楊啟杭，何妲，黃向紅，盧永娟，彭婀娜，彭麗，譚小軍*

(1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，衡陽 421001；2.湖南湘潭市中心醫(yī)院，湘潭 411100)

卵巢過度刺激綜合征(OHSS)是輔助生殖技術(shù)(ART)中最嚴(yán)重的醫(yī)源性并發(fā)癥之一。在ART的控制性促排卵過程中常常需要使用較大劑量的促性腺激素(Gn)來達(dá)到控制性地促進(jìn)多個卵泡同時發(fā)育的目的，使得OHSS容易發(fā)生。由于Gn種類、促排卵方案及所用OHSS診斷標(biāo)準(zhǔn)等諸多差異，關(guān)于OHSS發(fā)生率的報道亦不同。輕度OHSS發(fā)生率約為20%～33%[1]，中度OHSS發(fā)生率3.0%～6.0%，重度OHSS發(fā)生率0.1%～2%，對于本身具有OHSS高危因素的人群來說中重度OHSS發(fā)生率甚至高達(dá)20%[1-3]。

重視卵巢高反應(yīng)預(yù)測有利于指導(dǎo)臨床醫(yī)生制定個體化促排卵方案，從而減輕卵巢過度反應(yīng)，降低OHSS發(fā)生風(fēng)險。隨著胚胎冷凍技術(shù)日趨成熟[4-5]，近年來通過利用內(nèi)源性孕酮或人為添加外源性孕激素抑制早發(fā)LH峰并聯(lián)合Gn進(jìn)行控制性促排卵的方案受到許多學(xué)者關(guān)注[6-7]?；趦?nèi)源性孕激素在抑制早發(fā)LH峰方面所取得的研究成果，匡延平團(tuán)隊提出高孕激素狀態(tài)下促排卵(PPOS)方案，通過人工營造體內(nèi)持續(xù)高孕激素狀態(tài)并聯(lián)合Gn藥物進(jìn)行促排卵，研究發(fā)現(xiàn)該方案能夠有效抑制卵巢正常反應(yīng)人群的早發(fā)LH峰；其在多囊卵巢綜合征(PCOS)患者中應(yīng)用該方案，未見OHSS發(fā)生[8]。

對于具有低齡、低體重指數(shù)(BMI)、PCOS或卵巢多囊樣改變、HCG日高雌二醇(E2)水平及獲卵數(shù)多等OHSS高危因素[9]的患者，目前臨床上可在取卵術(shù)后給予羥乙基淀粉擴(kuò)充血容量或白蛋白提高膠體滲透壓對癥處理[10]。中醫(yī)作為四大國粹之一，具有安全、操作簡便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點，研究發(fā)現(xiàn)從使用Gn藥物促排日開始直至HCG注射日給予患者電針干預(yù)治療，能有效防治促排卵過程中OHSS的發(fā)生[11]。

本文對卵巢高反應(yīng)人群采用PPOS方案促排卵，該方案屬于非垂體降調(diào)節(jié)，避免了促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)對垂體抑制過深，而胚胎玻璃化冷凍技術(shù)的日益成熟為該方案因應(yīng)用外源性孕激素導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜容受性降低和內(nèi)膜發(fā)育不同步提供了應(yīng)對方案。既往研究顯示該促排卵方案能夠有效降低早發(fā)LH峰出現(xiàn)，但關(guān)于其在卵巢高反應(yīng)人群中是否能夠降低OHSS發(fā)生率尚無系統(tǒng)報道。在取卵術(shù)后，既往有研究在對OHSS高?；颊邞?yīng)用擴(kuò)容藥物的基礎(chǔ)上加用來曲唑、溴隱亭和(或)針灸療法來降低OHSS發(fā)生率，但僅為單一用藥。本文結(jié)合該中心實際用藥情況，考慮聯(lián)合用藥，并發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)點。

