譚宇 賴文莉

安氏II1錯(cuò)患者常見上頜前突、下頜后縮、開唇露齒，采用拔牙矯治，矯治成功的關(guān)鍵是良好地控制上頜支抗、內(nèi)收上頜前牙減小覆覆蓋，改善前突側(cè)貌。有學(xué)者認(rèn)為自鎖托槽矯治技術(shù)具有低摩擦、輕力矯治等特點(diǎn)，矯治安氏II1錯(cuò)能有效控制后牙支抗[1]。臨床上設(shè)計(jì)最大支抗的拔牙病例仍需要聯(lián)合口外支抗、微種植體等支抗增強(qiáng)裝置。傳統(tǒng)方法中，以顱骨為支抗，頭帽J鉤行口外牽引，有效內(nèi)收上前牙的同時(shí)減少上前牙的伸長[2]。近年來微種植體支抗應(yīng)用廣泛，它在內(nèi)收前牙的過程中穩(wěn)定有效[3-4]，具有舒適、簡便、易于配合等優(yōu)點(diǎn)[5]。本研究比較自鎖托槽聯(lián)合微種植體和J鉤矯治安氏II1錯(cuò)支抗磨牙移動(dòng)的差異以及上頜切牙位置的變化，為安氏II1錯(cuò)支抗方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014-01～2014-12四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正畸科收治的40 例成人安氏II1錯(cuò)患者為研究對(duì)象(男18 例，女22 例)；年齡19～26 歲，平均22 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系，ANB°>5°，SN-MP°：31°～35°；②前牙覆蓋超過6 mm，中度牙列擁擠，側(cè)貌觀上頜前突；③拔除4 顆第一前磨牙，上頜最大支抗；④牙周狀況好，無全身系統(tǒng)疾??；⑤患者對(duì)治療知情同意?；颊甙凑兆栽冈瓌t分為微種植體組和J鉤組(n=20)，所有患者均采用Damon Q自鎖矯治技術(shù)在同一位正畸科教授的指導(dǎo)和監(jiān)督下完成正畸治療。

1.2 方法

1.2.1 矯治方法 2 組患者都使用Damon Q標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)矩自鎖托槽矯治器(Ormco,美國)進(jìn)行矯治，依次使用0.356 mm、0.356 mm×0.635 mm、0.406 mm×0.635 mm含銅鎳鈦絲排齊和整平牙列，早期配合2oz短II類牽引改正磨牙關(guān)系，然后在0.457 mm×0.635 mm不銹鋼搖椅(15°)弓絲上用滑動(dòng)法內(nèi)收上頜前牙。微種植體組在雙側(cè)上頜第二前磨牙和第一磨牙之間頰側(cè)牙槽骨植入直徑1.4 mm、長度8 mm的微螺釘(Ormco,美國)增強(qiáng)支抗，微種植體與上頜尖牙近中牽引鉤之間用鎳鈦拉簧即刻牽引，牽引力值1.47 N，牽引時(shí)間24 h/d。J鉤組使用頭帽J鉤高位牽引增強(qiáng)支抗，牽引位置在上頜尖牙近中牽引鉤，牽引方向?yàn)槠矫嫦蛏舷蚝?0°，牽引力值2.94 N，牽引時(shí)間每天12～14 h。

1.2.2 X線頭影測量分析 矯治前后拍攝頭顱定位側(cè)位片，在連續(xù)時(shí)間內(nèi)以Dolphin軟件進(jìn)行測量分析，每隔1 周重復(fù)測量1 次，3 次測量取平均值，對(duì)2 組病例矯治前后上頜切牙、磨牙的矢狀向、垂直向位置進(jìn)行比較。以SN(前顱底平面)、PP(腭平面)、RL(通過翼上頜裂點(diǎn)作腭平面的垂線)為基準(zhǔn)平面，X線頭影測量項(xiàng)目(圖 1)包括：①SNA°；②SNB°；③ANB°；④SN-OP°；⑤SN-MP°；⑥上磨牙近中觸點(diǎn)-RL距(U6S-RL)；⑦上磨牙近中根尖點(diǎn)-RL距(U6A-RL)；⑧上磨牙近中觸點(diǎn)-腭平面距(U6S-PP)；⑨上磨牙近中根尖點(diǎn)-腭平面距(U6A-PP)；⑩上中切牙角(U1-SN°)；上中切牙切緣-RL距(U1E-RL)；上中切牙根尖點(diǎn)-RL距(U1A-RL)；上中切牙切緣-腭平面距(U1E-PP)；上中切牙根尖點(diǎn)-腭平面距(U1A-PP)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

