陳念　金柯　劉源　蔣龍鳳　李軍

摘要：當(dāng)今傳染病疾病譜發(fā)生深刻變化，以新發(fā)傳染病和感染性疾病為主。我們在傳染病學(xué)教學(xué)中采用CBL教學(xué)法，通過傳染科發(fā)熱待查等案例的學(xué)習(xí)，提高了醫(yī)學(xué)生對感染性疾病臨床思維和解決問題的能力，激發(fā)了學(xué)習(xí)的主動性和參與性。

關(guān)鍵詞：CBL教學(xué)法；傳染病教學(xué)

中圖分類號：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）51-0177-02

人類的歷史就是和傳染病斗爭的歷史。隨著一個個傳染病被攻克，人們曾天真的認(rèn)為在這場戰(zhàn)斗中已經(jīng)取得了勝利。但是，近30—40年來新發(fā)傳染病的相繼出現(xiàn)，說明人類和傳染病的斗爭永遠(yuǎn)不會結(jié)束。當(dāng)今傳染病疾病譜發(fā)生深刻變化，從傳統(tǒng)意義上的“傳染病”過渡至當(dāng)今較大范疇的“感染病”[1，2]，經(jīng)典傳染病正在減少甚至消亡，新發(fā)傳染病相繼出現(xiàn)，同時現(xiàn)實(shí)世界中更多的是紛繁復(fù)雜的感染性疾病。在傳染病的教學(xué)中，我們?nèi)灾v授經(jīng)典傳染病，而臨床實(shí)踐中常見以發(fā)熱待查就診的新發(fā)傳染病或感染性疾病[1，2]。這對傳染病學(xué)的教學(xué)提出新的挑戰(zhàn)，需拓展醫(yī)學(xué)生的臨床思維，提高解決實(shí)際問題的能力。因此，我們將病例導(dǎo)向教學(xué)法（case-based learning，CBL）引入了傳染病的理論及見習(xí)一體化教學(xué)中。CBL是以案例為先導(dǎo)的教學(xué)方法，通過學(xué)生獨(dú)立思考和相互討論的方式，提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力。[3，4]

一、CBL教學(xué)實(shí)踐

1.案例的收集與撰寫。一線教師充分利用我科臨床資源豐富的優(yōu)勢，建立CBL所需病案庫。選擇較完整病案，要求常見病，杜絕罕見病、高度疑難病例。例如常見病“發(fā)熱待查”“黃疸待查”中的病例，從臨床實(shí)踐中抽提病歷，設(shè)計病案，將之放置在現(xiàn)實(shí)背景中，既有主要線索，也有適當(dāng)干擾因素，難易適中。同一主題，舉一反三。病案的開發(fā)是CBL教學(xué)中重要的一個方面。[3，4]

2.CBL教學(xué)的對象和實(shí)施。①研究對象：選取我校2012級135名臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生作為研究對象，隨機(jī)將60名學(xué)生納入實(shí)驗(yàn)組，另75名納入對照組，兩班學(xué)生的性別、年齡、前一學(xué)年的平均成績均無顯著性差異（P>0.05）。選取教材均為人民衛(wèi)生出版社的《傳染病學(xué)》，第八版、李蘭娟主編，教師水準(zhǔn)齊平，具有可比性。實(shí)驗(yàn)組采用CBL學(xué)習(xí)法，對照組采用基于授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法（lecture-based learning，LBL）。②實(shí)施過程：實(shí)驗(yàn)組按照教學(xué)計劃，除講授經(jīng)典傳染病基本理論外，在理論課及見習(xí)課上均實(shí)施CBL教學(xué)。理論課CBL教學(xué)分步驟進(jìn)行，第一次上課教師將案例發(fā)給學(xué)生并稍作分析，講解臨床術(shù)語、現(xiàn)象，學(xué)生分組，布置課后任務(wù)；第二次課堂CBL教學(xué)時即由學(xué)生分組發(fā)言，力求思路清晰，診斷、鑒別診斷有理有據(jù)，鼓勵畫出思維導(dǎo)圖。小組之間可以互評，教師聽學(xué)生發(fā)言，點(diǎn)評學(xué)生的臨床思路。若思路過于偏離，可以及時指出，引回正確的道路。同時教師注意觀察，避免同一人次多次發(fā)言，也要防止有的學(xué)生羞于開口。CBL教學(xué)結(jié)束前，由教師總結(jié)，導(dǎo)出正確的診斷，并講解圍繞此診斷結(jié)論所做的鑒別診斷思路，并表揚(yáng)積極的同學(xué)，提示出不足，引導(dǎo)學(xué)生良性循環(huán)。理論課的CBL教學(xué)就似是病案的“精讀”，見習(xí)課的CBL教學(xué)就似“速讀或泛讀”，每次見習(xí)討論4例左右病案為宜。見習(xí)課中要求學(xué)生當(dāng)場采集病史，查體，閱化驗(yàn)單分組討論3—5分鐘后快速反應(yīng)，講出臨床思路、診斷依據(jù)等。通過CBL學(xué)習(xí)法訓(xùn)練學(xué)生對傳染科的“發(fā)熱待查，黃疸待查，腹瀉待查”等各種待查問題的臨床思維。對照組理論課采用LBL學(xué)習(xí)法，老師講解，看病人，穿插學(xué)生討論。

3.教學(xué)考核：①閉卷考核：學(xué)期結(jié)束前由教研室統(tǒng)一命題對兩個班的學(xué)生同時進(jìn)行閉卷考試，100分制，理論題占80%，病例分析題占20%；兩個班由同一位教師，同一標(biāo)準(zhǔn)閱卷，另外一位教師復(fù)核。得分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)P<0.05。②教學(xué)評價：學(xué)期結(jié)束前教師和實(shí)驗(yàn)班學(xué)生座談，并發(fā)放由我教研室設(shè)計的無記名問卷調(diào)查表。收回有效調(diào)查表58張（96.67%）。

