文/王群 張然 林曉明 王芳 陳雨潔

冷鏈藥品是指對(duì)貯藏、運(yùn)輸有冷藏、冷凍等溫度要求的藥品。與普通藥品相比，冷鏈藥品具有高風(fēng)險(xiǎn)、高要求的特點(diǎn)[1]。隨著我國(guó)醫(yī)療水平的提高，低溫儲(chǔ)存藥品越來(lái)越多，國(guó)內(nèi)因未按照規(guī)范的冷藏要求進(jìn)行儲(chǔ)運(yùn)造成的藥品危害事件時(shí)有發(fā)生，這不僅反映出醫(yī)藥行業(yè)冷鏈藥品保障體系的缺失，更會(huì)造成公眾恐慌，危害患者生命安全[2]。

冷鏈藥品應(yīng)用于患者之前，都要經(jīng)過(guò)復(fù)雜的冷鏈過(guò)程，其中藥品儲(chǔ)存運(yùn)輸環(huán)節(jié)是重要組成部分[3]，它涉及批發(fā)企業(yè)、零售企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多個(gè)部門(mén)，包括了基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備、操作流程、管理人員等關(guān)鍵要素，任何環(huán)節(jié)的疏忽，都會(huì)影響產(chǎn)品質(zhì)量，因此管理藥品儲(chǔ)存運(yùn)輸過(guò)程對(duì)冷鏈藥品的質(zhì)量至關(guān)重要[4-5]。

圖1 冷藏車(chē)情況圖示

圖2 保溫箱情況圖示

圖3 冷庫(kù)面積情況圖示

截至2017年9月，山東省藥品批發(fā)企業(yè)總計(jì)598家，其中經(jīng)營(yíng)冷鏈藥品481家，占比80.43%?，F(xiàn)代醫(yī)藥物流企業(yè)23家，占比3.85%，比例偏低。為了解如何保障冷鏈藥品質(zhì)量，山東省食品藥品監(jiān)督管理局審評(píng)認(rèn)證中心于2017年9月組織問(wèn)卷調(diào)研，面向山東省17地市65家藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)發(fā)放問(wèn)卷，主要調(diào)研冷鏈經(jīng)營(yíng)的設(shè)備條件和經(jīng)營(yíng)過(guò)程中所遇到的問(wèn)題；同時(shí)通過(guò)問(wèn)卷調(diào)研了上述17地市的藥品監(jiān)管部門(mén)，主要調(diào)研本地區(qū)冷鏈藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的監(jiān)管難點(diǎn)。問(wèn)卷回收率均為100%。文章結(jié)合全省冷鏈藥品儲(chǔ)存運(yùn)輸基本信息、調(diào)研結(jié)果及檢查情況，分析當(dāng)前存在的問(wèn)題，探討完善監(jiān)管方式的對(duì)策。

調(diào)研結(jié)果

1.企業(yè)調(diào)研結(jié)果

調(diào)研結(jié)果顯示，藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)冷鏈藥品數(shù)量、經(jīng)營(yíng)規(guī)模不等，冷藏車(chē)、保溫箱數(shù)量及冷庫(kù)面積差距較大，見(jiàn)圖1～3；各項(xiàng)支出與經(jīng)營(yíng)規(guī)模無(wú)關(guān)，設(shè)備購(gòu)買(mǎi)費(fèi)用從0.9萬(wàn)～456萬(wàn)元不等，年維護(hù)費(fèi)用從0.5萬(wàn)～115萬(wàn)元不等，驗(yàn)證費(fèi)用從不足1萬(wàn)～14.8萬(wàn)元不等，驗(yàn)證時(shí)間從2天～120天不等。

通過(guò)統(tǒng)計(jì)65份藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)調(diào)查問(wèn)卷，藥品批發(fā)企業(yè)反映在經(jīng)營(yíng)冷鏈藥品遇到的主要問(wèn)題和困難見(jiàn)表1。

表1 藥品批發(fā)企業(yè)經(jīng)營(yíng)冷鏈藥品的主要困難

2.山東地市藥監(jiān)局、檢查員調(diào)查問(wèn)卷及結(jié)果分析

統(tǒng)計(jì)17份監(jiān)管部門(mén)問(wèn)卷，監(jiān)管人員及檢查員普遍反映的困難和問(wèn)題：一是監(jiān)管人員數(shù)量不足，專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏；二是統(tǒng)一的冷鏈溫濕度監(jiān)測(cè)平臺(tái)和藥品追溯系統(tǒng)尚未建立，監(jiān)管技術(shù)落后，冷鏈藥品的運(yùn)輸過(guò)程是監(jiān)管的薄弱環(huán)節(jié)；三是監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，增加監(jiān)管難度。如GSP和GMP的冷鏈標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，終端（如醫(yī)院、診所、藥店）儲(chǔ)存藥品沒(méi)有溫濕度實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)記錄，缺乏真實(shí)性鑒定；四是冷鏈驗(yàn)證監(jiān)管有難度，集中在第三方驗(yàn)證資質(zhì)的確認(rèn)、驗(yàn)證數(shù)據(jù)真?zhèn)蔚呐卸ǖ确矫妗?/p>

