張 斌，沈 潔，唐 靜，冉素真

（重慶市婦幼保健院超聲科，重慶 400021）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）屬剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，其發(fā)生率也呈逐年上升的趨勢(shì)[1]。如果處理不當(dāng)，將會(huì)引起大出血，子宮破裂，甚至危及生命。本研究對(duì)2016年3月～2017年3月在我院診斷的93例CSP的圖像進(jìn)行分析，總結(jié)其超聲表現(xiàn)，以期為臨床提供更加準(zhǔn)確的診斷。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年3月～2017年3在我院診斷為CSP的患者93例，患者年齡24～43歲，停經(jīng)32～76天。本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為2-9年。臨床表現(xiàn)為輕微腹痛者9例，停經(jīng)伴陰道流血者31例，無(wú)臨床癥狀者53例。

1.2 儀器與方法

超聲檢查儀為GE E8彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率為5～9MHz。所有患者取膀胱截石位，經(jīng)陰道探查宮腔內(nèi)孕囊的形態(tài)，位置，與前壁下段瘢痕處的關(guān)系，瘢痕處肌層的厚度以及孕囊周邊血流信號(hào)的分布情況等?；颊呔谖以鹤≡褐委?，追蹤觀察患者的病理結(jié)果。

2 結(jié) 果

總共診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠93例，經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)的87例，診斷符合率為93.5%。根據(jù)超聲表現(xiàn)的不同，可將其分為①孕囊型（78例），表現(xiàn)為子宮略增大，宮腔中上段未見孕囊，宮頸內(nèi)口閉合，子宮下段疤痕處可見孕囊回聲。其中孕囊內(nèi)僅見卵黃囊者49例，可見胚芽胎心者29例。孕囊前方疤痕處肌層厚度2～5 mm。根據(jù)孕囊是否突入疤痕可將孕囊型疤痕妊娠分為外生型和內(nèi)生型。本研究中外生型病例23例，表現(xiàn)為孕囊完全向前壁疤痕處突入，疤痕處肌層菲薄。內(nèi)生型56例，表現(xiàn)為孕囊位于疤痕處，向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，部分病例可見絨毛成角嵌入疤痕處。彩色多普勒顯示子宮前壁下段疤痕處見較豐富血流信號(hào)；②混合回聲包塊型（9例）。均為外院清宮術(shù)后改變，表現(xiàn)為子宮增大，前壁下段疤痕處可見團(tuán)狀混合回聲，直徑約2.5-4.6cm，其內(nèi)可見不規(guī)則稍高回聲及低弱回聲，與前壁肌層分界不清，疤痕處肌層菲薄。彩色多普勒顯示混合回聲處見較豐富血流信號(hào)。

93例病例中誤診為疤痕妊娠者6例，其中5例為宮內(nèi)正常妊娠（2例）和難免流產(chǎn)（3例），均誤診為疤痕妊娠（內(nèi)生型），表現(xiàn)為孕囊下緣位于子宮前壁下段疤痕處，向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，孕囊較大，直徑約4～6 cm；1例為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，誤診為疤痕妊娠包塊型。

3 討 論

子宮瘢痕妊娠是指受精卵著床于原剖宮產(chǎn)切口處，為異位妊娠的一種，Rotas 等報(bào)道[2]，剖宮產(chǎn)史患者異位妊娠的發(fā)生率為6.1%，其中CSP的發(fā)生率為0.15%。發(fā)生CSP的原因目前尚不清楚，有報(bào)道[3]認(rèn)為子宮下段剖宮產(chǎn)疤痕處由粘膜層向漿膜層呈“楔形”凹陷，為受精卵種植于此提供了條件，同時(shí)疤痕處平滑肌少，血管再生明顯，受精卵種植在此易引起血管破裂而大出血[4]，因此CSP早診斷，早治療至關(guān)重要。

圖1 疤痕妊娠（內(nèi)生型）

圖2 疤痕妊娠（外生型）

明確孕囊與子宮下段疤痕處的關(guān)系是診斷子宮疤痕妊娠的關(guān)鍵。總結(jié)正確診斷切口妊娠的87例病例，其超聲聲圖像有如下特點(diǎn)：①子宮增大，宮腔下段疤痕處可見孕囊或不均質(zhì)回聲區(qū)，②絨毛膜板位于前壁下段，可成角嵌入前壁下段疤痕處。③疤痕處肌層變薄，回聲欠均質(zhì)。④孕囊與疤痕間可見較豐富血流信號(hào)。這與Godin[5]等提出的切口妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)基本一致。因此筆者認(rèn)為在診斷CSP時(shí)應(yīng)重點(diǎn)觀察妊娠囊的位置，范圍，絨毛膜板的位置，孕囊距漿膜層的距離，該處的肌層厚度，以及孕囊與肌層間的血流情況等[6-7]。

