李小娟

（陜西省行政學(xué)院，西安 710068）

醫(yī)院藥品物流關(guān)系到醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)能否順利進(jìn)行，也關(guān)系到醫(yī)院的整體運(yùn)行效率和經(jīng)營(yíng)成本，特別是對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、科學(xué)合理用藥有至關(guān)重要的作用。有研究表明，食品工業(yè)物流管理費(fèi)用比例一般占到3%～6%，而全球醫(yī)院物流管理費(fèi)用高達(dá)醫(yī)療費(fèi)用的30%～40%，我國(guó)這一比例更高。因此，推進(jìn)醫(yī)院藥品物流發(fā)展，降低醫(yī)院藥品物流費(fèi)用是降低我國(guó)醫(yī)療成本的重要途徑。然而，受傳統(tǒng)管理理念和思想的限制，我國(guó)醫(yī)院藥品物流發(fā)展緩慢，院內(nèi)物流管理理念陳舊，院內(nèi)專業(yè)醫(yī)藥物流人才比較缺乏，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足新形勢(shì)下醫(yī)院藥品供應(yīng)保障的需要。建立現(xiàn)代化醫(yī)院藥品物流系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)藥品物流低成本、高效率運(yùn)作，是降低醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成本，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要措施。

一、醫(yī)院藥品物流

醫(yī)院藥品物流是維持醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)，為醫(yī)療服務(wù)提供所需藥品的重要保證。按照藥品物流的環(huán)節(jié)可將醫(yī)院藥品物流分為藥品供應(yīng)物流和院內(nèi)藥品物流兩大部分，藥品供應(yīng)物流主要指面向藥品供應(yīng)商的藥品采購(gòu)管理，院內(nèi)藥品物流主要包括醫(yī)院內(nèi)部藥品倉(cāng)儲(chǔ)管理，面向院內(nèi)各藥房、病區(qū)、診室、手術(shù)室等消耗部門的配送管理以及藥房藥品管理。

從整個(gè)藥品物流網(wǎng)絡(luò)來看，醫(yī)院是藥品物流的終端，也是最靠近患者的藥品物流結(jié)點(diǎn)。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)將更多的“以病人為中心”，醫(yī)院除了要擁有優(yōu)秀的醫(yī)療隊(duì)伍和診療技術(shù)之外，還要能夠?yàn)榛颊咛峁┝己玫木歪t(yī)服務(wù)，提升患者的就醫(yī)體驗(yàn)。傳統(tǒng)醫(yī)院藥品物流是醫(yī)院主導(dǎo)型物流模式，藥品物流成本高，物流各個(gè)環(huán)節(jié)組織不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致藥品流通效率低下且不安全。探索適合我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)現(xiàn)狀的醫(yī)院藥品物流新模式，以較低的物流成本保障醫(yī)院藥品供應(yīng)暢通，滿足患者用藥需求并保持醫(yī)院良好運(yùn)行狀態(tài)，是新形勢(shì)下醫(yī)院管理的重要問題。

二、新型醫(yī)院藥品物流模式比較分析

（一）醫(yī)院藥品SPD物流模式

醫(yī)院藥品SPD（SupplyProcessing&Distribution）物流模式是將醫(yī)院的藥品供應(yīng)、庫(kù)存、院內(nèi)配送等實(shí)施集中管理的模式。SPD模式包括面向供應(yīng)商的采購(gòu)、院內(nèi)藥品倉(cāng)儲(chǔ)管理及院內(nèi)藥品配送及補(bǔ)貨三大部分。醫(yī)院藥品SPD物流管理系統(tǒng)，通過搭建醫(yī)院一體化的藥品物流管理平臺(tái)，應(yīng)用現(xiàn)代化物流手段和信息技術(shù)，可在降低醫(yī)院藥品物流成本的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)藥品全程可追溯，保障用藥安全。

