牛璐璐 閆彥峰 柴輝 劉凱

摘要：劉國(guó)安主任醫(yī)師認(rèn)為，膽囊切除術(shù)后綜合征中醫(yī)病機(jī)以肝膽郁滯為主，兼肝胃不和、脾虛濕困、血瘀等，治以疏肝利膽為主，輔以健脾和胃、祛濕、活血化瘀為法，選用名家李培生及《卜用方》之疏肝利膽湯為基本方，酌以健脾、祛濕、活血等，臨床療效顯著。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；劉國(guó)安；膽囊切除術(shù)后綜合征；肝膽郁滯型；疏肝利膽法；疏肝利膽湯

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.12.028

中圖分類號(hào)：R259.756 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2018）12-0114-03

Abstract： Professor LIU Guo-an believes that TCM pathogenesis of post cholecystectomy syndrome is liver-gall stasis， combined with liver and stomach imbalance， spleen deficiency and dampness and blood stasis， so the treatment should be Shugan Lidan （dispersing stagnated liver qi for promoting bile flow） and combined with tonifying spleen and stomach， clearing dampness， and activating blood circulation to dissipate blood stasis. Shugan Lidan Decoction from the master LI Pei-sheng and Bu Yong Fang is used as the basic prescription， which is also combined with prescriptions with the efficacy of tonifying spleen， clearing dampness and activating blood circulation， with obvious clinical efficacy.

Keywords： experience of famous doctors； LIU Guo-an； post cholecystectomy syndrome； liver-gall stasis type； Shugan Lidan Method； Shugan Lidan Decoction

膽囊切除術(shù)后綜合征（post cholecystectomy syndrome，PCS）是指膽囊切除術(shù)后原有癥狀仍存在，或在原有基礎(chǔ)上又出現(xiàn)新癥狀的一組癥候群，主要癥狀有上腹脹悶不適、兩脅及肩背部脹痛、納差、惡心、嘔吐、噯氣、反酸、右上腹脹痛、膽絞痛、發(fā)熱、黃疸等。西醫(yī)目前主要通過(guò)消炎利膽、抑酸止痛、促進(jìn)胃腸動(dòng)力等對(duì)癥治療，病情易反復(fù)。甘肅省中醫(yī)院劉國(guó)安主任醫(yī)師是中醫(yī)師承國(guó)家級(jí)師帶徒老師，從醫(yī)50載，對(duì)PCS辨證論治具有獨(dú)特見(jiàn)解，療效顯著?，F(xiàn)將劉師治療PCS經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 臨證施治特點(diǎn)

1.1 病因病機(jī)

西醫(yī)認(rèn)為，PCS最主要的病因是膽囊管殘端極易發(fā)生炎癥、水腫和再生結(jié)石，可使殘留的膽囊管逐漸擴(kuò)張，形成有炎癥的“小膽囊”[1]。中醫(yī)認(rèn)為，“膽附于肝”，相為表里，肝氣雖強(qiáng)，非膽不斷，肝膽同濟(jì)，勇敢乃成。即膽附于肝，與肝相連，貯藏來(lái)自肝臟分泌的膽汁。肝脈下絡(luò)于膽，膽脈上絡(luò)于肝，構(gòu)成臟腑表里關(guān)系，肝屬里，膽為表。生理情況下互相配合，病理情況下互相影響，癥候兼見(jiàn)。膽囊切除術(shù)后，膽汁排泄失常，易出現(xiàn)肝膽郁滯癥狀，反過(guò)來(lái)又影響膽汁分泌?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義》曰：“西醫(yī)謂肝生膽汁，入胃化谷，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》木能疏土之義?！奔茨懩仪谐g(shù)后肝膽絡(luò)損，肝膽疏泄失常，膽汁不能正常貯存與排泄，因而肝膽郁滯導(dǎo)致諸多病癥?！鹅`樞·脹論》有“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息”，常見(jiàn)癥狀為脅痛、脅脹、噯氣、口苦等；又《靈樞·病傳》“病先發(fā)于肝，三日而之脾，五日而之胃”。肝膽疏泄失職，膽汁排泄不暢，不能促進(jìn)脾胃運(yùn)化功能，以致脾胃運(yùn)化不健，出現(xiàn)肝胃不和及肝郁脾虛、濕盛等癥，可見(jiàn)納差、胃脘部脹痛、反酸、惡心、呃逆、腹脹腹瀉、疲乏無(wú)力等。因氣行則血行，氣滯則血瘀，可出現(xiàn)月經(jīng)量少、色黑、有血塊。

