岳利環(huán) 林進(jìn) 曹恒

患者 男，23歲。因“口角歪斜、口齒不清伴低熱3d”于2018年5月7日收住本院。3d前患者無明顯誘因下出現(xiàn)口角歪斜，口齒不清，右上肢無力，伴發(fā)熱，體溫最高38.2℃，無畏寒、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、皮疹及關(guān)節(jié)痛，來本院急診，查W BC 12.8×109/L，中性粒細(xì)胞82.2%。頭顱CT檢查示：兩側(cè)大腦半球多發(fā)低密度灶（圖1），建議M RI進(jìn)一步檢查。急診擬“腦栓塞、血管炎、神經(jīng)系統(tǒng)受累？中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？”收住入院。

圖1 頭顱CT檢查所見

既往史：2017年10月因“發(fā)熱伴四肢皮膚紅腫痛”在外院住院治療，查W BC 14.1×109/L、中性粒細(xì)胞85.1%，抗蛋白酶3抗體（PR3）陽性，胞質(zhì)型抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（cANCA）陽性，ESR 54m m/h，C反應(yīng)蛋白（CRP）72m g/L，尿隱血（+）、尿蛋白（++），24h 尿蛋白 1.353g，考慮“系統(tǒng)性血管炎”，予甲潑尼龍片8m g，3次/d及嗎替麥考酚酯片500m g，2次/d口服治療，復(fù)查ESR 26m m/h，CRP 4m g/L，出院后門診復(fù)查隨訪，甲潑尼龍片逐漸減量至12m g，1次/d及嗎替麥考酚酯片500m g，2次/d口服維持治療。2017年12月患者因腹痛在外院外科住院治療，腹部CT檢查示：脾臟多發(fā)低密度無強(qiáng)化區(qū)，脾栓塞考慮；雙腎局部皮質(zhì)變薄，炎癥后改變考慮。予禁食、補(bǔ)液、抗感染治療后腹痛緩解，血象基本恢復(fù)正常后出院。出院后患者出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛，伴肌肉酸痛，偶有胸悶，未予特殊處理。

入院時(shí)查體：體溫37℃，心率78次/m i n，呼吸 20 次 /m i n，血壓 100/60m m H g。神志清，精神可，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，淺表淋巴結(jié)未及腫大。皮膚鞏膜無黃染，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，二尖瓣聽診區(qū)聞及吹風(fēng)樣雜音。腹軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾未及，移動(dòng)性濁音陰性。右上肢肌力V-級(jí)，左上肢、雙下肢肌力V級(jí)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查（-）。

輔助檢查：血W BC 12.5×109/L，中性粒細(xì)胞 80.8% ，H b 118g/L，PLT 253×109/L。ESR 15m m/h，CRP 28.87m g/L，降鈣素原正常。結(jié)核感染T細(xì)胞檢測陰性?？规溓蚓鶲抗體43.9IU/m l。凝血功能：D-二聚體850μg/L，余正常。甲狀腺功能正常。血白蛋白34.8g/L，乳酸脫氫酶452U/L，羥丁酸脫氫酶396U/L，磷酸肌酸激酶32U/L，肌酸激酶同工酶23U/L。核周型抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（pANCA）弱陽性，cANCA陰性。抗髓過氧化物酶抗體（M PO）陰性，PR3陰性?？购丝贵w系列陰性?？沽字贵w（-）。尿蛋白（++），尿隱血（+），24h尿蛋白1.040g。腦脊液檢查未見明顯異常。心電圖正常。超聲心動(dòng)圖：感染性心內(nèi)膜炎（i nf ect i ve endocardi t i s，IE），二尖瓣多發(fā)贅生物（前、后葉較大一枚大小分別約1.57cm×0.73cm、1.67cm×0.97cm，可隨心臟擺動(dòng)），二尖瓣關(guān)閉不全（中重度），請(qǐng)結(jié)合臨床，左心增大，三尖瓣輕度反流。肺部CT平掃：右下肺小結(jié)節(jié)，增殖灶考慮。氣管憩室。血培養(yǎng)及鑒定（左側(cè)肢體）：缺陷乏養(yǎng)菌。診斷：感染性心內(nèi)膜炎，二尖瓣贅生物，脾栓塞，腦栓塞。患者符合IE診斷標(biāo)準(zhǔn)（改良的Duke標(biāo)準(zhǔn)）。

