張煥煥，舒靜

(1.杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院，杭州 310000；2.浙江省人民醫(yī)院，杭州 310000)

卵巢儲(chǔ)備功能的正確評(píng)估對(duì)行輔助生殖助孕的不孕患者至關(guān)重要，不僅影響著治療方案的選擇，還可以預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性，確定控制性促排卵的啟動(dòng)劑量，以及預(yù)估IVF-ET周期的妊娠結(jié)局等。常用的卵巢儲(chǔ)備功能預(yù)測(cè)指標(biāo)包括基礎(chǔ)竇狀卵泡數(shù)目(AFC)、基礎(chǔ)FSH、血清抗苗勒管激素(AMH)水平、年齡等。近年來(lái)，AMH檢測(cè)的應(yīng)用逐漸擴(kuò)大，甚至被稱(chēng)為卵巢儲(chǔ)備功能的金指標(biāo)[1]，可以獨(dú)立于年齡因素預(yù)測(cè)患者活產(chǎn)率[2]。但其應(yīng)用目前仍存在一定爭(zhēng)議。因此，本研究通過(guò)回顧性分析探討血清AMH水平與IVF-ET助孕臨床結(jié)局的關(guān)系，以期指導(dǎo)臨床。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象：選擇2015年10月至2017年10月在浙江省人民醫(yī)院行IVF-ET助孕的551例不孕患者為研究對(duì)象，共987個(gè)周期。排除未進(jìn)行AMH檢查、數(shù)據(jù)不完整及失訪者。根據(jù)血清AMH水平，將患者分為高AMH組(AMH≥7 ng/ml，43個(gè)周期)、中AMH組(1 ng/ml≤AMH<7 ng/ml，527個(gè)周期)及低AMH組(AMH<1 ng/ml，417個(gè)周期)。根據(jù)患者年齡分為A組：<34歲，446個(gè)周期；B組：34～<38歲，209個(gè)周期；C組：38～<42歲，150個(gè)周期；D組：≥42歲，182個(gè)周期。并根據(jù)是否獲得臨床妊娠，各組中再分為妊娠組和非妊娠組兩個(gè)亞組。

2.控制性促排卵及胚胎移植：本中心常用的控制性促排卵方案包括拮抗劑方案、卵泡期長(zhǎng)方案、超長(zhǎng)方案、微刺激方案、聯(lián)合刺激方案、黃體期促排方案、高孕激素下促排方案等。促排卵方案根據(jù)患者不孕指征、年齡、AMH水平、基礎(chǔ)AFC、既往控制性促排卵狀況等靈活決定。是否行新鮮周期移植根據(jù)取卵數(shù)目、扳機(jī)日E2水平及促排方案等決定，取卵數(shù)目>15個(gè)，扳機(jī)日E2水平>14 680 pmol/L，黃體期促排方案、高孕激素下促排方案等不建議行新鮮周期移植。解凍周期方案包括自然周期解凍移植和激素替代周期解凍移植，主要根據(jù)患者月經(jīng)是否規(guī)律及卵泡發(fā)育狀況、內(nèi)膜厚度等綜合判斷。本研究中的一次取卵周期包括其所獲得胚胎的新鮮周期移植和冷凍周期移植過(guò)程。

胚胎評(píng)分及等級(jí)：根據(jù)國(guó)際形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[3]對(duì)胚胎進(jìn)行評(píng)分。其中第3天(D3)胚胎中的1級(jí)胚胎、2級(jí)胚胎，D5胚胎中的3BB及以上胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎；優(yōu)質(zhì)胚胎及D3胚胎中的2.5級(jí)胚胎、D5胚胎中的3BC及以上胚胎為可移植胚胎。

臨床妊娠的判斷：移植后12 d血HCG檢測(cè)陽(yáng)性者，移植后35 d行B超檢查，見(jiàn)宮腔內(nèi)胎心搏動(dòng)者定義為臨床妊娠。本研究中妊娠率的計(jì)算為研究期間的累積妊娠率。

3.AMH檢測(cè)方法：月經(jīng)周期中的任意一天，抽取肘靜脈血5 ml，3 000 r/min離心5 min后，采用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測(cè)(試劑盒購(gòu)自深圳亞輝龍生物科技公司)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料如符合正態(tài)分布則以(±s)表示，如不符合正態(tài)分布則以中位數(shù)表示，行Kruskal-WallisH比較組間差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.不同AMH水平組間的促排卵情況及妊娠結(jié)局比較：本研究共納入551例患者(987個(gè)周期)，獲得臨床妊娠者256例，未獲得臨床妊娠者295例。不同AMH水平組間的Gn總量、MⅡ卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及可移植胚胎數(shù)比較，3組間均有顯著性差異(P<0.05)：低AMH組的Gn總量顯著低于中AMH組和高AMH組(P<0.05)；中AMH組的Gn總量則顯著高于高AMH組(P<0.05)；高AMH組的MⅡ卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、可移植胚胎數(shù)均顯著高于中AMH組(P<0.05)，中AMH組則均顯著高于低AMH組(P<0.05)。各組間累計(jì)妊娠率比較，低AMH組的累計(jì)臨床妊娠率顯著低于中AMH組和高AMH組(P<0.05)，中AMH組和高AMH組間比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。3組間取卵周期數(shù)比較均有顯著性差異(P<0.05)(表1)。

