曾進(jìn)浩 張怡 郭靜 胡一梅 楊晗 李斌 富曉旭

摘要：目的 分析“證-病”標(biāo)準(zhǔn)化患者（SP-SD）在中醫(yī)內(nèi)科實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法 選擇本校2017年9-12月中醫(yī)內(nèi)科臨床能力實(shí)訓(xùn)課程本科生共60名，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30名。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，觀察組引入符合中醫(yī)特點(diǎn)SP-SD的教學(xué)模式，通過比較病歷書寫成績(jī)、辨證論治成績(jī)、SP-SD評(píng)分、教師評(píng)分、學(xué)生問卷調(diào)查評(píng)分進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)價(jià)。結(jié)果 觀察組學(xué)生病歷書寫成績(jī)、SP-SD評(píng)分、教師評(píng)分及滿意度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）；觀察組學(xué)生辨證論治成績(jī)高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。學(xué)生反饋SP-SD教學(xué)模式可顯著提高學(xué)習(xí)興趣、中醫(yī)思辨能力、病歷書寫能力及醫(yī)患溝通能力。結(jié)論 SP-SD教學(xué)模式在中醫(yī)內(nèi)科實(shí)訓(xùn)教學(xué)中優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法，能系統(tǒng)提高學(xué)生中醫(yī)臨床技能及技巧，培養(yǎng)其辨證論治思維，提高臨床教學(xué)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：標(biāo)準(zhǔn)化患者；中醫(yī)；臨床教學(xué)；教學(xué)方法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.12.033

中圖分類號(hào)：R2-04 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2018）-0129-04

Abstract： Objective To analyze the application effects of standardized patients featured by combining “syndrome and disease” （SP-SD） in TCM internal clinical practice training. Methods Totally 60 undergraduates learning the course of TCM internal clinical training in Chengdu University of TCM from September to December 2017 were randomly divided into observation group and control group， with 30 students in each group. Lecture-based teaching was performed in control groups. Instead， students in the observation group received SP-SD teaching pattern. Finally， learning effects were evaluated through scores of medical records， scores of syndrome differentiation and treatment， SP-SD scores， teacher assessments and student questionnaire. Results Scores of medical records， SP-SD scores and teacher assessments in the observation group were better than those of the control group （P<0.01）； scores of syndrome differentiation and treatment in the observation group were higher than those of the control group， without statistical significance （P>0.05）. Moreover， students feed back indicated that SP-SD teaching pattern could markedly improve learning interest， TCM thinking skills， ability of medical records， and doctor-patient communications competence. Conclusion SP-SD teaching pattern， which is superior to lecture-based teaching in TCM internal clinical practice training， can systematically improve clinical skills of TCM， cultivate TCM thought of syndrome differentiation and treatment， as well as improve clinical teaching quality.

Keywords： standardized patients； TCM； clinical teaching； teaching method

標(biāo)準(zhǔn)化患者（standardized patients，SP）是指從事非醫(yī)療工作正常人或輕癥患者，經(jīng)培訓(xùn)后能恒定、逼真地復(fù)制患者的臨床癥狀、體征及病史，從而在醫(yī)學(xué)教學(xué)中扮演患者、充當(dāng)評(píng)估者和指導(dǎo)教學(xué)。目前，美國(guó)90%以上醫(yī)學(xué)院校采用SP輔助臨床教學(xué)，在美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照考試中臨床技能站全部采用SP進(jìn)行考核[1]，SP在培養(yǎng)及考核醫(yī)學(xué)生臨床技能、醫(yī)患溝通、床旁禮儀等方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)已得到公認(rèn)[2-3]。目前，國(guó)內(nèi)部分西醫(yī)高等院校開始采用SP輔助臨床教學(xué)，近年來已有學(xué)者在中醫(yī)臨床教學(xué)中引入SP[4-5]，但鮮有符合中醫(yī)病證特點(diǎn)的SP輔助教學(xué)的報(bào)道。