請(qǐng)心胸外科會(huì)診后建議盡早手術(shù)。2018年5月14日患者出現(xiàn)左下肢腫脹，下肢動(dòng)脈CT血管造影（CTA）提示左側(cè)脛前、脛后動(dòng)脈起始部閉塞。當(dāng)天即行急診二尖瓣置換+左房折疊術(shù)，術(shù)中見二尖瓣前后葉及腱索遍布贅生物，二尖瓣基本毀損，術(shù)后病理檢查提示二尖瓣瓣膜纖維組織增生伴膠原化、局灶出血壞死、菌團(tuán)樣物及多核巨細(xì)胞反應(yīng)。予萬古霉素和頭孢曲松抗感染治療。術(shù)后患者病情平穩(wěn)，無發(fā)熱，予出院繼續(xù)門診隨訪。

討論 系統(tǒng)性血管炎分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性血管炎是指不合并另一種已經(jīng)明確的疾病的系統(tǒng)性血管炎。繼發(fā)性血管炎是指血管炎繼發(fā)于另一確診的疾病，如感染、腫瘤、彌漫性結(jié)締組織病等。文獻(xiàn)中常用模擬原發(fā)性血管炎即模擬血管炎來表示繼發(fā)性血管炎。

原發(fā)性血管炎的診斷較為困難，部分尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)且易被模擬，臨床易誤診，因此診斷強(qiáng)調(diào)必須首先排除繼發(fā)性血管炎或模擬血管炎可能。本例患者以發(fā)熱伴四肢皮膚紅腫痛為首發(fā)表現(xiàn)在外院首次就診時(shí)，當(dāng)時(shí)有腎臟受累，血清抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）和PR3陽性，診斷考慮原發(fā)性血管炎可能，予激素及免疫抑制劑治療。通過病史回顧及病案復(fù)習(xí)，未發(fā)現(xiàn)住院期間行超聲心動(dòng)圖及血培養(yǎng)檢查，因此不能排除感染模擬血管炎可能。患者第2次因腹痛于外科就診發(fā)現(xiàn)脾梗塞，接診醫(yī)師亦未全面回顧患者既往病史，對(duì)脾梗塞病因進(jìn)行進(jìn)一步追蹤，忽視了原發(fā)病診斷和鑒別診斷?；仡櫡治龌颊哒麄€(gè)病史，造成漏診、誤診原因：（1）缺乏對(duì)IE臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)；（2）缺乏全面細(xì)致體格檢查；（3）未對(duì)患者整個(gè)病史進(jìn)行全面深入分析；（4）未在抗生素使用前多次送血培養(yǎng)；（5）遺漏重要檢查。因此，提醒我們應(yīng)重視發(fā)熱患者鑒別診斷，重視心臟聽診等體格檢查，住院患者應(yīng)常規(guī)行超聲心動(dòng)圖檢查，且應(yīng)提高抗生素使用前血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及痰培養(yǎng)送檢率，避免漏診?；颊叩?次因腦梗死住院，行超聲心動(dòng)圖、血培養(yǎng)等全面檢查，最終確診為IE，提醒臨床醫(yī)師應(yīng)該提高對(duì)IE的警惕和認(rèn)識(shí)。