1.2 選方用藥規(guī)律

1.2.1 基礎(chǔ)方方解

基礎(chǔ)方：柴胡10 g，郁金15 g，金錢草30 g，枳殼20 g，木香5 g，麩炒白術(shù)15 g，砂仁10 g，白芍20 g，雞內(nèi)金15 g，甘草5 g。該方源于名家李培生之疏肝利膽湯（柴胡、黃芩、海金砂、金錢草、雞內(nèi)金、川郁金、炒川楝子、白芍、麩炒枳實(shí)、赤茯苓、車前子）及《卜用方》之疏肝利膽湯（柴胡、白芍、枳殼、木香、延胡索、川楝子、茵陳、大黃、金錢草、麥芽、甘草），此兩方主要用于肝膽疾病，劉師將其組合加減后用于PCS治療。方中柴胡、白芍、枳殼、甘草乃四逆散之意，具有疏肝理脾、溫中和胃、緩急止痛、調(diào)理臟腑氣機(jī)之效。研究表明，四逆散具有解痙、鎮(zhèn)痛等，對(duì)消化系統(tǒng)有調(diào)節(jié)作用[2]，其中白芍-甘草對(duì)藥具有較強(qiáng)的解痙、鎮(zhèn)痛、抑制胃液分泌和松弛平滑肌功效[3-4]。郁金、金錢草、枳殼有排石利膽的功效，研究表明，金錢草中的成分總黃酮具有消炎利膽之效[5]，枳殼提取物具抗炎、抗菌、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)等作用[6]。木香行氣止痛、溫中和胃之功效，邵蕓等[7]研究表明，木香醇提取物能增加膽汁流量，具有利膽作用；陳少夫等[8]發(fā)現(xiàn)，木香湯具有促胃動(dòng)力作用。雞內(nèi)金含胃激素、角蛋白、微量胃蛋白酶、淀粉酶和多種氨基酸，具有健脾消食功效[9]。麩炒白術(shù)、砂仁健脾和胃，研究表明，白術(shù)、砂仁調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)消化[10-11]。諸藥合用，切合本病的中西醫(yī)病機(jī)。

1.2.2 加減用藥特點(diǎn)

劉師強(qiáng)調(diào)，本病治療需顧及兼證，合理加減用藥，才能取得事半功倍之效。疼痛較重者加延胡索15 g，《本草便讀》載“延胡索……肝家血分藥也，能行血活血，而又能理血中氣滯，故一切氣血阻滯作痛者，皆可用之”，研究顯示，延胡索超臨界萃取物具有強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用[12]。若胃脘部脹、腹脹明顯者，木香可酌情增加到10 g。木香能使腸蠕動(dòng)幅度和肌張力明顯增強(qiáng)，對(duì)胃排空和腸推進(jìn)均有促進(jìn)作用，對(duì)乙酰膽堿和組織胺所致的腸肌痙攣有對(duì)抗作用[13]，因此，加大木香劑量可更好消除脹滿。濕盛者加茯苓25 g。藥理研究表明，茯苓有較持久的利尿功效而無(wú)明顯電解質(zhì)紊亂所引起的不良反應(yīng)[14]?？谇粷冋?，加黃連10 g、肉桂5 g、牛膝30 g?！爸T痛癢瘡，皆屬于火”，黃連瀉火解毒、清熱燥濕，肉桂、牛膝引火歸元、引火下行?，F(xiàn)代研究顯示，黃連具有抗菌、增強(qiáng)免疫、抗?jié)兊茸饔肹15]；肉桂揮發(fā)油有緩和疼痛和刺激作用，能促進(jìn)口腔潰瘍愈合和癥狀改善[16]；牛膝具有抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫的藥理作用[17]，同樣具有抗?jié)冏饔?。若大便干或便秘者，可改枳殼為枳?shí)20 g。枳實(shí)味苦，性涼，可破氣消積、祛痰除痞；枳殼味苦，性涼，可破氣寬中、除脹消痞。若反酸明顯者，加黃連10 g、吳茱萸5 g、烏賊骨30 g。藥理研究表明，黃連-吳茱萸對(duì)藥可抑制胃酸分泌[18]；烏賊骨含碳酸鈣，可有效中和胃酸[29]。三者聯(lián)用可有效抑制反酸。幽門螺桿菌（Hp）感染者加黃連10 g、黃芩10 g、大黃5 g。徐藝等[20]研究表明，黃連、黃芩、大黃具有抗Hp作用。