3.日常監(jiān)督檢查反映問(wèn)題匯總及結(jié)果分析

2016年9月～2017年9月，山東省共派出36個(gè)檢查組108人次對(duì)79家藥品批發(fā)企業(yè)進(jìn)行了GSP認(rèn)證，完成檢查報(bào)告79個(gè)。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，關(guān)于冷鏈藥品儲(chǔ)存運(yùn)輸?shù)娜毕蓓?xiàng)主要集中在運(yùn)輸配送環(huán)節(jié)，達(dá)29次，占比78.4%；而在質(zhì)量管理體系文件、培訓(xùn)、設(shè)施設(shè)備、驗(yàn)證等方面也存在較多問(wèn)題，詳見(jiàn)表2。

2017年1月～2017年9月，山東省共派出31個(gè)檢查組96人次對(duì)59家藥品批發(fā)企業(yè)進(jìn)行飛行、跟蹤檢查。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，關(guān)于冷鏈藥品儲(chǔ)存運(yùn)輸?shù)娜毕蓓?xiàng)主要集中在設(shè)施與設(shè)備環(huán)節(jié)，出現(xiàn)24次，占比43.6%；在培訓(xùn)、記錄、驗(yàn)證、運(yùn)輸?shù)确矫嬉泊嬖谳^多問(wèn)題，詳見(jiàn)表3。

表2 GSP認(rèn)證出現(xiàn)頻率較高問(wèn)題條款統(tǒng)計(jì)

表3 飛行、跟蹤檢查出現(xiàn)頻率較高問(wèn)題條款統(tǒng)計(jì)

冷鏈藥品儲(chǔ)存管理中普遍存在的問(wèn)題

對(duì)上述研究結(jié)果匯總發(fā)現(xiàn)冷鏈藥品儲(chǔ)運(yùn)管理過(guò)程中普遍存在如下問(wèn)題：（1）監(jiān)管人員數(shù)量不足，專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏。（2）冷鏈藥品監(jiān)管體系不健全，可追溯性差。（3）法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，與實(shí)際情況不相適應(yīng)，如生產(chǎn)、流通、使用環(huán)節(jié)的冷鏈標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一；GSP的部分規(guī)定與企業(yè)實(shí)際經(jīng)營(yíng)情況不相適應(yīng)等。（4）冷鏈驗(yàn)證問(wèn)題普遍存在，真實(shí)性無(wú)法保障。（5）藥品批發(fā)企業(yè)冷鏈設(shè)備配備維護(hù)不足，人員培訓(xùn)不到位，藥品儲(chǔ)存不規(guī)范。

冷鏈藥品儲(chǔ)存管理對(duì)策建議

藥品儲(chǔ)存占冷鏈藥品整個(gè)生命周期的絕大部分，涵蓋了生產(chǎn)、流通、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)，所以保障藥品儲(chǔ)存管理的規(guī)范，需要政策制定部門(mén)、監(jiān)管部門(mén)、企業(yè)和社會(huì)的共同努力。

1.完善法規(guī)制度，細(xì)化相應(yīng)條款，解決風(fēng)險(xiǎn)隱患

建立統(tǒng)一的冷鏈操作標(biāo)準(zhǔn)，促使生產(chǎn)、流通、使用環(huán)節(jié)無(wú)縫銜接。針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)冷鏈藥品儲(chǔ)存管理存在的弊端，應(yīng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)冷鏈藥品操作制度，規(guī)范藥品在庫(kù)儲(chǔ)存流程和從藥庫(kù)到藥房再到臨床科室的院內(nèi)流通鏈的銜接過(guò)程，完善質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，促使醫(yī)院建立冷鏈監(jiān)控平臺(tái)，監(jiān)控整個(gè)藥品在儲(chǔ)存和院內(nèi)流通過(guò)程中的溫濕度變化，確保藥品內(nèi)在質(zhì)量的安全可靠[6-7]。

為保證驗(yàn)證報(bào)告的嚴(yán)謹(jǐn)性與科學(xué)性，應(yīng)建立第三方驗(yàn)證機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，制定第三方驗(yàn)證機(jī)構(gòu)的跟蹤評(píng)估機(jī)制，對(duì)弄虛作假行為，在相應(yīng)平臺(tái)予以公示公告，提高驗(yàn)證機(jī)構(gòu)的違法成本，從而規(guī)范其驗(yàn)證行為。

面對(duì)現(xiàn)有法規(guī)不能滿足企業(yè)經(jīng)營(yíng)實(shí)際的情況，應(yīng)細(xì)化條款，解決風(fēng)險(xiǎn)隱患，例如《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)檢查指導(dǎo)原則》附錄中細(xì)化驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，如溫度缺失點(diǎn)的數(shù)量范圍、超溫度時(shí)限范圍、收貨時(shí)測(cè)定溫度方式標(biāo)準(zhǔn)等，從而杜絕企業(yè)對(duì)儲(chǔ)存數(shù)據(jù)弄虛作假的可能。

