廖立青 李義凱 趙德強 譚漢旭

(南方醫(yī)科大學,1 中醫(yī)藥學院骨傷科教研室,2 南方醫(yī)院惠僑醫(yī)療中心,3 中醫(yī)藥學院,廣州 510515)

寰椎椎動脈溝由寰椎側塊、椎弓根和后弓共同構成,偶有骨橋或溝環(huán)橫跨其上[1-2]。椎動脈溝內包含著椎動脈、椎靜脈、第1頸神經、枕下神經和交感神經[3]。目前,有學者認為溝環(huán)會壓迫或激惹這些神經血管引起眩暈、突然摔倒等臨床癥狀[4-5]。可研究表明存在溝環(huán)的人群中,大多數人并沒有相應臨床癥狀,以致“溝環(huán)癥”的診斷存在爭議[6]。骨橋、溝環(huán)是如何壓迫或激惹神經血管尚不清楚[1]。椎動脈溝的底面為椎弓根,是寰椎最薄弱的解剖部位之一,寰椎骨折常涉及此處,且臨床采取椎弓根螺釘內固定法治療寰椎骨折[7-8]。因此,本研究觀測椎動脈溝、骨橋、溝環(huán)和椎弓根的形態(tài)學解剖結構,以期進一步掌握其解剖學特點及臨床應用。

1 材料和方法

1.1 材料

中國成年干燥完整寰椎標本120例,性別年齡不詳;游標卡尺(精確度為0.02mm);尼康D610單反相機;Photoshop 5.0軟件;SPSS 23.0統(tǒng)計軟件等。

1.2 方法

1.2.1 環(huán)溝的分型 寰椎水平放在實驗臺上,將相機鏡頭正對寰椎矢狀面拍照,再用Photoshop 5.0在椎動脈溝里繪制圓圈及直徑,觀察椎動脈溝骨性結構包繞圓圈的情況。如骨性結構包繞圓圈不及一半,歸類為淺溝型;如骨性結構包繞圓圈一半及以上,歸類為深溝型。另外,椎動脈溝前、后緣只要有骨橋就歸類為半環(huán)型(僅前或后緣有骨橋歸類為上突型或下突型,兩緣都有骨橋歸類為吻突型);骨橋融合成環(huán)歸類為全環(huán)型。

1.2.2 椎動脈溝后結節(jié)的分型 椎動脈溝后緣中外處存在的骨突,稱為椎動脈溝后結節(jié)。根據骨突尖的方向分為突起型(骨突尖向上方)和隆突型(骨突尖向后外方),骨突不明顯者歸類為平坦型。

1.2.3 椎動脈溝的寬度 椎動脈在椎根弓根上壓跡的寬度(圖1)。

1.2.4 椎弓根的厚度 椎弓根最薄處的厚度(圖2)。

1.2.5 椎動脈溝的高度(最大上下徑) 假設椎動脈在椎動脈溝里保持圓形的上下徑(圖3)。

1.2.6 椎弓根的寬度 分別測量側塊與椎弓根交接處、椎弓根中點處、椎弓根與后弓交接處的寬度,作為椎弓根前端、中間、后端的寬度(圖1)。

2 結果

2.1 寰椎椎動脈溝的解剖學特點

淺溝型椎動脈溝,椎弓根與后弓交接處無骨性階梯,成斜坡狀(圖2);深溝型椎動脈溝,椎弓根與后弓交接處存在明顯的骨性階梯(圖3)。寰椎椎動脈溝前后緣偶有骨刺突起,稱為骨橋(ponticles),有時融合成溝環(huán)。前緣骨橋位于寰椎上關節(jié)突關節(jié)面外緣后方至后方尖部(圖1),有時與后緣骨橋形成溝環(huán)(圖7),有時與橫突形成側環(huán)(圖8);后緣骨橋位于椎動脈溝后緣外側部(圖6)。在120例寰椎標本中(240側),33側有骨橋,其中僅有6側骨橋尖銳利(圖5、6);有8側具有后環(huán)、4側具有側環(huán)、3側后環(huán)和側環(huán)都具有(圖9)。后環(huán)都位于椎動脈溝的外側端,以圓滑的骨面朝向椎動脈(圖7、9)。

圖1 寰椎上面觀。W1：椎弓根前端寬度;W2：椎弓根中間寬度;W3：椎弓根后端寬度;W4：椎動脈溝寬度;1：椎動脈溝后結節(jié);虛線為前緣骨橋的起始位置.