二、結(jié)果與分析

1.閉卷考試中理論題和病案分析成績差異比較：兩組學(xué)生在期末的閉卷考核中，理論題實(shí)驗(yàn)組成績（65.22±4.33）分，對照組成績（63.91±4.68）分，兩組無顯著性差異（P=0.10>0.05）。閉卷考試中的病案分析題，要求學(xué)生就病案寫出診斷依據(jù)，鑒別診斷，導(dǎo)出正確診斷及處理原則，實(shí)驗(yàn)組成績（15.56±1.76）分，較對照組（13.49±2.00）分，有顯著性差異（P=0.00<0.05）。

2.實(shí)驗(yàn)班問卷調(diào)查統(tǒng)計：設(shè)計問卷，就CBL課堂效果、學(xué)生的滿意度進(jìn)行反饋。從反饋中可以看出，大多數(shù)學(xué)生喜歡CBL教學(xué)法，認(rèn)為CBL充實(shí)了教學(xué)內(nèi)容，使課堂節(jié)奏增快，思維圍繞病案運(yùn)轉(zhuǎn)，擴(kuò)展了臨床思維的寬度和深度。對于病案選擇的反饋，一半以上學(xué)生覺得適中，覺得過易或過難各占24.14%及22.41%。

三、討論

CBL教學(xué)法將臨床情境、臨床問題一開始就帶入理論教學(xué)課堂，直至見習(xí)課堂。所選病案均為傳染科常見病，典型病例、分組討論、課后作業(yè)，然后回至課堂再討論，教師講解思維過程、總結(jié)。如“發(fā)熱待查”的病案分析，學(xué)生分組討論，列出診斷依據(jù)后一致認(rèn)為是“敗血癥”；教師提問，哪些是關(guān)鍵證據(jù)，怎樣獲得關(guān)鍵證據(jù)；學(xué)生又討論，加之教師引導(dǎo)，學(xué)生了解“找到病原體”是關(guān)鍵證據(jù)，于是圍繞搜尋關(guān)鍵證據(jù)開展一系列檢查；教師再舉一反三，提出“發(fā)熱伴頸部淋巴結(jié)腫大”病案，再次引導(dǎo)學(xué)生討論如何抓住伴隨癥狀找證據(jù)，學(xué)生領(lǐng)悟到需做淋巴結(jié)病理活檢……直至導(dǎo)出正確診斷。經(jīng)過一學(xué)期的不間斷訓(xùn)練，實(shí)驗(yàn)班的案例分析得分情況好于對照班，P=0.00，差異有顯著性，這證明傳染病CBL教學(xué)對提高學(xué)生解決實(shí)際問題的能力有一定效果。而理論題成績無顯著差異，筆者認(rèn)為這和高年級醫(yī)學(xué)生較齊平的學(xué)習(xí)能力相關(guān)。案例教學(xué)對教師又提出新的要求，問卷調(diào)查中有近一半的學(xué)生認(rèn)為案例設(shè)計過易或過難，說明我們的案例設(shè)計還有待提高。過于平鋪直敘、直指診斷，失去了CBL教學(xué)臨床思維訓(xùn)練的初衷；而過于復(fù)雜、線索過多，學(xué)生陷入迷茫，挫敗感強(qiáng)。另一方面也說明學(xué)生對病案分析的能力差距較大，對在CBL學(xué)習(xí)中有困難的學(xué)生，我們鼓勵其首先鞏固理論知識，再對病案多練習(xí)，只有多思考多練習(xí)，思維才能開闊。案例教學(xué)對教師對課堂的掌控能力提出更高要求，無論理論和見習(xí)，病案討論需要分組討論、多人次發(fā)言，且醫(yī)學(xué)院基本是60—70人大班上課，[5]教師需借助智慧和經(jīng)驗(yàn)控制好局面，學(xué)生發(fā)言時間需精確至分秒，否則課堂嘰嘰喳喳，看似熱烈，實(shí)則收效甚微，時間拖延，完不成教學(xué)任務(wù)。課前病案準(zhǔn)備、上課流程安排、見習(xí)課老師之間的合作、課后反饋總結(jié)均是CBL教學(xué)成功的要素。

綜上所述，將CBL融入當(dāng)今疾病譜變化的傳染病教學(xué)，激發(fā)醫(yī)學(xué)生對感染性疾病學(xué)習(xí)的主動性和參與性，提高臨床思維和解決問題的能力，對傳染病教學(xué)來說是一種值得堅持的教學(xué)方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]李敏，盧洪洲.傳染病疾病譜變遷引發(fā)傳染病醫(yī)院發(fā)展思路的探討[J].Infectious Disease Information，2017，30（1） 8-10.

[2]周青，譚德明，謝玉桃，等.245例發(fā)熱待查病例臨床分析[J].中國感染控制雜志，2012，11（2）86-90.

[3]皮星，劉國祥，龔雪艷.基于情景式案例教學(xué)的醫(yī)學(xué)生高階思維能力培養(yǎng)研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（6）：2291-2293.

[4]劉瑩，徐繼承，郗菲，等.構(gòu)建醫(yī)學(xué)本科案例教學(xué)體系關(guān)鍵問題的研究[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2013，33（4）：492-494.

[5]蘭霞萍，陳大超.案例教學(xué)的問題與出路[J].教學(xué)與管理，2017，（4）：1-4.