2. 利用現(xiàn)代化手段，建立冷鏈追溯系統(tǒng)和現(xiàn)代監(jiān)管平臺(tái)，提升監(jiān)測(cè)手段

利用RFID技術(shù)等現(xiàn)代化手段，推動(dòng)建立冷鏈追溯平臺(tái)，將冷鏈藥品的生產(chǎn)商、運(yùn)輸商、經(jīng)銷(xiāo)商、使用單位整體納入追溯體系中，實(shí)現(xiàn)全鏈條無(wú)縫鏈接，確保冷鏈藥品全程可追溯。利用冷鏈信息集成平臺(tái)技術(shù)，企業(yè)通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)動(dòng)態(tài)跟蹤藥品從入庫(kù)、在庫(kù)、出庫(kù)、包裝、裝車(chē)、在途直至抵達(dá)下游客戶全程所有環(huán)節(jié)的冷鏈動(dòng)態(tài)信息，減少不同企業(yè)因不同的系統(tǒng)、不同的設(shè)備而造成的數(shù)據(jù)無(wú)法流傳的情況，方便企業(yè)進(jìn)行操作[8-10]。同時(shí)，保證冷鏈追溯平臺(tái)與監(jiān)管平臺(tái)的對(duì)接，監(jiān)管部門(mén)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控。

3.提升監(jiān)管水平，強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)事中事后監(jiān)管

監(jiān)管水平的高低在一定程度上引導(dǎo)了行業(yè)的發(fā)展水平，應(yīng)定期開(kāi)展檢查員集中培訓(xùn)。針對(duì)儲(chǔ)存、驗(yàn)證等難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)講解，邀請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的檢查員、企業(yè)資深質(zhì)管人員、驗(yàn)證企業(yè)技術(shù)人員等進(jìn)行交流，統(tǒng)一檢查標(biāo)準(zhǔn)和檢查尺度，細(xì)化檢查方式，不斷優(yōu)化檢查方法。同時(shí)，應(yīng)探索建立專(zhuān)職檢查員隊(duì)伍，保證人員相對(duì)穩(wěn)定，促使檢查員更深入的學(xué)習(xí)法律法規(guī)，更好的執(zhí)行上級(jí)政策，為政策的出臺(tái)提供更加權(quán)威、更加可信的數(shù)據(jù)報(bào)告，為保障藥品質(zhì)量貢獻(xiàn)更大的力量[11]。

事中事后監(jiān)管對(duì)維持行業(yè)秩序、保障藥品質(zhì)量安全至關(guān)重要。通過(guò)飛行檢查、定期檢查、網(wǎng)絡(luò)核查、書(shū)面檢查、社會(huì)監(jiān)督等方式，強(qiáng)化日常監(jiān)管，不斷提高企業(yè)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)、自律意識(shí)，提高企業(yè)實(shí)施藥品GSP的自覺(jué)性，淘汰不能持續(xù)保持認(rèn)證狀態(tài)的企業(yè)。

4.引導(dǎo)和鼓勵(lì)行業(yè)自律，激發(fā)市場(chǎng)活力

企業(yè)自律不僅有利于規(guī)范企業(yè)行為，協(xié)調(diào)利益關(guān)系，維護(hù)整個(gè)行業(yè)間的公平競(jìng)爭(zhēng)和正當(dāng)利益，激發(fā)市場(chǎng)活力，也有利于降低監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)。一是通過(guò)會(huì)議、培訓(xùn)等形式，加大對(duì)企業(yè)質(zhì)量管理人員的培訓(xùn)力度。向企業(yè)宣傳最新的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和政策，促使其主動(dòng)調(diào)整不合適的制度、操作規(guī)程，提升管理水平。二是通過(guò)QQ、微信群建立溝通平臺(tái)，及時(shí)發(fā)布相關(guān)政策和檢查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)企業(yè)在冷鏈管理中遇到的問(wèn)題和難點(diǎn)組織探討，解答企業(yè)面臨的實(shí)際問(wèn)題。三是出臺(tái)指導(dǎo)性文件，鼓勵(lì)企業(yè)提升規(guī)?；?、集約化水平，建立企業(yè)間定期交流機(jī)制，加大企業(yè)間交流，推廣企業(yè)優(yōu)秀做法，幫扶想做好但有困難企業(yè)，促進(jìn)全省整個(gè)行業(yè)管理水平的提升[12-13]。

結(jié)語(yǔ)

冷鏈管理是在藥品流通整個(gè)過(guò)程中對(duì)冷藏藥品的鏈條管理，一定要在冷鏈的每一個(gè)環(huán)節(jié)都保證藥品冷藏的效果，而儲(chǔ)存運(yùn)輸管理作為其中非常重要的一部分，藥品監(jiān)督管理部門(mén)、批發(fā)企業(yè)、零售企業(yè)、使用單位都應(yīng)該給予高度重視。通過(guò)細(xì)化和完善冷鏈藥品相關(guān)法規(guī)條文，提高監(jiān)管水平，引導(dǎo)企業(yè)良性發(fā)展，提升整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)藥品冷鏈體系水平，從而更好地保障人民用藥安全。