2 典型病例

案例1：患者，女，47歲，因“膽囊切除術(shù)后，上腹部仍脹滿不適間斷發(fā)作半年”于2017年7月2日就診?？淘\：術(shù)后間斷出現(xiàn)兩脅、胃脘及肩背部脹痛，口苦，納差，腹脹腹瀉、日行二三次，疲乏無(wú)力，舌淡胖，苔后黃膩，脈弦細(xì)滑。查體：消瘦，精神差，雙側(cè)鞏膜及全身皮膚無(wú)黃染，腹平軟，上腹部壓痛+，肝脾不大，肝區(qū)叩擊痛-，腸鳴音活躍。腹部彩超示：膽囊切除；肝功能檢查及便常規(guī)示正常。中醫(yī)診斷：脅痛；證屬肝膽郁滯、脾虛濕困，治以疏肝利膽、健脾祛濕。方用：柴胡10 g，郁金15 g，金錢草30 g，枳殼20 g，木香5 g，砂仁10 g，雞內(nèi)金15 g，白芍20 g，黃連5 g，石榴皮30 g，陳皮10 g，黨參25 g，麩炒白術(shù)20 g，茯苓25 g，防風(fēng)10 g，桂枝10 g，甘草5 g。每日1劑，水煎2服。服藥7劑后，仍胃脘疼痛，腹脹腹瀉、日行二三次，脈沉細(xì)稍弦滑。治以疏肝利膽、健脾止瀉。守方去枳殼、黨參、防風(fēng)、桂枝、砂仁、甘草，加補(bǔ)骨脂10 g、肉豆蔻10 g、吳茱萸10 g、五味子10 g、延胡索15 g，改木香10 g、黃連10 g、茯苓20 g。繼服7劑后諸癥緩解，守方繼服7劑善后，病情無(wú)復(fù)發(fā)。

按：本案患者乃肝膽郁滯，故見(jiàn)兩脅、胃脘及肩背部脹痛、口苦等；肝郁脾虛濕困故納差、腹脹腹瀉、疲乏無(wú)力；舌淡胖、脈弦細(xì)滑，屬肝膽郁滯，脾虛濕困。治以疏肝利膽、健脾化濕。初診后患者肝膽郁滯改善，復(fù)診治以疏肝利膽、健脾止瀉，以鞏固療效。

案例2：患者，女，38歲，因“膽囊切除術(shù)后伴上腹部脹痛間斷發(fā)作1年”于2017年7月16日就診。刻診：術(shù)后間斷出現(xiàn)胃脘及肩背部脹痛，口干口苦，不思飲食，疲乏無(wú)力，月經(jīng)先期、量少色黑、有血塊，舌淡胖，有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)澀。查體：神情，精神尚可，雙側(cè)鞏膜及全身皮膚無(wú)黃染，腹平軟，上腹部壓痛+，肝脾不大，肝區(qū)叩擊痛±，腸鳴音正常。腹部彩超示：膽囊切除。中醫(yī)診斷：胃脘痛，證屬肝膽郁滯，氣滯血瘀，脾胃虛弱。治以疏肝利膽、活血化瘀、補(bǔ)益脾胃。方用：柴胡10 g，郁金15 g，金錢草30 g，枳殼20 g，木香5 g，白芍20 g，麩炒白術(shù)15 g，砂仁10 g，雞內(nèi)金15 g，茯苓15 g，黨參30 g，黃芪25 g，桃仁15 g，紅花10 g，赤芍20 g，牛膝30 g，炙甘草10 g。每日1劑，水煎2服。服藥2周后，癥狀明顯緩解，口腔出現(xiàn)潰瘍，既往易發(fā)口腔潰瘍，脈弦細(xì)。治以疏肝利膽、引火歸元。守方去茯苓、黃芪、桃仁、紅花、赤芍，加麥芽30 g、黃連10 g、肉桂5 g，改砂仁5 g、炙甘草5 g，繼服1周后，諸癥緩解。守方繼服7劑善后，病情無(wú)復(fù)發(fā)。