中醫(yī)根于臨床，傳統(tǒng)“教師講，學(xué)生聽”的教學(xué)手段不利于學(xué)生的中醫(yī)臨證思維、中醫(yī)臨床技能的培養(yǎng)，易導(dǎo)致理論和臨床的脫節(jié)。此外，中醫(yī)“證為主、病為參”“證-病”結(jié)合的特殊診療模式，使辨證論治思維能力的培養(yǎng)成為重中之重。近年來，我校培養(yǎng)了第一批符合中醫(yī)臨床特點(diǎn)的“證-病”標(biāo)準(zhǔn)化患者（SP-SD），我們將SP-SD引入中醫(yī)內(nèi)科臨床能力實(shí)訓(xùn)課程教學(xué)中，開展以中醫(yī)學(xué)生為中心、SP-SD為主體、臨床教師引導(dǎo)的SP-SD教學(xué)模式，最后通過病歷書寫成績(jī)、辨證論治成績(jī)、SP-SD評(píng)分、教師評(píng)分、學(xué)生問卷調(diào)查評(píng)分等多角度量化，評(píng)估SP-SD教學(xué)模式在中醫(yī)內(nèi)科實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇本校2017年9-12月中醫(yī)內(nèi)科臨床能力實(shí)訓(xùn)課程大三學(xué)生共60名，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30名。2組學(xué)生在平均年齡、性別、中西醫(yī)診斷及內(nèi)科理論考試成績(jī)等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)中醫(yī)臨床教學(xué)方法，即選定一個(gè)特定病例，以主講教師為主，系統(tǒng)講解患者病史、體征等病例資料，隨后2名學(xué)生為1個(gè)小組，相互扮演醫(yī)生-患者進(jìn)行病史采集、查體，最后教師總結(jié)病例的特點(diǎn)及要素，講解分析中醫(yī)辨證要點(diǎn)、理法方藥、西醫(yī)診斷及鑒別診斷等。

觀察組實(shí)施SP-SD教學(xué)模式方法。SP-SD經(jīng)成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院系統(tǒng)培訓(xùn)，取得聘用證書。選定與對(duì)照組相同病例，按以下步驟進(jìn)行：SP-SD扮演患者（提前準(zhǔn)備“證-病”結(jié)合臨床病例腳本，SP-SD熟練掌握并扮演），由學(xué)生代表進(jìn)行病史采集、查體，特殊面容或體征、舌象PPT呈現(xiàn)，結(jié)束后再由其余學(xué)生補(bǔ)充詢問病史、補(bǔ)充查體。SP-SD反饋、評(píng)分：SP-SD老師對(duì)學(xué)生病史采集內(nèi)容、查體、問診技巧進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，指出不足、缺漏之處（期間主講教師可輔助、引導(dǎo)，并做出正確示范），并讓學(xué)生再次練習(xí)不足、缺漏之處，最后SP-SD及教師分別為該學(xué)生評(píng)分。講解、分析、總結(jié)：首先鼓勵(lì)學(xué)生分析病例特點(diǎn)，進(jìn)行中醫(yī)辨證及理法方藥、西醫(yī)診斷及鑒別診斷等分析，最后由主講教師公布答案，總結(jié)并補(bǔ)充。

1.3 教學(xué)效果評(píng)估

課程結(jié)束后，選用統(tǒng)一病例對(duì)2組學(xué)生進(jìn)行測(cè)試，測(cè)試量化指標(biāo)包括：病歷書寫成績(jī)（50分）、辨證論治成績(jī)（50分）、SP-SD評(píng)分（30分）、教師評(píng)分（70分）。測(cè)試結(jié)束后，采用問卷調(diào)查評(píng)分表（100分）對(duì)2組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.3.1 病歷書寫成績(jī)

根據(jù)教學(xué)大綱要求，對(duì)2組學(xué)生進(jìn)行閉卷測(cè)試，統(tǒng)一命題閱卷，滿分為50分。病歷書寫內(nèi)容及分值：主訴（5分）、現(xiàn)病史（15分）、既往史（8分）、個(gè)人史（7分）、家族史（5分）、中醫(yī)四診（10分）。

1.3.2 辨證論治成績(jī)

對(duì)2組學(xué)生進(jìn)行閉卷測(cè)試，統(tǒng)一命題閱卷，滿分共50分。辨證論治內(nèi)容及分值：中醫(yī)診斷（3分）、中醫(yī)辨病依據(jù)（2分）、西醫(yī)診斷（3分）、西醫(yī)診斷依據(jù)（5分）、中醫(yī)證型（5分）、中醫(yī)辨證分析（12分）、中醫(yī)治法（5分）、方劑（5分）、藥物及煎服法（7分）、醫(yī)囑（3分）。