圖 1 X線頭影測量項(xiàng)目

2 結(jié) 果

矯治后，微種植體組(表 1)上頜第一磨牙近中觸點(diǎn)、近中根尖至RL距離、腭平面距離稍增大，差異無顯著性。J鉤組(表 1)上頜第一磨牙近中觸點(diǎn)、近中根尖至RL距離、腭平面距離增大，差異有顯著性(P<0.05)。微種植體組比J鉤組(表 2)上頜第一磨牙前移更少(1.38vs2.37) mm，伸長更少(0.51vs2.48) mm，差異有顯著性(P<0.05)。2 組比較(表 2)矯治前后SNA°、SNB°、ANB°變化都無顯著性，矯治后SN-OP°都增大，但2 組間差異無顯著性；J鉤組SN-MP°平均增加1.51°，2 組間差異有顯著性(P<0.05)。

微種植體組(表 1)矯治后上中切牙角減小，上中切牙切緣、根尖至RL距離都減小，差異有顯著性(P<0.05)；上中切牙切緣至腭平面距離稍增大，但差異無顯著性，根尖至腭平面距離略有減小，差異有顯著性(P<0.05)。J鉤組(表 1)上中切牙角減小，上中切牙切緣、根尖至RL距離以及至腭平面距離都減小，差異有顯著性(P<0.05)。微種植體組比J鉤組(表 2)上中切牙角減小更多(10.35°vs6.93°)，上頜切牙切緣內(nèi)收更多(8.16vs5.23) mm，差異有顯著性(P<0.05)。2 組比較(表 2)J鉤組上中切牙切緣壓低更多，差異有顯著性(P<0.05)；上中切牙根尖內(nèi)收、壓低沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討 論

自鎖托槽矯治技術(shù)因其低摩擦力的設(shè)計(jì)、獨(dú)特的矯治理念自問世以來便受到正畸醫(yī)生的廣泛關(guān)注。

表 1 2 組矯治前后X線頭影測量分析

表 2 2 組矯治前后X線頭影測量項(xiàng)目差值的比較

Prettyman等[6]指出超過60%的醫(yī)生認(rèn)為使用自鎖托槽而非傳統(tǒng)托槽意味著復(fù)診次數(shù)更少、矯治初期效率更高，有42%的醫(yī)生報(bào)道粘貼自鎖托槽的患者口腔衛(wèi)生狀況更好。盡管有研究表明自鎖托槽矯治并不能縮短矯治療程[7-8]或減少復(fù)診次數(shù)[1]，但很多醫(yī)生仍會(huì)推薦患者使用更舒適[6]、疼痛更少[9]的自鎖托槽。安氏II1錯(cuò)矯治成功的關(guān)鍵是支抗控制，陳析華等[1]使用Empower自鎖托槽和MBT托槽矯治安氏II1拔牙病例，不增加支抗，自鎖托槽組上頜磨牙前移更少，他認(rèn)為自鎖托槽更好的支抗控制與低摩擦力和較大的托槽間距有關(guān)。那賓等[10]使用Damon-Ⅲ自鎖托槽和MBT托槽矯治安氏II1拔牙病例，不增加支抗，矯治后2 組上頜磨牙前移沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Chen等[11]使用Quick自鎖托槽聯(lián)合微種植體和口外弓矯治雙頜前突拔牙病例，微種植體組上頜磨牙前移更少。本研究使用Damon Q自鎖托槽聯(lián)合微種植體矯治安氏II1拔牙病例，與頭帽J鉤相比上頜磨牙前移也更少。種植體支抗與口外力相比具有不依賴患者合作、24 h加力等優(yōu)勢，能盡量減少上頜磨牙前移，利用拔牙間隙最大限度地內(nèi)收上頜前牙[11]。