資料與方法

一、研究對象

1.預(yù)測卵巢高反應(yīng)患者：選取2016年1月1日至2017年12月31日在湘潭市中心醫(yī)院生殖與遺傳中心行控制性促排卵ART的預(yù)測卵巢高反應(yīng)患者。

根據(jù)既往文獻(xiàn)報道及該中心實際情況擬定納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤35歲[9]；②基礎(chǔ)FSH(bFSH)<8 U/L；③抗苗勒管激素(AMH)>4 ng/ml[12-13]；④基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(bAFC)>14個[14]。條件①②均須滿足，條件③④至少滿足其中一條。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重度子宮內(nèi)膜異位癥者；合并高泌乳素血癥者；合并盆腔結(jié)核或其他可能影響卵巢功能的疾病者；獲卵數(shù)<10個者。

共納入符合條件的患者95例。按促排卵方案分為PPOS組(34例)和短效長方案組(61例)。

2.取卵術(shù)后OHSS高?；颊撸哼x取2015年1月1日至2017年11月20日在該中心采用短效長方案進(jìn)行控制性促排卵的OHSS高危患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤35歲[9]；②獲卵數(shù)≥15個[9]；③HCG注射日E2≥18 350 pmol/L[9]。條件①均需滿足，條件②③至少滿足其中一條。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并可能影響卵巢功能的內(nèi)分泌疾病者；合并高泌乳素血癥者。

共納入OHSS高危患者195例，按處理方案分為對照組(55例，取卵術(shù)后應(yīng)用羥乙基淀粉和或白蛋白)及對照組處理措施基礎(chǔ)上的4個觀察組：溴隱亭組(51例)、溴隱亭+針灸組(40例)、溴隱亭+來曲唑組(12例)、溴隱亭+來曲唑+針灸組(37例)。

二、卵巢高反應(yīng)患者診療回顧

1.控制性促排卵方案：納入的95例卵巢高反應(yīng)患者根據(jù)控制性促排卵方案分為短效長方案組(61例)和PPOS方案組(34例)。促排卵的具體實施過程如下。

短效長方案：自患者前次月經(jīng)的黃體中期開始皮下注射GnRH-a(達(dá)菲林，福博益普生，法國)0.1 mg/d進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，連續(xù)14～20 d后若達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)(FSH≤5 U/L，LH≤5 U/L，E2≤110.1 pmol/L，P<3.17 nmol/L，子宮內(nèi)膜厚度<5 mm)，適時給予Gn啟動。Gn的起始劑量根據(jù)患者年齡、bAFC和BMI確定，一般為75～225 U/d。Gn種類主要有：注射用重組人FSH(rFSH，果納芬，默克雪蘭諾，瑞士)、注射用尿促卵泡素(uFSH，麗申寶，珠海麗珠)、人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)等。促排卵治療3～5 d后行陰道超聲監(jiān)測排卵和血激素水平監(jiān)測，根據(jù)卵泡發(fā)育情況和激素水平調(diào)整Gn劑量。當(dāng)50%～60%卵泡直徑≥18～20 mm，當(dāng)日單次肌注HCG(珠海麗珠)3 000～4 000 U，34～36 h后在陰道B超引導(dǎo)下行取卵術(shù)。

PPOS方案：自月經(jīng)周期的第2～4天開始口服醋酸甲羥孕酮片(MPA，浙江仙琚制藥)8 mg/d或10 mg/d，并聯(lián)合肌肉注射HMG 150～225 U/d，兩種藥物均用至HCG注射日。促排卵治療3～5 d后行陰道超聲監(jiān)測排卵和血激素水平監(jiān)測，根據(jù)卵泡發(fā)育情況和激素水平調(diào)整MPA和HMG劑量。當(dāng)50%～60%卵泡直徑≥18～20 mm，當(dāng)日聯(lián)合皮下注射達(dá)菲林0.1 mg和肌肉注射HCG 2 000 U，34～36 h后在陰道B超引導(dǎo)下行取卵術(shù)。