表1 不同AMH水平組間的促排卵情況及妊娠結(jié)局比較(x-±s)

注：與低AMH組比較，*P<0.05；與中AMH組比較，#P<0.05

2.不同年齡組間臨床妊娠率及取卵周期數(shù)比較：A組、B組、C組和D組的臨床妊娠率分別為58.9%、44.4%、27.0%、5.0%，取卵周期數(shù)分別為(1.5±1.1)、(1.8±1.6)、(2.3±1.4)、(2.8±2.0)個(gè)。4組間比較隨著年齡的增加，臨床妊娠率顯著降低，取卵周期數(shù)顯著增加(P<0.05)；且相鄰年齡組間比較，臨床妊娠率及取卵周期數(shù)均具有顯著性差異(P<0.05)。

3.不同AMH水平組中妊娠組與非妊娠組患者AMH水平及年齡比較：根據(jù)是否獲得臨床妊娠，將不同AMH水平組內(nèi)的患者再分為妊娠組和非妊娠組，各亞組間比較顯示：同一組內(nèi)不同妊娠結(jié)局的患者血清AMH水平均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；整體分析時(shí)，妊娠組血清AMH水平顯著高于非妊娠組[(3.66±2.72) vs.(2.57±2.91) ng/ml](P<0.05)。低AMH組和中AMH組中妊娠組和非妊娠組患者的年齡比較均有顯著性差異(P<0.05)，而高AMH組和所有患者中不同妊娠結(jié)局者的年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

4.不同年齡組中妊娠組與非妊娠組患者AMH水平及年齡比較：統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，同一年齡組中妊娠組和非妊娠組患者的年齡比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，但AMH水平比較均具有顯著性差異(P<0.05)(表3)。D組因僅有2例獲得臨床妊娠，未進(jìn)行組內(nèi)分析，但納入合計(jì)統(tǒng)計(jì)。

5.高齡患者的AMH水平分布及妊娠結(jié)局：42歲以上患者共43例(182個(gè)周期)，其中19例AMH>1 ng/ml，34例AMH≤1 ng/ml。僅2例獲得臨床妊娠，AMH分別為1.56 ng/ml及0.10 ng/ml，臨床妊娠率4.65%(2/43)。

表2 不同AMH水平組中妊娠組與非妊娠組間AMH水平及年齡比較(x-±s)

注：與同組中妊娠組比較，*P<0.05

表3 不同年齡組中妊娠組與非妊娠組間AMH水平及年齡比較(x-±s)

注：aD組納入合計(jì)；與同組中妊娠組比較，*P<0.05

三、討論

AMH已成為輔助生殖領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，血清AMH檢測(cè)被廣泛用于臨床。Wang等[4]研究表明，AMH預(yù)測(cè)輔助生殖助孕結(jié)局受年齡影響，尤其對(duì)于那些處于生育年齡兩端的人群：小于34歲的年輕患者，即使AMH水平較低，相對(duì)于高AMH水平患者，妊娠率并沒(méi)有顯著減少；大于42歲的高齡患者，AMH水平增加，但妊娠率并未顯著增加；而對(duì)于34歲至42歲的不孕患者，妊娠率與AMH水平呈正相關(guān)。Goswami等[5]研究表明對(duì)于年齡小于35歲的不孕患者，AMH水平不是IVF臨床結(jié)局的決定因素，但對(duì)于大于35歲的患者，較高的AMH水平意味著較高的妊娠機(jī)率。

本研究中低AMH組和中AMH組中妊娠組年齡顯著低于非妊娠組，但高AMH組妊娠組年齡和非妊娠組相似，提示高齡對(duì)于低AMH組患者的妊娠率有一定影響。42歲以上的患者即使AMH水平較高，妊娠率仍極低，約5%左右。本研究結(jié)果表明，當(dāng)血清AMH水平獨(dú)立于年齡預(yù)測(cè)臨床妊娠率時(shí)，價(jià)值有限。