在SPD模式下，醫(yī)院藥品的采購(gòu)信息不再通過人工查詢進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，而是由SPD物流管理系統(tǒng)根據(jù)歷史消耗制定庫(kù)存上下限，并在某藥品庫(kù)存量低于庫(kù)存下限時(shí)自動(dòng)產(chǎn)生采購(gòu)計(jì)劃，醫(yī)院采購(gòu)員只需對(duì)采購(gòu)計(jì)劃進(jìn)行審核便可直接上傳至供應(yīng)鏈管理平臺(tái)，配送企業(yè)在供應(yīng)鏈管理平臺(tái)上查詢采購(gòu)計(jì)劃并確認(rèn)發(fā)貨。同時(shí)，將藥品條碼、發(fā)票信息等上傳至供應(yīng)鏈管理平臺(tái)，醫(yī)院可通過平臺(tái)查看采購(gòu)訂單的配送情況。采購(gòu)藥品送達(dá)醫(yī)院后，通過RF移動(dòng)終端掃描藥品條碼，核對(duì)藥品信息，系統(tǒng)自動(dòng)分配藥品儲(chǔ)位，完成藥品收貨作業(yè)，而院內(nèi)藥品的配送則由傳統(tǒng)的“藥房申領(lǐng)—藥庫(kù)發(fā)藥被動(dòng)補(bǔ)給”的模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤八帋?kù)把握藥房消耗—藥庫(kù)主動(dòng)補(bǔ)給”的模式。

醫(yī)院藥品物流SPD模式通過搭建專業(yè)的醫(yī)院藥品物流管理平臺(tái)，將藥品流通企業(yè)的現(xiàn)代物流信息系統(tǒng)與醫(yī)院的業(yè)務(wù)管理HIS系統(tǒng)對(duì)接起來，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院藥品流通的信息化、透明化、標(biāo)準(zhǔn)化。SPD模式是通過建立現(xiàn)代化醫(yī)院藥品物流管理系統(tǒng)，應(yīng)用先進(jìn)的物流技術(shù)，改造醫(yī)院藥品物流基礎(chǔ)設(shè)施，優(yōu)化醫(yī)院藥品物流流程，從而實(shí)現(xiàn)降低藥品物流成本，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率的目標(biāo)。通過對(duì)全院藥品實(shí)施統(tǒng)一管理，提高藥品流通透明度，實(shí)現(xiàn)藥品全程可追溯，政府可全程監(jiān)管藥品流通，不僅有利于保障用藥安全，也有利于遏制藥品流通行業(yè)的不正之風(fēng)，杜絕藥品回扣，破除以藥養(yǎng)醫(yī)的頑疾。

（二）藥房托管模式

藥房托管是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過契約形式，在保持藥房所有權(quán)不變的前提下，將藥房委托給獲得GSP認(rèn)證資質(zhì)且實(shí)力雄厚、管理水平較高的醫(yī)藥公司有償經(jīng)營(yíng)的一種管理方式，是一種探索性醫(yī)藥分離模式。藥房托管模式下，社會(huì)藥房經(jīng)營(yíng)企業(yè)有償獲得藥庫(kù)和藥房的經(jīng)營(yíng)權(quán)和經(jīng)營(yíng)責(zé)任，承擔(dān)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有藥品的采購(gòu)和配送，醫(yī)療機(jī)構(gòu)保留對(duì)藥房和藥庫(kù)的所有權(quán)，并對(duì)受托社會(huì)藥房經(jīng)營(yíng)企業(yè)進(jìn)行監(jiān)督和審核。

藥房托管是新醫(yī)改向醫(yī)藥分開改革方向做出的有益探索，屬于醫(yī)改“增量改革”的一部分，公立醫(yī)院實(shí)施“藥房托管”后，能夠?qū)⑵浜诵墓ぷ鲗Ｗ⒃卺t(yī)療服務(wù)和管理上，從而提高醫(yī)院的診療和整體服務(wù)水平；藥房托管模式打破了傳統(tǒng)藥品銷售模式，切斷了藥品銷售與醫(yī)院處方之間的直接利益聯(lián)系，可簡(jiǎn)化銷售流程，控制藥品購(gòu)銷領(lǐng)域的不正之風(fēng)，降低流通成本。在藥品托管模式中，受托藥品企業(yè)是往往是具有雄厚實(shí)力和較高管理水平的經(jīng)營(yíng)企業(yè)，能夠充分發(fā)揮其高效率、低成本的優(yōu)勢(shì)，利于降低藥價(jià)。對(duì)醫(yī)院來說，可降低醫(yī)院藥房藥庫(kù)的管理和經(jīng)營(yíng)成本，減少醫(yī)院庫(kù)存資金占用，解放出一部分藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，投入更多精力于藥事服務(wù)。

