許冠華 曹恒 徐丹怡 孫傳銀 林進(jìn)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種全身性自身免疫性疾病，以關(guān)節(jié)組織慢性炎性病變?yōu)橹饕卣?，腕關(guān)節(jié)常受累較早。RA病變極易導(dǎo)致骨質(zhì)破壞，引起關(guān)節(jié)畸形，產(chǎn)生功能障礙[1]。腕關(guān)節(jié)是一個(gè)由諸多小關(guān)節(jié)組成的復(fù)合關(guān)節(jié)，如橈腕關(guān)節(jié)、腕中關(guān)節(jié)及腕掌關(guān)節(jié)等。在臨床實(shí)踐工作中，醫(yī)護(hù)人員?；\統(tǒng)地把腕關(guān)節(jié)復(fù)合關(guān)節(jié)視為一個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行診療，這樣難以實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)功能有效快速康復(fù)目的。本研究詳細(xì)觀察了98例初治RA患者橈腕關(guān)節(jié)、腕中關(guān)節(jié)及腕掌關(guān)節(jié)滑膜的灰階超聲檢查結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年7月至2018年3月在本院風(fēng)濕免疫科明確診斷為RA的初治患者98例，其中男17例，女 81 例；年齡 21～65（41.8±8.8）歲；從發(fā)病到診斷時(shí)間 2～36（14.4±9.1）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：所有患者均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）1987年修訂的RA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)和（或）ACR/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）2010年的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）合并其他風(fēng)濕免疫病或骨關(guān)節(jié)疾病者；（2）有明確手腕部外傷史或手術(shù)史者；（3）處于哺乳期或孕期的女性；（4）對檢查依從性差者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)和患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 腕關(guān)節(jié)超聲檢查 采用意大利百勝M(fèi)yLabTM30Gold彩色多普勒超聲診斷儀，LA435高頻線陣探頭，頻率12～18MHz，在肌肉骨骼模式下完成檢查。受檢者取坐位，將手伸直平置于檢查床上，由1位接受過超聲正規(guī)培訓(xùn)的風(fēng)濕科醫(yī)生完成操作。采用直接接觸患者皮膚探查，于觀察處涂敷充分的耦合劑，消除皮膚與探頭之間的間隙，在灰階超聲下觀察增生滑膜的形態(tài)、邊界等。探頭接觸耦合劑的壓力要適中，防止滑膜受壓變形產(chǎn)生近場偽像。根據(jù)滑膜厚度將增生滑膜分為4級[4]：0級（正常）：滑膜厚度＜0.5mm，Ⅰ級（輕度）：滑膜厚度0.5～2mm，Ⅱ級（中度）：滑膜厚度 2～3mm，Ⅲ級（重度）：滑膜厚度＞3mm。

1.2.2 超聲評估方法 所有患者行雙腕關(guān)節(jié)超聲掃查后，選取滑膜增生嚴(yán)重的一側(cè)腕關(guān)節(jié)取樣測量。行全腕關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)背側(cè)正中矢狀面超聲掃查，分別測量橈腕關(guān)節(jié)、腕中關(guān)節(jié)及腕掌關(guān)節(jié)的滑膜厚度[5]，必要時(shí)主動或被動活動關(guān)節(jié)配合檢查。全腕關(guān)節(jié)超聲掃查時(shí)各關(guān)節(jié)分別取滑膜增生最顯著處測量，記錄滑膜最大厚度，按所測滑膜厚度進(jìn)行半定量分級，以百分比表示滑膜增生患者占總患者數(shù)的比例。腕關(guān)節(jié)背側(cè)正中矢狀面超聲掃查僅測量并記錄該切面狀態(tài)下橈腕關(guān)節(jié)、腕中關(guān)節(jié)及腕掌關(guān)節(jié)各滑膜最顯著處兩點(diǎn)間的厚度，見圖1-2。

圖1 腕關(guān)節(jié)背側(cè)正中矢狀面超聲掃查（正常滑膜）（從左往右依次為橈腕關(guān)節(jié)、腕中關(guān)節(jié)及腕掌關(guān)節(jié)）

圖2 腕關(guān)節(jié)背側(cè)正中矢狀面超聲掃查（增生滑膜）（從左往右依次為橈腕關(guān)節(jié)、腕中關(guān)節(jié)及腕掌關(guān)節(jié)）

1.2.3 腕關(guān)節(jié)疼痛評分 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，VAS）進(jìn)行腕關(guān)節(jié)疼痛評分。0分表示無痛；1～3分表示有輕度疼痛，能忍受；4～6分表示疼痛并影響睡眠，但尚能忍受；7～10分表示有較強(qiáng)烈的疼痛，且疼痛難忍，影響食欲、睡眠等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 98例患者橈腕關(guān)節(jié)、腕中關(guān)節(jié)及腕掌關(guān)節(jié)滑膜增生情況 全腕關(guān)節(jié)超聲掃查后發(fā)現(xiàn)，98例患者橈腕關(guān)節(jié)均有滑膜增生；2例患者腕中關(guān)節(jié)的滑膜厚度屬于正常范圍，另96例患者有滑膜增生；38例患者腕掌關(guān)節(jié)的滑膜厚度屬于正常范圍，另60例患者有滑膜增生，見表1。