對(duì)于低AMH患者，本研究結(jié)果表明，妊娠組和非妊娠組患者AMH水平并無(wú)顯著性差異。血清AMH水平介于0.7～1.0 ng/ml被認(rèn)為是卵巢低反應(yīng)的閾值[6]，介于0.1～0.35 ng/ml的患者則很有可能因?yàn)槁殉卜磻?yīng)極差而被取消周期[7]。甚至有的作者認(rèn)為血清AMH水平在0.15～0.20 ng/ml者鮮有機(jī)會(huì)獲得臨床妊娠[8-9]。但Revelli等[10]通過(guò)多元回歸分析證明，血清AMH水平處于0.14～0.19 ng/ml之間的不孕患者臨床受孕機(jī)率受年齡因素的顯著影響，尤其對(duì)于年齡較輕的低AMH水平患者來(lái)說(shuō)，盡管其周期取消風(fēng)險(xiǎn)較高，仍有相當(dāng)機(jī)會(huì)獲得臨床妊娠。van Loendersloot等[11]的一項(xiàng)Meta分析表明，女性年齡是預(yù)測(cè)妊娠的最重要因素。本研究中低AMH組中患者，妊娠組年齡顯著低于非妊娠組，而AMH水平亞組間比較并無(wú)顯著性差異，進(jìn)一步證實(shí)了此觀點(diǎn)。因此，不能因?yàn)榛颊哐錋MH水平低，而拒絕為其提供輔助生殖技術(shù)助孕治療。

關(guān)于血清AMH水平與Gn劑量之間的關(guān)系，Anckaert等[12]研究表明血清AMH水平能較好地預(yù)估Gn總量及啟動(dòng)劑量。本研究中高AMH組Gn總量顯著低于中AMH組，但低AMH組Gn總量顯著低于中AMH組及高AMH組，可能與本中心個(gè)體化靈活促排卵方案有關(guān)。對(duì)于卵巢低反應(yīng)患者，較多采用微刺激方案、聯(lián)合刺激方案、黃體期促排方案、高孕激素下促排方案等個(gè)性化促排，因此促排Gn總量明顯減少。

本研究中高AMH組患者臨床妊娠率與中AMH組相似，盡管高AMH組行IVF助孕所獲MⅡ卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、可移植胚胎數(shù)均顯著高于中AMH組。之前有研究很好地證明了血清AMH水平與獲卵數(shù)之間的正相關(guān)關(guān)系[13]。Zheng等[14]研究表明血清AMH能夠很好地預(yù)測(cè)周期取消率及卵巢高反應(yīng)(獲卵數(shù)>15個(gè))，統(tǒng)計(jì)分析的曲線下面積分別為0.83、0.82，但對(duì)妊娠率和活產(chǎn)率的預(yù)測(cè)價(jià)值較差，其曲線下面積分別為0.55、0.53。Eldar-Geva等[15]研究表明，多囊卵巢綜合征(PCOS)患者血清AMH水平比對(duì)照組行長(zhǎng)方案助孕的不孕患者高2～3倍，但其并不能很好地預(yù)測(cè)行輔助生殖助孕的周期結(jié)局。Chen等[16]研究發(fā)現(xiàn)PCOS患者獲卵數(shù)高于正常反應(yīng)組，卵母細(xì)胞成熟率及優(yōu)胚率顯著低于正常反應(yīng)組，但兩組的種植率、移植率、妊娠率及活產(chǎn)率相似。王馥新等[17]研究表明，AMH對(duì)卵巢高反應(yīng)及卵巢低反應(yīng)的預(yù)測(cè)價(jià)值均高于基礎(chǔ)AFC及基礎(chǔ)FSH水平。黃佳語(yǔ)等[18]認(rèn)為AMH獨(dú)立預(yù)測(cè)臨床妊娠率及活產(chǎn)率的準(zhǔn)確性較差。本研究中高AMH組臨床妊娠率和中AMH組比較無(wú)顯著性差異，與上述研究的結(jié)論相符。

本研究還發(fā)現(xiàn)血清AMH水平能夠預(yù)測(cè)不孕患者獲得臨床妊娠前取卵周期總數(shù)。高AMH組患者取卵周期數(shù)顯著低于中AMH組，中AMH組顯著低于低AMH組。獲得臨床妊娠的低AMH組患者平均取卵次數(shù)為2.5次，中AMH組為1.2次，而高AMH組基本通過(guò)1次取卵都能獲得臨床妊娠。

綜上所述，血清AMH水平能夠較好地預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性，但預(yù)測(cè)臨床妊娠率的價(jià)值有限，尤其對(duì)于AMH水平處于兩端的不孕患者。低AMH水平的年輕患者可通過(guò)累計(jì)取卵獲得臨床妊娠，高齡患者即使擁有較高的AMH水平，妊娠幾率仍較低。在制定個(gè)體化治療方案中，需兼顧年齡、血清學(xué)指標(biāo)、超聲學(xué)結(jié)果等綜合判斷。