該模式的缺點(diǎn)是受托藥品企業(yè)是具有盈利目的的商業(yè)公司，難免有單純追求利益，而忽視藥品質(zhì)量追求高額利潤(rùn)的傾向，且受托藥品企業(yè)與醫(yī)院的利益鏈條仍然存在，在利益驅(qū)使下，可能形成新的藥品供銷利益體，導(dǎo)致藥價(jià)不降反升；還可能促成受托醫(yī)藥企業(yè)在藥品采購(gòu)方面的壟斷地位，導(dǎo)致供貨不及時(shí)，藥品質(zhì)量不達(dá)標(biāo)等問題，尤其是價(jià)值小、毛利率低、用量少的藥品很容易出現(xiàn)斷貨現(xiàn)象。雖然藥房托管已成一種事實(shí)上的行業(yè)現(xiàn)象，目前有關(guān)藥房托管還未有明確的政策規(guī)定，一些地區(qū)還出現(xiàn)了醫(yī)院未經(jīng)公開招標(biāo)將藥房托管給其他藥企經(jīng)營(yíng)，而托管企業(yè)如果想獲得托管資質(zhì)，需要拿出藥品收入40%以上的利潤(rùn)交給醫(yī)院。這樣，一方面變相規(guī)避了國(guó)家取消藥品加成政策，另一方面醫(yī)院的收入不但沒有減少，反而可能更多。在這種情況下，患者從醫(yī)院藥房買的藥，價(jià)格不僅不會(huì)降低，還會(huì)上漲。

（三）第三方物流模式

第三方物流模式是指由第三方醫(yī)藥物流企業(yè)負(fù)責(zé)醫(yī)院從藥品供應(yīng)商采購(gòu)的藥品的驗(yàn)收、入庫(kù)、儲(chǔ)存保管、揀選、出庫(kù)等一系列物流作業(yè)，這種模式藥品醫(yī)院信息系統(tǒng)與第三方藥品物流企業(yè)信息系統(tǒng)無縫連接，共同控制醫(yī)院藥品的種類和數(shù)量，該模式可對(duì)藥品批號(hào)、藥品的物流狀態(tài)、藥品質(zhì)量等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。在第三方物流模式下，政府只需要對(duì)第三方物流企業(yè)進(jìn)行監(jiān)控即可實(shí)現(xiàn)對(duì)整個(gè)藥品物流的監(jiān)管，而一家第三方物流企業(yè)可服務(wù)于多個(gè)醫(yī)院，可減少政府需要監(jiān)管的物流結(jié)點(diǎn)，且由于規(guī)模較大利于RFID等先進(jìn)電子監(jiān)管設(shè)備的推廣使用，進(jìn)而提高政府監(jiān)管效率，節(jié)省監(jiān)管成本。

第三方物流企業(yè)相對(duì)醫(yī)院來說，具有更豐富的物流管理經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)化的設(shè)施設(shè)備，且受GSP認(rèn)證的控制，嚴(yán)格管理藥品生產(chǎn)批號(hào)，對(duì)藥品質(zhì)量安全有更全面的保證。由于第三方物流企業(yè)可通過向多個(gè)醫(yī)院同時(shí)提供物流服務(wù)，形成規(guī)模化的藥品物流，因此，第三方物流模式可有效提高藥品物流的自動(dòng)化、智能化水平，降低藥品物流成本。醫(yī)院可將節(jié)省的醫(yī)療空間用于提供醫(yī)療服務(wù)，將具備藥學(xué)知識(shí)的人力資源投入到提供藥品指導(dǎo)上，提高醫(yī)院的整體服務(wù)水平。