2.取卵術(shù)和體外受精方式：在陰道超聲介導(dǎo)下穿刺抽取卵子，置于5%CO2、37℃、95%濕度的培養(yǎng)箱培養(yǎng)2～6 h后受精。根據(jù)《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》行常規(guī)IVF或ICSI及體外培養(yǎng)。

3.胚胎質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)：采用G1～5級評分法對取卵術(shù)后D3卵裂期胚胎質(zhì)量進(jìn)行評估[15]。I級和Ⅱ級胚胎為可利用胚胎，7、8、9細(xì)胞的I級胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。本文所有納入研究的患者均取消新鮮胚胎移植，改行全胚冷凍。

三、OHSS高危患者分組和用藥

本研究中195例取卵術(shù)后OHSS高危的患者均采用短效長方案促排卵。降調(diào)節(jié)時機(jī)和藥物、降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)、Gn種類和起始劑量、監(jiān)測指標(biāo)等環(huán)節(jié)均參照上述短效長方案組。取卵、受精方式及胚胎冷凍均同前述。

1.處理分組：對照組(55例)，常規(guī)給予傳統(tǒng)藥物羥乙基淀粉和白蛋白；在對照組處理基礎(chǔ)上，根據(jù)加用溴隱亭、來曲唑及針灸的情況設(shè)置四個觀察組：溴隱亭組(51例)、溴隱亭+針灸組(40例)、溴隱亭+來曲唑組(12例)、溴隱亭+來曲唑+針灸組(37例)。

2.處理方法：羥乙基淀粉，取卵術(shù)當(dāng)日給予500 ml靜脈滴注，qd×3 d；白蛋白，取卵術(shù)當(dāng)日給予10 g靜脈滴注，qd×3 d；溴隱亭：取卵術(shù)當(dāng)日給予2.5 mg肛門給藥，qd×3 d；來曲唑，取卵術(shù)當(dāng)日給予2.5 mg口服，qd×3～5 d；中醫(yī)針灸：取天樞、水道、陰陵泉、三陰交、內(nèi)關(guān)、合谷、太沖各穴，以毫針刺入上述穴位后使用捻轉(zhuǎn)、上提下插等機(jī)械刺激；灸法：將艾條一端點燃后對準(zhǔn)施灸穴位，在距離皮膚2～3 cm處熏灼，以患者有溫?zé)岣卸鵁o明顯灼熱感為適。針法和灸法均自取卵術(shù)當(dāng)日或次日開始實施，每次治療30～40 min，qd×3～5 d。

四、觀察指標(biāo)

1.OHSS病情監(jiān)測：記錄每組患者惡心嘔吐、腹脹、呼吸困難等自覺癥狀，監(jiān)測生命體征，記錄患者的24 h液體出入量、腹圍和體重；每隔1～2 d復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能、凝血功能和D-二聚體，根據(jù)病情增查電解質(zhì)常規(guī)、血氣分析等項目。定期行超聲檢查了解卵巢大小及胸腹腔積液變化。本研究患者均行全胚冷凍，故OHSS發(fā)生類型為早發(fā)型。本文所有患者均隨訪至下次月經(jīng)來潮。

2.OHSS診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用2016年美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會發(fā)布的“中重度卵巢過度刺激綜合征的預(yù)防和治療指南”[16]提出的中重度OHSS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

五、統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)形式表示，計數(shù)資料采用百分率(%)形式表示。計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、控制性促排卵方案的比較

1.一般情況比較：短效長方案組(61例)和PPOS方案組(34例)患者的年齡、BMI、bFSH水平、基礎(chǔ)LH水平、基礎(chǔ)E2水平、不孕年限、AMH、bAFC、PCOS例數(shù)等組間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

2.中重度OHSS發(fā)生率比較：短效長方案組發(fā)生中度OHSS 6例、重度OHSS 3例，中重度OHSS發(fā)生率14.8%(9/61)；PPOS方案組無一例發(fā)生中重度OHSS，發(fā)生率為0%(0/34)。PPOS方案組的中重度OHSS發(fā)生率顯著低于短效長方案組(P=0.047)。

