黃萌

摘? ?要：張曉云教授辯治失眠，認(rèn)為中醫(yī)中藥治療失眠不僅療效突出且無藥物成癮性等副作用，在治療失眠癥上有其獨(dú)特的優(yōu)勢，主要包括五點(diǎn)：調(diào)整陰陽，以平為期、疏肝健脾，調(diào)和氣血、辨證論治，以人為本、溝通疏導(dǎo)，建立信心、舒暢情志，重視調(diào)攝。

關(guān)鍵詞：辯治;失眠;中醫(yī)中藥

中圖分類號：R249? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.16.042

文章編號：1006-1959（2018）16-0134-03

1病因病機(jī)

失眠是指以睡眠時(shí)間不足或者質(zhì)量減退為主要特征的臨床常見癥狀，其癥狀輕重不一：患者難以入睡、或/和頻繁的夜間易醒并醒后不能再睡，或/和早醒，甚則徹夜不眠[1，2]。中醫(yī)稱失眠為“不寐”“不得眠”“不得臥”“目不暝”。

張教授認(rèn)為睡眠與人體衛(wèi)氣的循行和陰陽、氣血的盛衰有著密切的關(guān)系。正常情況下，衛(wèi)氣行于陽經(jīng)，陽氣盛則醒，夜行于陰經(jīng)，陰氣盛則眠，如《靈樞·口問》言：“陽氣盡，陰氣盛，則目暝;陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”而氣血充盛，榮衛(wèi)調(diào)和，方可睡眠正常。如《難經(jīng)·四十六難》言：“老人血?dú)馑?，肌肉不滑，榮衛(wèi)之道澀……故知老人不得寐也?！惫适叩牟∫虿C(jī)主要在于“陰陽失衡，陽不入陰”，其主要由肝氣郁結(jié)、肝郁脾虛、心腎不交、心脾兩虛、陰虛火旺、氣血虧虛、陰血不足、膽郁痰擾等引起，如《靈樞·大惑論》：“病而不得臥者，衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！薄毒霸廊珪げ幻隆贰罢骊幘蛔?，陰陽不交，而神明有不安其室耳?！?/p>

2治則治法

張教授認(rèn)為治療失眠的總則在于“調(diào)整陰陽，使其平和”。具體治法主要包括以下五點(diǎn)。

2.1調(diào)整陰陽，以平為期? 因失眠的根本病機(jī)在于陰陽失衡，營衛(wèi)不和，故張教授認(rèn)為當(dāng)以調(diào)整陰陽為基本原則。在調(diào)整陰陽平衡時(shí)，張教授多選桂枝湯為基礎(chǔ)方，認(rèn)為桂枝湯不僅是治療中風(fēng)表虛證的有效方劑，其治療內(nèi)傷雜病之功亦佳。方中桂枝溫陽化氣，合甘草辛甘化陽，芍藥柔肝斂陰，合甘草酸甘化陰，三藥相配，具有調(diào)和陰陽的功效。若兼有熱象者，張教授多用桂枝湯加黃連，黃連不僅可清其熱，亦入心經(jīng)清心火，安心神;若伴有恐懼不安者，則用桂枝湯加龍骨牡蠣，以龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，收斂心氣。研究表明桂枝湯對營衛(wèi)失和，胃腑不和等證型失眠，收效頗佳，對頑固性失眠的治療有效率高達(dá)85.9%，其還具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛之功效，其中桂枝具有顯著鎮(zhèn)靜、抗焦慮、保護(hù)神經(jīng)的功效，白芍具有抗抑郁、延長睡眠時(shí)間的功效[3-7]。

2.2疏肝健脾，調(diào)和氣血? 失眠與肝脾功能異常有著密切的聯(lián)系：肝者，藏血，主疏泄;脾者，后天之本，氣血生化之源;肝脾兩臟的功能正常與否直接決定了人體氣血的正常運(yùn)行及化生。心者，藏神，生血行血，故肝脾失調(diào)，氣血不和，影響及心，則心神不安而失眠也。張教授認(rèn)為失眠病多與肝脾功能失調(diào)，氣血失和，心神失養(yǎng)相關(guān)，因此，在治療失眠時(shí)，張教授多強(qiáng)調(diào)疏肝理脾，調(diào)和氣血，最喜用逍遙散，并認(rèn)為其與桂枝湯合用，可起到協(xié)同作用，可加強(qiáng)其調(diào)肝脾、和氣血的作用。其中當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和血;白術(shù)、茯苓、炙甘草、大棗補(bǔ)脾益氣;桂枝、柴胡、薄荷、生姜健脾疏肝，條暢氣機(jī)。兩方合用則氣血調(diào)和，陰平陽秘，焉得不寐。研究亦發(fā)現(xiàn)，逍遙散可明顯改善肝郁證失眠患者的睡眠狀態(tài)，且效果優(yōu)于艾司唑侖，而且其還具有抗抑郁、保護(hù)肝臟等功效[8，9]。

