或地區(qū)，對(duì)特醫(yī)食品的使用更為普遍。在2011年，日本某經(jīng)濟(jì)研究所市場調(diào)查研究報(bào)告顯示：日本病人用相關(guān)食品的市場份額約三百六十億日元，其中家庭和醫(yī)院所占份額較大，分別為59.0%、30.0%，而養(yǎng)老社區(qū)等地占比相對(duì)較小，為11.0%；流質(zhì)食品的市場份額大約在629.0億日元，其中醫(yī)院和健康養(yǎng)老社區(qū)所占份額較大，分別是58.0%和39.0%，而家庭占比相對(duì)較小，為3%。

(3)在發(fā)達(dá)國家國際制藥巨頭均有營養(yǎng)部門，特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品發(fā)展比較成熟，人們都有很強(qiáng)的營養(yǎng)健康意識(shí)，而國內(nèi)制藥企業(yè)涉及營養(yǎng)領(lǐng)域較少。根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，在美國、英國、中國大陸，營養(yǎng)不良患者使用特醫(yī)食品的比例分別是65%、27%和1.6%。由此看出，中國與歐美等國家營養(yǎng)不良患者在使用特醫(yī)食品上對(duì)比明顯，與發(fā)達(dá)國家相比，差距巨大。因此，我國至少有70%的特殊醫(yī)學(xué)用途配方產(chǎn)品需求亟待被滿足。

(4)據(jù)了解，幾家世界500強(qiáng)跨國公司壟斷了國內(nèi)特醫(yī)食品市場份額的90%以上，主要有雅培、達(dá)能、雀巢、華瑞制藥等。國內(nèi)企業(yè)步入特醫(yī)行業(yè)相對(duì)較遲，技術(shù)發(fā)展落后、專利產(chǎn)權(quán)較少，故形成的投資規(guī)模及市場占有率低，整體發(fā)展相對(duì)滯后。截至2018年3月20日，國家食藥總局已批準(zhǔn)特醫(yī)食品的配方注冊(cè)共六款，這六款食品均屬于特殊醫(yī)學(xué)用途嬰兒配方食品，配方種類情況分別為一款氨基酸配方、三款乳蛋白部分水解配方、一款無乳糖配方、一款苯丙酮尿癥配方。無乳糖配方產(chǎn)品是首家國內(nèi)企業(yè)獲準(zhǔn)注冊(cè)的特醫(yī)食品。

2 特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品法規(guī)要求

2.1 國外特醫(yī)食品法規(guī)要求

在20世紀(jì)80年代到90年代，一些發(fā)達(dá)國家、地區(qū)就已經(jīng)廣泛地使用特醫(yī)食品，并先后制定了特醫(yī)食品有關(guān)的法規(guī)要求及相應(yīng)的配套管理文件，包括國際食品法典委員會(huì)、歐盟、美國、澳新、日本等。

(1)國際食品法典委員會(huì)(CAC)。

早在1991年，國際食品法典委員會(huì)就已經(jīng)制定特醫(yī)食品的標(biāo)簽和聲稱法典標(biāo)準(zhǔn)(CODEX STAN 180-1991)，標(biāo)準(zhǔn)中詳細(xì)規(guī)定了特醫(yī)食品的概念和標(biāo)簽標(biāo)識(shí)要求。

(2)歐盟。

在1999年，歐盟就頒布了特醫(yī)食品標(biāo)準(zhǔn)(1999/21/EC)，在標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)每種營養(yǎng)成分的添加量進(jìn)行了限定，此外，還規(guī)定了可依據(jù)疾病或醫(yī)療狀況的不同對(duì)營養(yǎng)成分添加量做出適當(dāng)改變。

2001年，還發(fā)布了“特醫(yī)食品中允許添加的物質(zhì)名單”(2001/15/EEC)，并對(duì)上述名單中的物質(zhì)進(jìn)行了明確要求，同時(shí)，擬添加在特醫(yī)食品中的新原料和成分需獲得歐盟相關(guān)部門的批準(zhǔn)。