按：本案患者乃肝膽郁滯，故見(jiàn)胃脘及肩背部脹痛、口干口苦；肝郁脾虛，故不思飲食、疲乏無(wú)力；肝郁氣滯，血瘀，故月經(jīng)先期、量少色黑、有血塊；舌淡胖、有齒痕，為脾虛之證；脈弦細(xì)澀主肝膽郁滯、氣滯血瘀。故辨證為肝膽郁滯、氣滯血瘀、脾胃虛弱。治以疏肝利膽、活血化瘀、補(bǔ)益脾胃。初診后患者癥狀明顯改善，復(fù)診時(shí)以疏肝利膽、引火歸元為法，以鞏固療效，消除口腔潰瘍。

案例3：患者，女，67歲，因“膽囊切除術(shù)后伴上腹部脹滿不適持續(xù)發(fā)作3月”于2017年8月4日就診?？淘\：術(shù)后持續(xù)出現(xiàn)兩脅部及胃脘脹痛，口干口苦，納差，反酸，惡心，噯氣，呃逆，疲乏無(wú)力，睡眠一般，大便干，舌淡胖，苔白膩，脈弦細(xì)，稍滑。查體：神情，精神可，腹平軟，上腹部壓痛+，肝脾不大，肝區(qū)叩擊痛-，腸鳴音正常。腹部彩超示：膽囊切除。胃鏡示：慢性萎縮性胃炎伴糜爛。14C呼氣試驗(yàn)示：Hp++。中醫(yī)診斷：脅痛，證屬肝膽郁滯，肝胃不和，脾虛濕困。治以疏肝利膽、健脾和胃、祛濕。處方用：柴胡10 g，郁金15 g，金錢草30 g，枳實(shí)20 g，木香10 g，白芍20 g，麩炒白術(shù)15 g，砂仁10 g，雞內(nèi)金15 g，甘草5 g，黃連10 g，吳茱萸5 g，烏賊骨30 g，酒大黃5 g，黃芩10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓25 g。每日1劑，水煎2服。服藥1周后，無(wú)明顯胃脹，余癥緩解，脈弦細(xì)。守方繼服原方14劑，諸癥悉除，復(fù)查Hp+。

按：本案患者乃肝膽郁滯，故見(jiàn)胃脘及兩脅部脹痛、口干口苦；肝胃不和，胃氣上逆，故納差、反酸、惡心、呃逆；脾虛濕困，故見(jiàn)疲乏無(wú)力；舌淡胖、苔白膩乃脾虛濕困之證；脈弦細(xì)稍滑，主肝膽郁滯、脾虛濕困。故辨證為肝膽郁滯、肝胃不和、脾虛濕困。治以疏肝利膽、健脾化濕。初診后患者癥狀改善，復(fù)診守方以消除癥狀。

3 結(jié)語(yǔ)

對(duì)PCS治療，劉師強(qiáng)調(diào)把握其病機(jī)以肝膽郁滯為主，兼顧肝胃不和、脾虛濕困、血瘀等因素，治以疏肝利膽為主，輔以健脾和胃、祛濕、活血化瘀為法，在前賢疏肝利膽湯基礎(chǔ)上，酌以健脾、祛濕、活血等治療，患者癥狀緩解快，病情復(fù)發(fā)率低，臨床療效滿意。

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