IE是一種可以視為模擬血管炎的感染性疾病，起病隱匿，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，發(fā)熱、心臟雜音等在發(fā)病初期可不典型且缺乏特異性，較易漏診。超聲心動(dòng)圖對(duì)IE的診斷有重要作用，對(duì)于疑似IE首選經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）；高度疑似IE但TTE正常者推薦經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）；TTE或TEE首次檢查陰性，臨床高度疑似者，建議7~10d內(nèi)復(fù)查。定期隨訪TEE及TTE，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)無癥狀并發(fā)癥和評(píng)估贅生物[1]。另外，血培養(yǎng)是IE確診的主要方法之一，IE最常見的致病菌是草綠色鏈球菌，其次是葡萄球菌。但隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，血培養(yǎng)陽性率偏低，早期診斷率低且出現(xiàn)一些血培養(yǎng)陰性的低毒力和非典型病原體[2]。本例中血培養(yǎng)結(jié)果為一種罕見的缺陷乏氧菌，對(duì)萬古霉素和頭孢菌素敏感，對(duì)青霉素敏感率為10.8%，在鏈球菌所致的IE中約占＜1%，盡管比較罕見，缺陷乏氧菌可迅速破壞瓣膜結(jié)構(gòu)，造成心力衰竭或器官栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。2015歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）推薦抽取3套6瓶血培養(yǎng)，以提高血培養(yǎng)陽性率[3]。此外，在本例中值得關(guān)注并討論的是ANCA陽性對(duì)疾病的診斷意義，盡管ANCA對(duì)于ANCA相關(guān)血管炎的診斷有一定價(jià)值，但在感染性疾病、多種風(fēng)濕性疾病、腫瘤患者甚至正常人群均有一定陽性率，因此ANCA陽性無法鑒別原發(fā)性血管炎與腫瘤/感染模擬血管炎。研究發(fā)現(xiàn)，感染性疾病中ANCA的產(chǎn)生與中性粒細(xì)胞胞外誘捕及分子模擬機(jī)制等相關(guān)[4-5]。感染性疾病患者血清中可檢測到低滴度ANCA，但隨著感染控制，ANCA可轉(zhuǎn)陰，極少會(huì)出現(xiàn)ANCA介導(dǎo)的進(jìn)行性的不可逆性組織損傷。其中ANCA陽性亞急性IE，在缺乏心臟雜音的情況下，其亞急性或慢性感染病程能夠高度模擬血管炎，常伴發(fā)腎小球腎炎等原發(fā)性血管炎的典型臨床表現(xiàn)。Chi ri nos等[6]報(bào)道了8例ANCA陽性亞急性IE患者，同本例相似，均出現(xiàn)血尿、蛋白尿表現(xiàn)，但在發(fā)病年齡上，ANCA陽性感染性疾病年輕人多見，而原發(fā)性血管炎以中年或老年發(fā)病多見[7]，本例患者為23歲年輕男性，最終診斷為IE也符合這一鑒別特點(diǎn)。因此，對(duì)于青年起病的ANCA陽性的患者更應(yīng)該警惕感染因素的存在。在ANCA的檢測方法上，因間接免疫熒光法（檢測cANCA和pANCA）假陽性率高，因此應(yīng)嚴(yán)格聯(lián)合抗原特異性ELISA法（如測定PR3和M PO）檢測。治療方面，大多數(shù)感染模擬血管炎患者在病原體清除后，自身免疫耐受可恢復(fù)，病情可完全緩解。如病原體未被及時(shí)清除，自身免疫耐受持續(xù)紊亂，ANCA持續(xù)生成將導(dǎo)致典型原發(fā)性血管炎的臨床表現(xiàn)，在合理抗感染的基礎(chǔ)上需加激素或免疫抑制劑治療，本例在萬古霉素、頭孢曲松及外科治療后仍需定期復(fù)查隨訪。

通過總結(jié)本例特點(diǎn)，提示我們?cè)谂R床工作中仍應(yīng)重視對(duì)發(fā)熱的鑒別診斷，重視體格檢查，警惕感染、腫瘤，謹(jǐn)慎診斷易被模擬的風(fēng)濕性疾病，如診斷有異議、治療反應(yīng)差時(shí)應(yīng)及時(shí)全面回顧病史，深入分析原因，對(duì)疾病作出正確的診斷和鑒別診斷。