該模式的缺點(diǎn)是由于企業(yè)的逐利本質(zhì)，為追求利潤(rùn)最大化，第三方藥品物流企業(yè)會(huì)更熱衷于供貨批量大且經(jīng)濟(jì)效益好的藥品供應(yīng)上，對(duì)于獲利空間小、及時(shí)性要求高而需要量較少的藥品會(huì)比較懈怠，造成該類藥品的供應(yīng)不及時(shí)。同時(shí)，就目前而言，受政策影響我國(guó)藥品第三方物流發(fā)展長(zhǎng)期滯后，根據(jù)藥監(jiān)部門規(guī)定，第三方物流企業(yè)發(fā)展藥品物流業(yè)務(wù)，必須要通過GSP認(rèn)證，藥品在物流運(yùn)輸過程中要做到藥品質(zhì)量可控，而GSP認(rèn)證的絕大多數(shù)條款與物流關(guān)聯(lián)不多，不是第三方物流企業(yè)所長(zhǎng)，物流企業(yè)需要耗費(fèi)大量的資源和精力才能通過GSP認(rèn)證，嚴(yán)重影響了物流企業(yè)發(fā)展藥品物流的積極性，加上藥品及藥品物流的特殊性，物流企業(yè)出于對(duì)政策風(fēng)險(xiǎn)的考慮，對(duì)于進(jìn)入藥品物流行業(yè)顧慮重重。也有部分綜合性物流企業(yè)通過相應(yīng)的調(diào)整和改革，適應(yīng)GSP認(rèn)證的要求，獲得許可進(jìn)入藥品流通領(lǐng)域，但其在藥品管理部門仍然是以藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)注冊(cè)，且不僅是從事藥品物流業(yè)務(wù)，也擁有藥品銷售權(quán)限，并不是真正意義上的第三方藥品物流企業(yè)。

三、醫(yī)院藥品SPD物流系統(tǒng)是最佳選擇

藥品SPD模式下，藥品流通企業(yè)只參與醫(yī)院藥品物流系統(tǒng)的建設(shè)及藥品供應(yīng)保障，不涉及藥品銷售權(quán)的獲得，不直接參與藥品經(jīng)營(yíng)，醫(yī)院仍然對(duì)藥品物流過程具有掌控權(quán)和監(jiān)督權(quán)，能夠隨時(shí)掌握藥品的物流信息及物流各環(huán)節(jié)運(yùn)作情況。而藥房托管模式、第三方物流模式是將部分或全部藥品物流業(yè)務(wù)外包給藥品流通企業(yè)，由于藥品的特殊性及醫(yī)院的特殊地位，加上藥品流通企業(yè)的逐利本質(zhì)，在目前我國(guó)藥品監(jiān)督體制不健全，藥品行業(yè)規(guī)范尚未形成的形勢(shì)下，外包的方式醫(yī)院及政府對(duì)藥品物流過程監(jiān)管力度相對(duì)較弱，在運(yùn)作過程中可能會(huì)出現(xiàn)各種各樣的問題。比如，由于藥品質(zhì)量難以保證，利潤(rùn)率低的藥品斷貨缺貨，或是醫(yī)院與受托企業(yè)、物流企業(yè)基于共同利益合謀，從而損害患者的利益。SPD模式改變了傳統(tǒng)的醫(yī)院藥品物流運(yùn)作機(jī)制，通過建立醫(yī)院高效、低成本的物流系統(tǒng)解決醫(yī)院藥品物流難題，而不是簡(jiǎn)單地將藥品物流外包，是醫(yī)院藥品物流發(fā)展模式的最佳選擇。

四、醫(yī)院藥品物流發(fā)展的建議

第一，重視醫(yī)院藥品物流發(fā)展。隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，醫(yī)院所面臨的來自政策、患者、自身的挑戰(zhàn)和壓力越來越大，而醫(yī)院通過銷售藥品獲利，或是通過“二次議價(jià)”“藥品回扣”等途徑獲取收益的空間將越來越小，醫(yī)院藥房已不再是醫(yī)院的盈利中心，藥房職能將從“經(jīng)濟(jì)效益型”轉(zhuǎn)變?yōu)椤肮芾矸?wù)型”，重視藥品物流發(fā)展，降低藥品物流成本，提高藥品物流效率，是醫(yī)院順利運(yùn)營(yíng)的重要保障，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的前提。