1.3.3 教師及SP-SD評(píng)分

學(xué)生病史采集結(jié)束后，運(yùn)用量表對(duì)2組學(xué)生病史采集內(nèi)容、查體、問診技巧、人文關(guān)懷等內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分。教師評(píng)價(jià)滿分為70分，評(píng)分主要在病史采集的各項(xiàng)基本內(nèi)容：現(xiàn)病史（35分）、既往史（15分）、個(gè)人史（15分）、家族史（5分）。SP-SD評(píng)價(jià)滿分為30分，評(píng)分項(xiàng)目包括：病史采集系統(tǒng)規(guī)范度（10分）、問診技巧（10分）、人文關(guān)懷（10分）。

1.3.4 學(xué)生滿意度問卷調(diào)查

測(cè)試結(jié)束后，采用問卷調(diào)查表對(duì)2組學(xué)生進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)。問卷內(nèi)容主要包括：提高學(xué)習(xí)興趣、教師講解效果、點(diǎn)評(píng)反饋符合度、鞏固已學(xué)知識(shí)、病史采集內(nèi)容掌握、中醫(yī)臨床基本技能、病歷書寫能力、中醫(yī)思辨能力、醫(yī)患溝通能力、語言表達(dá)能力。問卷內(nèi)容每項(xiàng)10分，滿分為100分，進(jìn)行定量評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以—x±s表示，2組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組病歷書寫、辨證論治成績(jī)比較

經(jīng)SP-SD教學(xué)模式培養(yǎng)后，觀察組學(xué)生病歷書寫成績(jī)顯著高于對(duì)照組（P<0.01）；而在辨證論治成績(jī)方面，觀察組和對(duì)照組學(xué)生成績(jī)無顯著差異（P>0.05）。見表1。

2.2 2組“證-病”標(biāo)準(zhǔn)化患者、教師評(píng)分比較

經(jīng)SP-SD教學(xué)模式培養(yǎng)后，觀察組學(xué)生SP-SD、教師評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.01）。見表2。

2.3 2組學(xué)生滿意度比較

通過問卷調(diào)查分析，觀察組學(xué)生滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.01）。經(jīng)SP-SD教學(xué)模式培養(yǎng)后，觀察組學(xué)生反饋在提高中醫(yī)學(xué)習(xí)興趣（30/30）、掌握中醫(yī)病史采集內(nèi)容（29/30）、提高中醫(yī)思辨能力（25/30）、提高病歷書寫能力（26/30）、提高醫(yī)患溝通能力（28/30）方面成效顯著。見表3。

3 討論

中醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，中醫(yī)人才的培養(yǎng)具有獨(dú)特的規(guī)律。我國(guó)中醫(yī)高等教育不斷發(fā)展、壯大的今天，雖然培養(yǎng)了大量的中醫(yī)臨床人才，但也存在高校擴(kuò)招、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變、臨床教學(xué)資源不足等現(xiàn)狀。近年來隨著教學(xué)改革的進(jìn)行，逐步在醫(yī)學(xué)課堂使用案例教學(xué)法、情景教學(xué)法、PBL教學(xué)法，但因缺乏床旁教學(xué)的核心主體——患者，其本質(zhì)仍離不開“老師講，學(xué)生聽”的教學(xué)模式，學(xué)生課堂積極主動(dòng)性不高。此外，臨床見習(xí)課時(shí)不足、見習(xí)學(xué)生多、帶教老師任務(wù)繁重、患者不愿配合教學(xué)等原因，導(dǎo)致中醫(yī)學(xué)生的滿意度較差，難以達(dá)到臨床實(shí)訓(xùn)的預(yù)期教學(xué)效果。上述因素均影響中醫(yī)的臨床教學(xué)質(zhì)量，不利于學(xué)生培養(yǎng)中醫(yī)思辨能力，掌握臨床基本技能，導(dǎo)致中醫(yī)課堂教學(xué)與床旁教學(xué)的脫節(jié)。

SP教學(xué)由于其在臨床能力培養(yǎng)、考核方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，逐步成為現(xiàn)今醫(yī)學(xué)教育改革的熱點(diǎn)[6]。20世紀(jì)60年代，SP概念由南加州大學(xué)神經(jīng)內(nèi)科學(xué)教授Barrows H S[7]最早提出。因SP能恒定、逼真地模擬各種典型病例，最大程度還原真實(shí)臨床情況，且可根據(jù)低年級(jí)、高年級(jí)醫(yī)學(xué)生的不同情況調(diào)整病例難度，具有可重復(fù)性、針對(duì)性強(qiáng)、可反饋糾正等諸多優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)今美國(guó)、加拿大等國(guó)已將SP教學(xué)列為醫(yī)師執(zhí)照考試、醫(yī)學(xué)院校教學(xué)及考試的必備科目。