Fig 1 Superior view of the atlas.W1：The anterior width of the atlas pedicle;W2：The middle width of the atlas pedicle;W3：The posterior width of the atlas pedicle;W4：The anteroposterior diameter of vertebral artery groove;1：The posterior tubercle of vertebral artery groove;The dotted line showing the starting point of bony spur.

圖2 淺溝型。W5：椎弓根厚度;虛線：淺溝型椎動脈溝后緣,斜坡狀.

Fig 2 Shallow groove type.W5：The minimum thickness of pedicle;The dotted line showing the bony slope.

圖3 深溝型。W6：椎動脈的高度;虛線：深溝型椎動脈溝后緣,骨性階梯狀.

Fig 3 Deep groove type.W6：The width of the vertebral artery;The dotted line showing the bony step.

圖4 上突型,骨橋尖鈍.

Fig 4 Incomplete bony ring type showing the blunt bony spur which arises from the anterior margin of the vertebral artery groove.

圖5 下突型,骨橋尖銳利.

Fig 5 Incomplete bony ring type showing the sharp bony spur which arises from the posterior margin of the vertebral artery groove.

圖6 吻突型,骨橋尖銳利.

Fig 6 Incomplete bony ring type showing the sharp bony spurs which arise from the anterior and posterior margins of the vertebral artery groove.

圖7 后環(huán)型.

Fig 7 The posterior bony ring.

圖8 側環(huán)型.

Fig 8 The lateral bony ring.

圖9 側、后環(huán)型.

Fig 9 One specimen showing the posterior and lateral bony rings.

2.2 寰椎椎動脈溝的相關分類

寰椎椎動脈溝由寰椎側塊、椎弓根和后弓共同構成。根據椎動脈溝包繞圓圈的一半與否分為淺溝型(168側,占70%)和深溝型(31側,占12.92%),根據其上方骨橋橫跨情況分為半環(huán)型(33側,占13.75%)和全環(huán)型(8側,占3.33%)(表1)。椎動脈溝后結節(jié)為椎動脈溝后緣中外處的骨突,根據骨突尖的方向和明顯與否分為突起型(64側,占27.59%)、隆起型(39側,占16.81%)和平坦型(129側,占55.60%)(表2)。椎弓根是連接側塊和后弓的最薄的骨性結構,平均厚度為(4.14±0.96) mm,最薄為2.00mm,最厚為6.95mm。本研究根據椎弓根厚度分為4級：29側椎弓根厚度小于3mm,占12.08%;37側椎弓根厚度在3.0～3.5mm之間,占15.42%;43側椎弓根厚度在3.5～4.0mm之間,占17.92%;131側椎弓根厚度大于4.0mm,占54.58%(表3)。

表1 各型寰椎溝的數量分布(n=120，%)Tab 1 The numbers and characteristic distribution of the vertebral artery groove (n=120，%)

表2 椎動脈溝后結節(jié)的數量分布(n=232,%)Tab 2 The number distribution of the vertebral artery groove posterior tubercles (n=232,%)

There were 120 intact dry atlas of 120 Chinese adults (240 sides),which had 232 vertebral artery groove posterior tubercles,except 8 sides of the bony rings

表3 椎弓根厚度的數量分布(n=120，%)Tab 3 The number distribution of the atlas pedicle thickness (n=120，%)

2.3 寰椎椎動脈溝的相關解剖學測量

椎動脈溝的寬度、高度(上下徑)和椎弓根的厚度、寬度的測量結果見表4。

表4 寰椎結構的相關測量Tab 4 The anatomical parameters of atlas mm)