3.促排卵結(jié)果比較：短效長方案組和PPOS方案組患者的獲卵數(shù)、HCG日E2水平、Gn天數(shù)、正常受精數(shù)、2PN卵裂數(shù)、可移植胚胎數(shù)、獲卵率、正常受精率、2PN卵裂率、優(yōu)胚率組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PPOS方案組Gn用量顯著高于短效長方案組(P=0.001)，而HCG用量顯著低于短效長方案組(P=0.000)(表2)。

表1 短效長方案組與PPOS方案組患者一般情況比較[(x-±s)，n(%)]

表2 短效長方案組與PPOS方案組患者促排卵結(jié)果比較[(x-±s)，%]

注：與短效長方案組比較，*P<0.05

二、取卵術(shù)后OHSS高危患者比較

1.一般情況比較：將對照組患者的年齡、BMI、bFSH水平、基礎(chǔ)LH水平、基礎(chǔ)E2水平、不孕年限、獲卵數(shù)、HCG日E2水平、Gn用量、HCG用量、Gn天數(shù)、PCOS例數(shù)分別與各個觀察組比較，除了溴隱亭+來曲唑+針灸組的平均獲卵數(shù)、HCG日E2水平顯著高于對照組，HCG用量顯著低于對照組(P<0.05)，其他均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

由于溴隱亭+來曲唑+針灸組與對照組相比，獲卵數(shù)、HCG日E2水平及HCG用量三個指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，故按獲卵數(shù)將兩組患者分別分為獲卵數(shù)<15個部分和獲卵數(shù)≥15個部分，重新比較獲卵數(shù)≥15個這部分患者的基本資料。溴隱亭+來曲唑+針灸組獲卵數(shù)≥15個共35例，對照組獲卵數(shù)≥15個共32例。結(jié)果顯示各項指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

表3 各用藥組與對照組基本指標(biāo)比較 [(x-±s)，n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

表4 獲卵數(shù)≥15個時溴隱亭+來曲唑+針灸組與對照組基本指標(biāo)比較[(x-±s)，n(%)]

2.中重度OHSS發(fā)生率比較：溴隱亭組、溴隱亭+針灸組的中重度OHSS發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)，而溴隱亭+來曲唑組的中重度OHSS發(fā)生率與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表5)。取獲卵數(shù)≥15個的病例比較，溴隱亭+來曲唑+針灸組的中重度OHSS發(fā)生率亦顯著低于對照組(P<0.05)(表6)。

表5 溴隱亭組、溴隱亭+針灸組、溴隱亭+來曲唑組與對照組中重度OHSS發(fā)生率比較(n，%)

注：與對照組比較，*P<0.05

表6 獲卵數(shù)≥15個時溴隱亭+來曲唑+針灸組與對照組中重度OHSS發(fā)生率比較(n，%)

注：與對照組比較，*P<0.05

討 論

近年來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)實行黃體期促排卵(LPS)，可獲得與微刺激方案促排卵相當(dāng)?shù)呐咛シN植率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率，而成熟卵數(shù)、優(yōu)胚數(shù)高于微刺激方案組和短方案組[17]?？镅悠綀F(tuán)隊首次提出PPOS，將其應(yīng)用于PCOS患者，從月經(jīng)周期的第2～4天開始給予HMG 150～225 U聯(lián)合安宮黃體酮(MPA)10 mg/d直至HCG日，并給予HCG 1 000 U+GnRH-a 0.1 mg雙扳機(jī)，結(jié)果均未見早發(fā)LH峰出現(xiàn)，無中重度OHSS發(fā)生[8]。