表1 98例患者橈腕關(guān)節(jié)、腕中關(guān)節(jié)及腕掌關(guān)節(jié)滑膜增生分級情況[例（%）]

2.2 98例患者橈腕關(guān)節(jié)、腕中關(guān)節(jié)及腕掌關(guān)節(jié)在不同超聲下測得的滑膜厚度比較 98例患者橈腕關(guān)節(jié)、腕中關(guān)節(jié)及腕掌關(guān)節(jié)在全腕關(guān)節(jié)超聲下測得的滑膜最大厚度與在腕關(guān)節(jié)背側(cè)正中矢狀面超聲下測得的滑膜厚度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 98例患者橈腕關(guān)節(jié)、腕中關(guān)節(jié)及腕掌關(guān)節(jié)在不同超聲下測得的滑膜厚度比較（m m）

2.3 患者腕關(guān)節(jié)疼痛評分情況 98例患者腕關(guān)節(jié)疼痛VAS評分 0～5（2.1±1.1）分，腕關(guān)節(jié)無疼痛 7 例（7.1%），輕度疼痛83例（84.7%），中度疼痛8例（8.2%）。

3 討論

初治RA患者腕關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率較高，且疼痛程度多以輕度疼痛為主。關(guān)節(jié)疼痛是促使RA患者首次就醫(yī)的重要因素之一[6]。RA發(fā)病手腕部主要侵犯橈腕關(guān)節(jié)及腕中關(guān)節(jié)滑膜，其次是腕掌關(guān)節(jié)滑膜。腕關(guān)節(jié)是一個(gè)復(fù)合關(guān)節(jié)，由動關(guān)節(jié)、微動關(guān)節(jié)及不動關(guān)節(jié)組成，它們在結(jié)構(gòu)上相互聯(lián)系，運(yùn)動時(shí)為一功能整體，極大程度增加了腕關(guān)節(jié)的靈活性和功能。動關(guān)節(jié)又稱滑膜關(guān)節(jié)，是腕關(guān)節(jié)的主要組成部分，包括橈腕關(guān)節(jié)、腕中關(guān)節(jié)等。微動關(guān)節(jié)也有滑膜結(jié)構(gòu)組成，但滑膜組織沒有動關(guān)節(jié)豐富，關(guān)節(jié)活動范圍也沒有動關(guān)節(jié)大，如腕掌關(guān)節(jié)。不動關(guān)節(jié)主要指由韌帶等連接而成的腕骨間關(guān)節(jié)。由于關(guān)節(jié)解剖生理結(jié)構(gòu)的特性，橈腕關(guān)節(jié)和腕中關(guān)節(jié)滑膜的豐富程度要大于腕掌關(guān)節(jié)。RA基本病理特點(diǎn)是滑膜炎[7]，作為滑膜關(guān)節(jié)的橈腕關(guān)節(jié)、腕中關(guān)節(jié)自然成了炎癥的首要靶目標(biāo)，其次是較少滑膜的腕掌關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)異常增生的滑膜會形成絨毛狀突入關(guān)節(jié)腔，侵蝕關(guān)節(jié)軟骨及周圍組織，最終造成關(guān)節(jié)功能障礙。

橈腕關(guān)節(jié)、腕中關(guān)節(jié)及腕掌關(guān)節(jié)都屬于可動關(guān)節(jié)，為維持正常關(guān)節(jié)活動度，關(guān)節(jié)囊均較松弛。手腕部的另一個(gè)特征，腕掌側(cè)的肌腱韌帶豐厚程度要遠(yuǎn)大于腕背側(cè)，特定的解剖生理環(huán)境使得腕部關(guān)節(jié)掌側(cè)關(guān)節(jié)囊得到鞏固加強(qiáng)，增生的滑膜組織容易向關(guān)節(jié)腔內(nèi)衍生或向關(guān)節(jié)囊背側(cè)突出[8-9]。經(jīng)手腕部橈腕關(guān)節(jié)、腕中關(guān)節(jié)及腕掌關(guān)節(jié)全范圍超聲掃查后發(fā)現(xiàn)，各關(guān)節(jié)滑膜增生最顯著處滑膜厚度與腕關(guān)節(jié)背側(cè)正中矢狀面滑膜厚度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腕背正中矢狀面滑膜厚度的超聲檢測結(jié)果可作為評估該關(guān)節(jié)滑膜增生厚度情況的一個(gè)參考，此操作亦可作為腕部關(guān)節(jié)超聲檢查的一種簡便方法。

本研究的局限性：（1）納入患者均是初治RA患者，可能對研究結(jié)果是有一定影響，在進(jìn)一步的研究中可納入初發(fā)、初治患者進(jìn)行觀察分析；（2）滑膜的超聲檢測可采取多角度測量對比分析，以發(fā)現(xiàn)檢測評估最佳方式方法，為腕關(guān)節(jié)超聲標(biāo)準(zhǔn)化提供依據(jù)。

綜上所述，RA主要累及滑膜小關(guān)節(jié)為主，滑膜組織越豐富越容易受累。腕關(guān)節(jié)背側(cè)正中矢狀面的超聲檢查評估能較好地反映該關(guān)節(jié)滑膜增生的總體情況，可作為腕關(guān)節(jié)超聲的一種簡易評估方法，適合臨床應(yīng)用并推廣。