3 討論

目前,椎動脈溝的形態(tài)解剖學研究文獻較少。朱海波、曹正霖和劉仰斌等[2,6,9-10]直接觀察椎動脈溝的形態(tài)結構,將椎動脈溝分為淺溝型、深溝型、半環(huán)型和全環(huán)型。本實驗通過相機拍攝椎動脈溝,用Photoshop 5.0軟件在椎動脈溝里繪制圓圈,觀察其包繞圓圈的情況,顯示淺溝型、深溝型、半環(huán)型和全環(huán)型分別占70%、12.92%、13.75%和3.33%。本實驗觀察120例標本中,顯示構成椎動脈前緣的側塊無明顯差異,淺溝型和深溝型椎動脈溝的差異在于椎弓根與后弓交界處是否存在明顯的骨性階梯,淺溝型的骨性階梯不明顯,呈斜坡狀;深溝型的骨性階梯明顯。椎動脈溝后結節(jié)是椎動脈后緣中外處的骨突,有研究認為是恒定的骨性標志[11]。本實驗顯示其并不恒定,有些位于椎動脈溝后緣外側,有些位于椎動脈溝后緣中點,而且骨突不明顯者占55.6%,為平坦型。

在1930年Kimmerle[12]首先描述了寰椎椎動脈溝環(huán),現在常視其為正常的解剖變異[1]。目前,骨橋、溝環(huán)是否會壓迫或激惹椎動脈引起相應的臨床癥狀尚未達成統(tǒng)一認識[1,5-6]。一些研究從溝環(huán)的出現率與發(fā)病率進行比較,顯示大多數溝環(huán)并不引起頭暈頭痛等相應臨床癥狀,即使同時存在溝環(huán)和相應臨床癥狀也難排除其他疾病的干擾[2]。骨橋、溝環(huán)如何壓迫或激惹椎動脈,使椎動脈溝變窄還是骨橋尖部的刺激尚未清楚。因此,不少人質疑“溝環(huán)癥”的診斷[2,9]。本實驗主要從解剖學形態(tài)結構研究溝環(huán)是否使椎動脈溝變狹窄,并觀察骨橋尖部的銳利情況。一般認為椎動脈的平均直徑為4mm,本實驗結果顯示椎動脈溝的高度和寬度都大于4mm,椎動脈溝都能適應椎動脈的大小。有人認為骨橋尖端可能壓迫或激惹椎動脈或周圍的交感神經纖維,致使椎動脈痙攣血流受阻,產生相應癥狀[4]。本實驗觀察具有骨橋的33側標本中,僅有6側骨橋尖銳利,其余骨橋并不銳利;溝環(huán)都是以平滑的骨面接觸椎動脈。因此,骨橋、溝環(huán)并不一定會壓迫或激惹椎動脈,引起相應的臨床癥狀。

椎弓根是側塊與后弓連接處的最薄弱部位,可因暴力而發(fā)生骨折[13]。近年臨床采取椎弓根螺釘內固定法治療寰椎骨折,該手術方法對頭頸部運動干擾較小,獲得良好療效[14-16]。但椎弓根厚度較薄,平均為(4.14±0.96) mm,且其上面是椎動、靜脈,枕下神經和交感神經;下面是第2頸神經節(jié)及枕大神經;內面是脊髓;外面靜脈叢,造成置釘存在危險。一般認為椎弓根厚度>4mm則為椎弓根螺釘內固定的適應癥[16,17]。本實驗結果顯示，椎弓根厚度>4mm者僅占54.58%。有研究表明椎弓根厚度在3.0～3.5mm范圍依然可通過調整進釘方向成功置釘[18]。本研究結果顯示33.34%椎弓根厚度在3.0～4.0mm范圍內。若椎弓根厚度<3.0mm則難以成功置釘[17]。因此,選擇寰椎椎弓根螺釘內固定方法時,必須核實確定寰椎椎弓根的解剖學結構特點,特別是椎弓根的厚度。