成人安氏II1錯(cuò)患者上頜前突、下頜后縮的骨面型不因正畸治療而改變，側(cè)貌改善歸功于上下前牙的良好代償。本研究2 組患者矯治后SNA°、SNB°、ANB°的變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而上中切牙切緣-RL距、上中切牙角顯著減小表明上頜切牙大量內(nèi)收和直立，上頜切牙根尖內(nèi)收量約為切緣的1/3，以控制性傾斜移動(dòng)[12]為主，微種植體組上頜切牙切緣內(nèi)收更多，更加直立。研究對(duì)象矯治前上切牙過于唇傾，矯治后微種植體組和J鉤組上中切牙角都恢復(fù)正常范圍(103.98°vs106.75°)，沒有出現(xiàn)轉(zhuǎn)矩丟失。文獻(xiàn)[13-14]在表達(dá)切牙轉(zhuǎn)矩方面自鎖托槽與傳統(tǒng)托槽是否有差異尚存爭議，臨床上應(yīng)結(jié)合患者切牙的唇傾度和支抗設(shè)計(jì)等綜合考慮轉(zhuǎn)矩控制策略。前牙內(nèi)收的同時(shí)鐘擺效應(yīng)會(huì)導(dǎo)致前牙的伸長，方絲搖椅弓可以減小鐘擺效應(yīng)，本研究中微種植體組上頜切牙切緣伸長不明顯，根尖平均壓低1.35 mm；J鉤組頭帽高位牽引的垂直向分力大于微種植體組，上頜切牙切緣平均壓低1.72 mm，根尖平均壓低1.88 mm，更有利于前牙深覆的糾正。Sung等[15]認(rèn)為使用上頜后段頰側(cè)微種植體內(nèi)收上前牙，牽引力通過上前牙阻抗中心下方，有伸長前牙的不利趨勢，如果植入高度合適再配合較長的牽引鉤可以更好地對(duì)抗鐘擺效應(yīng)，避免上前牙伸長和轉(zhuǎn)矩失控。

矯治安氏II1病例還應(yīng)重視對(duì)上下牙列垂直向的控制，避免下頜骨向后旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致II類面型進(jìn)一步惡化，尤其是缺乏生長潛力的成人患者和II類高角患者[3]。文獻(xiàn)[2]認(rèn)為J鉤內(nèi)收上前牙可以減少上前牙的伸長和下頜骨向后旋轉(zhuǎn)。本研究中J鉤組上頜切牙雖壓低，但上頜磨牙有伸長，矯治后SN-MP°平均增加1.51°，下頜骨輕微向后旋轉(zhuǎn)。微種植體組上頜磨牙垂直向位置沒有明顯變化，上頜切牙根尖壓低，SN-MP°改變不明顯，沒有增大下頜骨后旋轉(zhuǎn)。2 組患者矯治后SN-OP°都增加可能與深覆的糾正有關(guān)，2 組間差異無顯著性。Lee等[16]報(bào)道在腭中縫植入微種植體聯(lián)合改良橫腭桿內(nèi)收上前牙的同時(shí)壓低了上頜磨牙。有學(xué)者[11,17]認(rèn)為上頜后段頰側(cè)的微種植體內(nèi)收上前牙的力線在上頜牙列阻抗中心的下方，因此有壓低上頜磨牙的趨勢。

安氏II1錯(cuò)的矯治中，自鎖托槽聯(lián)合微種植體上頜磨牙前移更少，上頜切牙內(nèi)收更多，能獲得更好的矢狀向控制；在垂直向上微種植體上頜磨牙伸長更少，頭帽J鉤上頜切牙壓低更多，臨床上應(yīng)綜合考慮生長型、平面傾斜度、覆覆蓋等因素選擇合適的支抗方法。