2.3辨證論治，以人為本? 張教授認(rèn)為失眠的病機(jī)根本雖然在于陰陽失衡，但是具體到每一個(gè)患者身上而言，則需辨清氣、血、陰、陽的相對亢盛或者不足，因此治療仍強(qiáng)調(diào)辨證論治，遵循個(gè)體化治療的方案。張教授總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，失眠的常見類型主要分為肝氣郁結(jié)、肝郁脾虛、心腎不交、心脾兩虛、陰虛火旺、氣血虧虛、陰血不足、膽郁痰擾七個(gè)證型。對于選方，張教授認(rèn)為應(yīng)當(dāng)遵從古人的寶貴經(jīng)驗(yàn)，不可自擬方劑，不應(yīng)隨意加藥，而當(dāng)根據(jù)病機(jī)選方，對方中藥物適當(dāng)刪減。肝氣郁結(jié)者，治之以桂枝湯合小柴胡湯，其具有“和解”之功，可予郁結(jié)之氣以出路，是消除郁結(jié)之病的根本方法，并可有效改善失眠患者的睡眠結(jié)構(gòu)[10，11];肝郁化火者，治之以桂枝湯合大柴胡湯，研究證實(shí)大柴胡湯可有效改善肝郁化火證失眠患者的睡眠狀況[12];肝郁脾虛者，治之以桂枝湯合參苓白術(shù)散、逍遙散;心腎不交者，治之以桂枝湯合交泰丸;心脾兩虛者，治之以桂枝湯合歸脾湯、逍遙散;陰虛火旺者，當(dāng)分腎陰虛心火旺及心陰虛心火旺，對于前者，治之以桂枝湯合知柏地黃丸、逍遙散，對于后者治之以桂枝湯合天王補(bǔ)心丹、逍遙散;氣血虧虛者，治之以桂枝湯合十全大補(bǔ)湯、逍遙散;陰血不足者，治之以桂枝湯合酸棗仁湯、逍遙散;膽郁痰擾者，治之以桂枝湯合黃連溫膽湯、逍遙散、參苓白術(shù)散。

2.4溝通疏導(dǎo)，建立信心? 對于因頑固性失眠困擾的患者，張教授不僅仔細(xì)認(rèn)真的聆聽患者起病的來龍去脈，更耐心的告知患者失眠是可以治愈的，并舉相關(guān)病例以安慰患者，同時(shí)告訴患者治療周期可能較長，當(dāng)耐心的服用藥至少3個(gè)月及以上，不可急于求成。對于初診患者，張教授會(huì)與其溝通所需開的劑數(shù)，并認(rèn)為不宜多于三劑，因醫(yī)生很難做到每次對每一個(gè)患者的辨證論治都準(zhǔn)確無誤，故初始三劑乃取試探之意;然對于部分慕名遠(yuǎn)道而來求醫(yī)者，將會(huì)適當(dāng)?shù)亩嚅_三劑;至于部分病情比較嚴(yán)重的患者，即使路途遙遠(yuǎn)，亦耐心的與其說明相關(guān)情況并且堅(jiān)持開三劑。最后，張教授強(qiáng)調(diào)正確煎藥的重要性，在處方完成后，會(huì)詳細(xì)為每一位患者交代并說明煎煮的注意事項(xiàng)及正確煎藥方法，對于一些從未接觸過中藥及一些老年患者，則把煎煮的方法及注意事項(xiàng)寫予患者。張教授認(rèn)為對于部分嚴(yán)重失眠兼有精神障礙或精神分裂的患者，為求患者得到最佳的治療方案和護(hù)理方法，可適當(dāng)借助部分西藥和心理治療的干預(yù)方法。