針對(duì)中醫(yī)的學(xué)科特點(diǎn)，我們近年來招募、培訓(xùn)一批中醫(yī)SP-SD。有別于西醫(yī)院校SP，SP-SD在了解臨床基本技能如病史采集、查體的基礎(chǔ)上，更需要熟悉中醫(yī)證型特點(diǎn)、中醫(yī)四診、中醫(yī)調(diào)護(hù)、中藥煎服方法等中醫(yī)診療要點(diǎn)。例如，在本研究的課程學(xué)習(xí)中，我們采用了中醫(yī)“咳嗽-痰濕蘊(yùn)肺證”病例，SP-SD更要突出痰多色白，痰黏稠，咳聲重濁、晨起尤甚、進(jìn)食油膩甘甜加重的中醫(yī)咳嗽特點(diǎn)，同時(shí)還有納差、脘痞、嘔惡、便溏的脾虛痰濕伴癥；“胃痛-脾胃虛寒證”病例，SP-SD需突出胃脘隱痛、遇寒加重、空腹痛甚、進(jìn)食則緩的中醫(yī)胃痛癥狀，查體“喜揉喜按”，伴有畏寒肢冷、神疲乏力、便溏納差的脾胃虛寒伴癥。以上體現(xiàn)了“證”為主、“病”為輔的臨床特征，不僅利于學(xué)生掌握中醫(yī)臨床基本技能，更能培養(yǎng)學(xué)生辨證論治思維能力。本研究經(jīng)SP-SD教學(xué)模式培養(yǎng)后，觀察組學(xué)生中醫(yī)病史采集規(guī)范性、系統(tǒng)性、完整度較前大幅提高，不僅體現(xiàn)在教師評(píng)分及SP-SD評(píng)分，學(xué)生的病歷書寫能力也明顯提高。這可能與觀察組學(xué)生有更多問診及查體機(jī)會(huì)，而后SP-SD和教師分別從患者、教師的角度反饋學(xué)生不足或缺漏之處，并及時(shí)糾正等方面有關(guān)。而在辨證論治成績(jī)方面，觀察組學(xué)生雖然高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能是：學(xué)生的中醫(yī)辨證論治能力、西醫(yī)臨床知識(shí)需要長(zhǎng)期的積累，且病案分析測(cè)試包含了中醫(yī)基礎(chǔ)理論、方劑學(xué)、中西醫(yī)診斷學(xué)、中西醫(yī)內(nèi)科等多學(xué)科內(nèi)容，短期內(nèi)很難有質(zhì)變。另外，對(duì)學(xué)生的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，SP-SD教學(xué)模式更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)其掌握中醫(yī)病史采集、查體的臨床基本技能，使學(xué)生的病歷書寫能力、中醫(yī)思辨能力、醫(yī)患溝通能力和語言表達(dá)能力均得到提高，綜合滿意度較高。

當(dāng)然，SP-SD教學(xué)模式也存在不足。如SP-SD的培訓(xùn)、考核成本較高，使SP-SD緊缺，小班化SP-SD教學(xué)模式在中醫(yī)院校的普及尚需時(shí)間，今后我們將在九年制李斯熾班、八年制中醫(yī)班開展SP-SD輔助教學(xué)。此外，因中醫(yī)學(xué)的專業(yè)性，SP-SD目前更多著重于提供中醫(yī)病史及體征，在評(píng)價(jià)方面主要反饋病史采集系統(tǒng)性、規(guī)范度及問診技巧，專業(yè)知識(shí)方面評(píng)價(jià)主要由臨床教師發(fā)揮主導(dǎo)作用，目前較難將SP-SD定位為國(guó)外的“指導(dǎo)者”角色。

總之，SP-SD教學(xué)模式能最大程度再現(xiàn)真實(shí)“床旁教學(xué)”，能系統(tǒng)地訓(xùn)練學(xué)生中醫(yī)臨床基本技能，顯著提高醫(yī)患溝通能力，培養(yǎng)中醫(yī)辨證論治思維，有利于中醫(yī)理論知識(shí)與實(shí)踐技能的有機(jī)融合，縮短中醫(yī)“醫(yī)學(xué)生”向“醫(yī)生”轉(zhuǎn)變的適應(yīng)期，值得進(jìn)一步實(shí)踐和推廣。

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