(3)美國。

在藥品法修訂版中，美國食藥局首次對(duì)醫(yī)用食品的定義進(jìn)行了說明。1988年，推出特醫(yī)食品生產(chǎn)要求及監(jiān)管要求，其中包括生產(chǎn)加工、取樣、檢測及判定等多項(xiàng)規(guī)定，另外，還規(guī)定了擬在特醫(yī)食品中添加的新原料或新成分需經(jīng)過GRAS評(píng)估。

(4)澳新。

2012年，澳新法委會(huì)公布了特醫(yī)食品標(biāo)準(zhǔn)(Standard 2.9.5)，并于2014年6月開始實(shí)施。該標(biāo)準(zhǔn)主要對(duì)特醫(yī)食品的定義、營養(yǎng)素含量、標(biāo)簽標(biāo)識(shí)及銷售四部分內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)定；2012年5月，澳新法委會(huì)又公布了特醫(yī)食品標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估報(bào)告(Proposal P242)，并且對(duì)該類產(chǎn)品不需在上市前進(jìn)行注冊(cè)批準(zhǔn)進(jìn)行了規(guī)定。

(5)日本。

日本2002年發(fā)布103號(hào)公告《健康增進(jìn)法》，在第26條明確了特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品的法律地位，其中第26條規(guī)定：特醫(yī)食品上市前需通過日本厚生省批準(zhǔn)。目前有兩種審批途徑：對(duì)于特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品，日本厚生省根據(jù)特醫(yī)食品的生產(chǎn)許可準(zhǔn)則要求對(duì)申報(bào)的特醫(yī)食品配方進(jìn)行審核并批準(zhǔn)，此途徑程序簡單，耗時(shí)相對(duì)較短；對(duì)于特殊審批的食品，生產(chǎn)許可準(zhǔn)則中明確規(guī)定了各營養(yǎng)素的不同限量，厚生省應(yīng)對(duì)產(chǎn)品申報(bào)材料做出技術(shù)評(píng)審、批準(zhǔn)，此審批流程相對(duì)較復(fù)雜，耗時(shí)較長。

(6)其他國家。

除了上述國家外，其他國家對(duì)特醫(yī)食品的管理也頒布了相應(yīng)的法規(guī)，但各國家之間有所不同，例如：西班牙和荷蘭等國要求相對(duì)簡單，只需先到相關(guān)部門進(jìn)行備案，然后產(chǎn)品再上市，而波蘭、德國及法國等國要求更為嚴(yán)格，要求申報(bào)企業(yè)提供產(chǎn)品相關(guān)技術(shù)材料，由相關(guān)部門進(jìn)行審評(píng)，審查的內(nèi)容主要是產(chǎn)品的有效性及產(chǎn)品的安全性，且審核周期一般在3個(gè)月左右。

2.2 國內(nèi)特醫(yī)食品法規(guī)要求

在《特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品注冊(cè)管理辦法》實(shí)施之前，國內(nèi)市場上該類產(chǎn)品主要以藥品、特膳食品、普通食品、保健品等形式流通，其中，藥品類產(chǎn)品占據(jù)了市場大部分份額。此外，由于之前國內(nèi)的藥品注冊(cè)時(shí)間較長，故導(dǎo)致該類產(chǎn)品配方更新難度大。

國內(nèi)特殊醫(yī)學(xué)用途食品標(biāo)準(zhǔn)法規(guī)的發(fā)展歷程：

(1)國家衛(wèi)生部于2010年發(fā)布了GB 25596(國家食品安全標(biāo)準(zhǔn)特殊醫(yī)學(xué)用途嬰兒配方食品通則)，為了指導(dǎo) GB 25596的實(shí)施，2012年衛(wèi)生部發(fā)布了與GB 25596相配套的問答，對(duì)GB 25596中部分內(nèi)容進(jìn)行了解釋。

(2)國家衛(wèi)計(jì)委于2013年發(fā)布了GB 29922(國家食品安全標(biāo)準(zhǔn)特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品通則)及GB 29923(國家食品安全標(biāo)準(zhǔn)特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品通則及良好生產(chǎn)規(guī)范)，然而，由于沒有配套生產(chǎn)許可審查細(xì)則，故國內(nèi)大部分生產(chǎn)廠家無法取得生產(chǎn)許可證。