2.5舒暢情志，重視調(diào)攝? 張教授認(rèn)為失眠病癥不僅重在治療，更應(yīng)當(dāng)重視自身調(diào)攝。首先，要求患者需自身學(xué)習(xí)心理衛(wèi)生知識(shí)，并介紹相關(guān)的心理書籍給患者，叮囑其必須認(rèn)真閱讀并親身實(shí)踐;其次，叮囑患者要養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，盡量做到不熬夜或者少熬夜;再次，建議患者保持自身情緒舒暢，對事對物要保持良好的心態(tài)及舒暢的心情，凡事以平常心對待，要學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)情緒和釋放壓力。故《內(nèi)經(jīng)·上古天真論》云：“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來。”也說明了調(diào)暢情志，清心寡欲，恬淡虛無，消除精神思慮對失眠及其他病癥的防護(hù)及治療過程中起著極其重要作用。

《內(nèi)經(jīng)·痹論》言：“飲食自倍，腸胃乃傷?！薄秲?nèi)經(jīng)·逆調(diào)論》言“胃不和則臥不安”，張教授認(rèn)為，在失眠的治療過程中，當(dāng)叮囑患者注意飲食有節(jié)有制，飲食規(guī)律，禁食或少食生冷、堅(jiān)硬、油膩肥甘、辛辣、燒烤油炸等食物。與此同時(shí)，要根據(jù)自然界四時(shí)氣候的變化，合理安排起居作息時(shí)間，以促進(jìn)失眠的治愈。

綜上可知，失眠乃臨床常見病、多發(fā)病，可嚴(yán)重影響到患者的生活和工作，甚至可引發(fā)某些精神疾病，而中醫(yī)藥對其有良好的治療效果及優(yōu)勢，且無成癮性等副作用，故在臨床上更當(dāng)重視中醫(yī)中藥對失眠的治療作用，而治療的核心在于調(diào)節(jié)陰陽，使其平和，具體可通過調(diào)和氣血、辨證論治、疏通溝通、重視調(diào)攝等法以治之。

3典型病例

初診：向某，男，50歲，2017年12月10日就診。主訴：失眠半年，加重一周?，F(xiàn)見：失眠，易醒，醒后不易入睡，腦鳴，頭脹痛，情緒煩躁，神疲乏力。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦數(shù)。證屬失眠-陰虛火旺證。當(dāng)以桂枝湯合知柏地黃丸、逍遙散加減治療：桂枝15 g，白芍15 g，生姜10 g，生甘草5 g，大棗15 g，知母10 g，黃柏10 g，熟地黃15 g，山藥20 g，山茱萸15 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，丹皮10 g，當(dāng)歸10 g，柴胡15 g，炒白術(shù)20 g，薄荷10 g，黃芪30 g。3劑，1劑/d，水煎服。并囑其調(diào)攝心情，注意飲食。

二診：訴服藥后失眠好轉(zhuǎn)，然神疲乏力之象比較突出，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦數(shù)。證型不變，唯氣虛象突出，故當(dāng)在上方基礎(chǔ)上加減治療：桂枝15 g，白芍15 g，生姜10 g，炙甘草5 g，大棗15 g，熟地黃15 g，山藥20 g，山茱萸15 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，丹皮10 g，當(dāng)歸10 g，柴胡15 g，炒白術(shù)20 g，薄荷10 g，升麻15 g，陳皮10 g，桔梗10 g，黃芪30 g。6劑，1劑/d，水煎服。

按語：患者年過半百，陰氣已虛，腎水虧虛，肝木失養(yǎng)，肝陽上亢，擾于清竅，及腎水虧虛，腦失所養(yǎng)，故見頭脹痛、腦鳴;陰虛火旺，陽不入陰，故可表現(xiàn)為失眠、易醒、醒后不易入睡;肝失所養(yǎng)，疏泄失常故見情緒煩躁，脈弦;木旺克土，脾氣亦虛，故見神疲乏力;舌質(zhì)紅，脈數(shù)為陰虛火旺之象。故辨證為失眠-陰虛火旺證，治之以桂枝湯調(diào)和陰陽，知柏地黃丸以滋補(bǔ)肝腎，清虛火，以逍遙散以養(yǎng)肝疏肝，加黃芪補(bǔ)益脾氣，全方合用，共湊滋補(bǔ)肝腎，清熱益氣之功，待虛得補(bǔ)，實(shí)得清，陰陽運(yùn)轉(zhuǎn)平和，失眠自能自愈。二診見氣虛質(zhì)象突出，故去知母、黃柏苦寒傷陽之品。后繼續(xù)以桂枝湯合知柏地黃丸、逍遙散加減，調(diào)理月余而愈。

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收稿日期：2018-6-28;修回日期：2018-7-12

編輯/李樺