HCG誘發(fā)排卵是導(dǎo)致OHSS發(fā)生的重要誘因。HCG能夠促進(jìn)VEGF表達(dá)，同時誘導(dǎo)多種血管活性物質(zhì)生成，增加血管通透性，引發(fā)OHSS病理改變。譚巧等[18]將465例卵巢高反應(yīng)患者按照扳機(jī)日HCG劑量由低到高(2 000 U、3 000 U、4 000 U、5 000 U)分組，采用短效長方案促排卵，得出各組的中重度OHSS發(fā)生率分別為0.9%、1.9%、1.8%、5.8%。本研究中PPOS方案使用的HCG劑量降至2 000 U，而在取卵術(shù)后對于具有OHSS高危因素的采用傳統(tǒng)短效長方案促排卵的患者中也適當(dāng)降低了HCG扳機(jī)量，除了1例為2 000 U，1例5 000 U，其他患者注射量均為3 000 U或4 000 U，在取卵術(shù)前通過適當(dāng)降低HCG注射量預(yù)防OHSS。此外，PPOS方案所用外源性孕激素制劑(MPA)價格實惠合宜，促排卵過程簡單，可減少GnRH類似物用量，在不同卵巢反應(yīng)人群中均有較理想的臨床結(jié)局，對減少PCOS患者OHSS的發(fā)生具有重要意義[8，19-20]。近3年來，我中心嘗試在部分卵巢高反應(yīng)患者中應(yīng)用PPOS方案促排卵，以短效長方案作對照，回顧性分析兩種促排卵方案中重度OHSS發(fā)生率及主要促排卵結(jié)局的差異，結(jié)果顯示，PPOS組無中重度OHSS發(fā)生。

本研究中PPOS方案組的獲卵數(shù)、正常受精數(shù)、2PN卵裂數(shù)、可移植胚胎數(shù)、獲卵率、正常受精率、2PN卵裂率、優(yōu)胚率與短效長方案組相比均無統(tǒng)計學(xué)差異，與葉靜等[19]研究結(jié)果相似。譚巧等[18]發(fā)現(xiàn)HCG劑量為2 000 U時中重度OHSS發(fā)生率降低，但獲卵率、成熟卵率、2PN受精率及優(yōu)胚率等指標(biāo)亦受到影響而降低，猜想低劑量HCG(2 000 U)聯(lián)合GnRH-a雙扳機(jī)方式可能對改善IVF/ICSI結(jié)局具有積極作用。

雖然PPOS方案組的中重度OHSS發(fā)生率顯著降低，但其Gn用量較短效長方案組增加。既往對PPOS方案的研究得到了相似的結(jié)果。Wang等[20]在PCOS患者中采用PPOS方案促排卵，并與短方案比較Gn用量增加。葉靜等[19]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用PPOS方案促排卵的卵巢正常反應(yīng)患者HMG用量較短方案組明顯增多，認(rèn)為可能與促排卵早期使用GnRH-a激發(fā)內(nèi)源性Gn釋放從而減少外源性Gn用量有關(guān)。

促排卵的患者若存在HCG注射日E2水平較高、獲卵數(shù)多等OHSS高危因素，尤其有發(fā)生中重度OHSS傾向者，應(yīng)積極給予對癥處理。一般來說，程度較輕的OHSS患者無需特殊處理，但應(yīng)進(jìn)行門診監(jiān)護(hù)，囑患者控制液體入量，每日稱量體重，記錄腹圍變化，每48～72 h行血液化驗和超聲檢查等[21]。程度較重的OHSS需住院治療，普遍采用羥乙基淀粉擴(kuò)容及白蛋白糾正低蛋白血癥，臨床應(yīng)用廣泛[10，21]。近幾年來，本中心在對OHSS高危住院的患者除應(yīng)用羥乙基淀粉和(或)白蛋白，采用三種新的干預(yù)措施：溴隱亭、來曲唑和針灸。有研究聯(lián)合用獲卵數(shù)≥15個和血清E2水平≥16 515 pmol/L有效預(yù)測中重度OHSS的發(fā)生，并根據(jù)Logistic回歸分析得出年齡、HCG扳機(jī)前E2水平、總卵泡數(shù)、獲卵數(shù)及PCOS幾個指標(biāo)與OHSS發(fā)生相關(guān)[22]。本研究中在取卵術(shù)后對OHSS高危者應(yīng)用擴(kuò)容療法聯(lián)合溴隱亭，有效降低了早發(fā)型中重度OHSS的發(fā)生率，這與既往有關(guān)研究結(jié)論一致[23-24]。并且在使用傳統(tǒng)擴(kuò)容藥物基礎(chǔ)上采用溴隱亭和針灸的聯(lián)合干預(yù)，結(jié)果未見中重度OHSS發(fā)生(0/40)，較傳統(tǒng)擴(kuò)容相比顯著降低了中重度OHSS的發(fā)生率。