第二，利用社會(huì)資源發(fā)展醫(yī)院藥品物流。從醫(yī)院藥品物流系統(tǒng)構(gòu)建來看，醫(yī)院藥品物流管理系統(tǒng)建設(shè)需要大量的資金投入，在目前公立醫(yī)院普遍資金短缺，而政府補(bǔ)償又不能到位的背景下，醫(yī)院很難依靠自身力量完成現(xiàn)代化醫(yī)院藥品物流建設(shè)。醫(yī)院最核心的業(yè)務(wù)是提供醫(yī)療服務(wù)，在物流方面也并不具有專業(yè)優(yōu)勢(shì)。相反，一直以來，由于藥品的特殊性，藥品流通企業(yè)長(zhǎng)期受藥監(jiān)部門GSP管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的約束，在藥品物流管理方面有比較豐富的經(jīng)驗(yàn)，是現(xiàn)代物流理念和技術(shù)的實(shí)踐者和擁有者。因此，與醫(yī)藥流通企業(yè)建立新型合作關(guān)系，不僅是醫(yī)院的訴求，也是藥品流通企業(yè)的迫切愿望，轉(zhuǎn)變醫(yī)院藥品物流發(fā)展理念。借用社會(huì)資源發(fā)展醫(yī)院藥品物流，開展全新的藥品物流運(yùn)作模式，是以較少的投入獲得更專業(yè)、現(xiàn)代化醫(yī)院藥品物流服務(wù)的最佳選擇。

第三，建立醫(yī)院與藥品流通企業(yè)的新型合作機(jī)制。醫(yī)院和藥品流通企業(yè)是不同的利益主體，醫(yī)院關(guān)注的是能否降低藥品物流成本，提高藥品物流效率；藥品流通企業(yè)則希望通過提供延伸服務(wù)搶占藥品銷售市場(chǎng)，從而實(shí)現(xiàn)更大的利潤(rùn)。從供應(yīng)鏈管理理論來看，利益的合理分配是維持和鞏固雙方合作伙伴關(guān)系的基礎(chǔ)，也是決定雙方合作是否成功的關(guān)鍵，當(dāng)缺乏必要的制約和平衡機(jī)制時(shí)，占據(jù)優(yōu)勢(shì)的一方將憑借其主導(dǎo)地位謀取不合理的利益，比如目前的藥房托管出現(xiàn)的情況。而藥品流通企業(yè)和醫(yī)院也可能因?yàn)槟承┕餐睦嫘纬伞昂现\”，產(chǎn)生“敗德”行為，從而損害患者的利益。因此，在醫(yī)院與藥品流通企業(yè)共建醫(yī)院藥品物流系統(tǒng)的過程中，需建立與之相適應(yīng)的合作機(jī)制，包括信任機(jī)制、利益分配機(jī)制等約束雙方行為。

第四，加強(qiáng)政府監(jiān)督控制和政策扶持。我國(guó)醫(yī)院大多是公立醫(yī)院，加上“以藥養(yǎng)醫(yī)”普遍存在，醫(yī)院及醫(yī)院院長(zhǎng)從本質(zhì)上沒有足夠的動(dòng)力和壓力去降低醫(yī)院藥品物流成本，需要政府發(fā)揮干預(yù)能力，通過監(jiān)督控制和政策扶持施加足夠的壓力和動(dòng)力，以促進(jìn)醫(yī)院藥品物流的發(fā)展。一方面，通過政策引導(dǎo)促進(jìn)藥品流通企業(yè)向醫(yī)院拓展藥品物流延伸服務(wù)，出臺(tái)更多的鼓勵(lì)措施和制度，激勵(lì)并規(guī)范藥品流通企業(yè)向醫(yī)院提供藥品物流延伸服務(wù)。另一方面，需要加強(qiáng)政府的監(jiān)督管理，完善監(jiān)管機(jī)制，拓寬監(jiān)管渠道。在監(jiān)管方式上，充分利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，建立網(wǎng)上監(jiān)管平臺(tái)，通過網(wǎng)絡(luò)管理終端實(shí)施全天候監(jiān)管，發(fā)布監(jiān)管指令等，從而提高政府對(duì)藥品流通監(jiān)督控制的效率和力度。此外，在推進(jìn)公立醫(yī)院改革的過程中，可將醫(yī)院物流成本納入到醫(yī)院考核體系當(dāng)中，作為公立醫(yī)院或公立醫(yī)院院長(zhǎng)考核的指標(biāo)之一，促使醫(yī)院重視藥品物流發(fā)展。

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