圖3 疤痕妊娠（包塊型）

Viall等[8]提出瘢痕妊娠可分為兩種不同形式：外生型：孕囊凸向前壁肌層生長(zhǎng)，絨毛植入疤痕裂隙中，此類型由于絨毛侵蝕肌層血管，在孕早期極易發(fā)生子宮破裂出血。內(nèi)生型：孕囊向?qū)m腔側(cè)生長(zhǎng)，胚胎可持續(xù)生長(zhǎng)，甚至可至足月分娩，但此類型常伴有胎盤植入或胎盤前置，故在妊娠中晚期有導(dǎo)致子宮破裂出血的可能。本組病例中外生型23例，均診斷正確，內(nèi)生型56例，誤診5例，故筆者認(rèn)為相比于外生型，內(nèi)生型因其聲像圖表現(xiàn)與宮內(nèi)早孕或難免流產(chǎn)極為相似，更易誤診。本組病例中有5例誤診為疤痕妊娠（內(nèi)生型），其中2例實(shí)為正常宮內(nèi)妊娠，因孕囊直徑較大，孕囊下緣已達(dá)切口處而誤診。故疤痕妊娠越早就診，診斷正確率越高。另3例實(shí)為難免流產(chǎn)，孕囊位于疤痕處，因檢查醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足而誤診。本組病例中另有一例誤診為切口妊娠包塊型，實(shí)為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，該例表現(xiàn)為前壁下段疤痕處團(tuán)狀稍高回聲，血流信號(hào)較豐富，而滋養(yǎng)細(xì)胞疾病也表現(xiàn)為血流信號(hào)較豐富的團(tuán)狀稍高回聲，兩者聲像圖表現(xiàn)相似,較難鑒別。

孕囊型疤痕妊娠與孕囊下緣位置低的正常宮內(nèi)妊娠以及難免流產(chǎn)較難鑒別，其鑒別重點(diǎn)應(yīng)仔細(xì)觀察孕囊與疤痕處肌層間的血流，包括血流方向，流速以及阻力，判斷是否為高速低阻滋養(yǎng)血流信號(hào)；同時(shí)還應(yīng)仔細(xì)觀察絨毛膜板的位置，判斷其與疤痕處子宮肌層的關(guān)系，如有絨毛成角嵌入疤痕處則更支持孕囊型疤痕妊娠的診斷。包塊型疤痕妊娠須同滋養(yǎng)細(xì)胞疾病聲像圖表現(xiàn)非常相似，應(yīng)結(jié)合病史及血HCG仔細(xì)鑒別，滋養(yǎng)細(xì)胞疾病血HCG較正常妊娠異常升高，且滋養(yǎng)細(xì)胞疾病多發(fā)生于產(chǎn)后或葡萄胎后，而包塊型疤痕妊娠的血HCG具有異位妊娠的特征，即血HCG輕度升高，倍增時(shí)間延長(zhǎng)[9-10]。

目前疤痕妊娠的治療方式可以分為①藥物保守治療；②子宮動(dòng)脈介入栓塞；③子宮疤痕妊娠病灶切除術(shù)；④子宮切除術(shù)。臨床上可根據(jù)不同的超聲表現(xiàn)（超聲分型，血流情況，妊娠物大小，疤痕處肌層厚度等因素）選擇制定最有效的個(gè)體化治療方案[11-12]。故早期明確診斷對(duì)患者，尤其是有強(qiáng)烈生育要求的患者至關(guān)重要。

綜上所述，對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的患者，陰道超聲可提供孕囊位置，孕囊與疤痕的關(guān)系，絨毛膜板位置，疤痕處肌層厚度，疤痕處血供等重要信息，對(duì)于早期診斷子宮疤痕妊娠有重要價(jià)值，可為臨床選擇最佳治療方案提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。故有剖宮產(chǎn)史的患者，一旦確定妊娠，需盡快行超聲檢查，排除疤痕妊娠等危險(xiǎn)因素，對(duì)于疤痕妊娠者越早診斷正確率越高，一旦診斷明確需及早終止妊娠，切忌盲目清宮，增加對(duì)患者的損傷。