本研究中針對取卵后OHSS高危者的溴隱亭+來曲唑組共12例，發(fā)生重度OHSS 1例，而溴隱亭+針灸的聯(lián)合處置方式無1例發(fā)生中重度OHSS，其效果可能較溴隱亭+來曲唑更佳，但不排除樣本偏少導(dǎo)致對總體缺乏代表性，從而難以保證推算結(jié)果的可靠性。今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析。

溴隱亭+來曲唑+針灸組獲卵數(shù)≥15個和<15個的患者中分別發(fā)生1例重度OHSS。1例為28歲年輕女性患者，BMI 27.47 kg/m2，HCG扳機(jī)量3 000 U，HCG日E220 375.8 pmol/L，獲卵17枚，而AMH 23 ng/ml，明顯升高，超聲提示雙側(cè)卵巢多囊樣改變、bAFC 20個，極大增高了該患者發(fā)生OHSS的風(fēng)險。另1例同樣為28歲女性，HCG扳機(jī)量3 000 U，HCG日E230 204.1 pmol/L，獲卵14枚，卵泡平均E2水平偏高，BMI 22.43 kg/m2，基礎(chǔ)FSH 4.39 U/L，相對較低，也易導(dǎo)致患者發(fā)生OHSS。由于該中心對OHSS高?；颊咴趹?yīng)用羥乙基淀粉和(或)白蛋白基礎(chǔ)上單獨加用來曲唑的病例極少，而單獨加用針灸則一般應(yīng)用于獲卵數(shù)較少、HCG日E2水平相對較低的患者中，故組間患者基本情況并無充分的可比性，且未設(shè)置來曲唑組和針灸組。本研究中OHSS發(fā)生率為計數(shù)資料，再加上樣本量偏少、臨床用藥導(dǎo)致的實驗分組的局限，無法采用析因設(shè)計，故未能得出藥物與藥物之間是否存在協(xié)同或拮抗效應(yīng)。

本研究尚存在一些不足之處。其中采用PPOS促排卵的卵巢高反應(yīng)人群直至撰寫本文時尚未行凍胚移植，故在今后的工作中需追蹤患者胚胎移植術(shù)后的妊娠及新生兒分娩情況，進(jìn)一步探索該促排卵方案對臨床結(jié)局的影響。PPOS方案給傳統(tǒng)促排卵觀念帶來挑戰(zhàn)，本研究及既往研究顯示該方案可能使Gn用量增加，其安全性和有效性還有待今后進(jìn)一步基礎(chǔ)研究和臨床實驗加以證明，如作用機(jī)制的研究、高孕激素水平對卵泡發(fā)育及胚胎質(zhì)量影響的安全性研究、補(bǔ)充大樣本前瞻性隨機(jī)對照研究及新生兒遠(yuǎn)期并發(fā)癥的隨訪研究等。另外，本研究為回顧性分析，若搜集資料過程中未受到研究者的控制，常常會因為缺乏藥物與疾病關(guān)系的混雜因素的資料而影響組間的可比性，而這些因素在回顧性研究過程中絕大部分無法追溯，今后需更多大樣本的前瞻性隨機(jī)對照研究，并進(jìn)行組間比較，得出更加可靠的研究結(jié)論。