(3)2015年，國家修訂、發(fā)布了新的《食品安全法》，其中對(duì)特醫(yī)食品實(shí)施注冊(cè)做出了要求，次年3月7日，為規(guī)范特醫(yī)食品的注冊(cè)，明確注冊(cè)要求，保證特醫(yī)食品質(zhì)量安全，國家食藥總局根據(jù)《食品安全法》的相關(guān)規(guī)定要求，出臺(tái)了《特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品注冊(cè)管理辦法》及相關(guān)配套文件，并于同年7月1日起開始實(shí)施。

(4)2017年1月公開征求特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品生產(chǎn)許可審查細(xì)則(征求意見稿)意見。同年4月，國家食品藥品監(jiān)督管理總局成立了特殊食品注冊(cè)管理司，并于2017年9月6日出臺(tái)了《特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品注冊(cè)申請(qǐng)材料項(xiàng)目與要求(試行)(2017修訂版)》《特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品穩(wěn)定性研究要求(試行)2017修訂版》(2017年第108號(hào))。

3 特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品市場前景及展望

隨著國民經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展及中老年人口占比的增加，國家對(duì)醫(yī)療和醫(yī)保投入的增多及人們對(duì)營養(yǎng)及健康意識(shí)的提高，特醫(yī)食品在臨床上的應(yīng)用受到越來越多的醫(yī)生、臨床營養(yǎng)師、營養(yǎng)專家及患者的重視。中國特醫(yī)食品未來的市場規(guī)模將超過100億元。未來的市場將會(huì)逐步細(xì)化，在科學(xué)研究、精準(zhǔn)營養(yǎng)的引導(dǎo)下，必將從大眾健康逐漸向個(gè)體化及特定目標(biāo)食品的方面發(fā)展，這將為特醫(yī)食品品種的多樣化和特醫(yī)食品的需求量增加創(chuàng)造發(fā)展契機(jī)。門檻高、標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)是特醫(yī)食品行業(yè)的特點(diǎn)之一，盡管許多國家均制定了該類食品的標(biāo)準(zhǔn)，但并沒有對(duì)良好生產(chǎn)規(guī)范制定相應(yīng)的要求。我國頒布的《特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品良好生產(chǎn)規(guī)范》可以稱之為首個(gè)對(duì)特醫(yī)食品生產(chǎn)規(guī)范進(jìn)行明確的法規(guī)，即特醫(yī)食品的GMP。此外，國務(wù)院辦公廳印發(fā)國民營養(yǎng)計(jì)劃(2017-2030)以及相關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的不斷修訂與完善，充分說明國家對(duì)這項(xiàng)新產(chǎn)業(yè)的高度重視。所以，我們有理由相信，在國家的重視、標(biāo)準(zhǔn)法規(guī)逐步完善、行業(yè)的共同努力下，特醫(yī)行業(yè)的發(fā)展將迎來自己的春天。

[1] 徐靜.企業(yè)沖擊特醫(yī)食品行業(yè)熱情趨冷：市場遭壟斷并非“處女地”[J].中國醫(yī)藥報(bào),2016，9(2).

[2] Heyland D K，Schtoter-Noppe D，Drover J W.Nutrition support in the critical care setting ：Current practice in Canadian ICUs-opportunities for improvement[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr.，2003，27：74-83.

[3] 宋延強(qiáng)，呂文平，龐新建.老年胃癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)療效的比較[J].中華普通外科雜志,2004，19(2)：97-99.

[4] Koretz R L，et al.Does enternal affect clinical outcome [quest].a systematic review of the randomized trial[J].The American Journal of Gastroenterology，2007，102：412-429.

[5] 佐建峰.腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品開發(fā)的戰(zhàn)略思考[J].特醫(yī)食品研發(fā)前沿動(dòng)態(tài),2016，8(25).

[6] 張春紅,黃建,李乘風(fēng)等.特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品現(xiàn)狀及前景展望[J].中國食品添加劑,2016，(12):210-214.

[7] 馬超.“特醫(yī)食品”促進(jìn)食品工業(yè)全面向健康產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型[J].特醫(yī)食品研發(fā)前沿動(dòng)態(tài),2016，9(6).

[8] 韓軍花,楊煒.特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品[J].中國標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)報(bào)，2015，(08).

[9] 馮冰,韓軍花,張堅(jiān)等.特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品法規(guī)概述及管理建議[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2014，5(10):11-15.