陳黎 黃華 邱榮敏

下頜乳磨牙對(duì)咀嚼功能及頜面部的生長(zhǎng)發(fā)育起重要作用，亦是兒童齲病和牙髓根尖周病的好發(fā)牙位，對(duì)其牙根及根管形態(tài)進(jìn)行研究具有重要的臨床指導(dǎo)意義。目前關(guān)于乳磨牙根管形態(tài)的研究資料相對(duì)欠缺，本研究應(yīng)用錐體束CT(CBCT)觀察分析下頜第一乳磨牙牙根及根管，描述其在根分叉平面的數(shù)目及分布，研究結(jié)果可為臨床上乳磨牙牙髓病及根尖周病的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 樣本收集

收集2011-03～2014-03在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院就診的3～10 歲兒童因多生牙、頜面部外傷及腫瘤、正畸治療定位埋伏牙或其他病變?cè)\斷等原因所拍攝的CBCT影像資料。在拍攝CBCT前均已告知患兒監(jiān)護(hù)人，并獲監(jiān)護(hù)人的知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像清晰并能完整反映下頜第一乳磨牙的牙根和根管情況；②牙根未見(jiàn)明顯吸收；③未行根管治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像欠清晰或不能完整反映下頜第一乳磨牙的牙根和根管情況；②牙根有生理性或病理性吸收；③曾行根管治療。

1.2 CBCT測(cè)量方法

患者直立站于成像系統(tǒng)前，其頦部置于頦托內(nèi)，平視前方使眼耳平面與地平面平行，操作者在控制面板上選擇適當(dāng)模式，讓上下牙列整個(gè)進(jìn)入投照視野。掃描條件：電壓80 kV，電流5.0 mA，曝光時(shí)間為17 s。

1.3 質(zhì)量控制

影像研究人員為2 名兒童口腔專(zhuān)科醫(yī)生。影像資料分析前，研究人員對(duì)10 張CBCT影像中的下頜第一乳磨牙的牙根及根管形態(tài)進(jìn)行分析，行標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)，Kappa值為0.86。當(dāng)2名口腔醫(yī)生對(duì)同一影像的判斷存在分歧時(shí)，則由另外一名放射科高年資醫(yī)生再次分析，直到3 名醫(yī)生共同討論達(dá)成一致結(jié)果后方納入樣本。

1.4 信息記錄

2 名研究人員各自獨(dú)立對(duì)影像進(jìn)行分析，記錄每張CBCT影像提供的信息,包括患者姓名、性別、年齡、牙位、牙根及根管在根分叉平面的數(shù)目及分布類(lèi)型。影像的對(duì)比度和亮度通過(guò)CBCT內(nèi)置軟件的圖像處理工具來(lái)調(diào)整，以確保最佳的可視化。

1.5 牙根和根管分類(lèi)法

本項(xiàng)研究根據(jù)牙根、根管的數(shù)目及分布進(jìn)行分類(lèi)，每種類(lèi)型由4 位數(shù)字表示，從左到右依次代表近中牙根數(shù)、近中根管數(shù)、遠(yuǎn)中牙根數(shù)、遠(yuǎn)中根管數(shù)，如1111型，表示近中1個(gè)牙根，近中1個(gè)根管，遠(yuǎn)中1個(gè)牙根，遠(yuǎn)中1個(gè)根管，以此類(lèi)推。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用卡方檢驗(yàn)比較下頜第一乳磨牙牙根三根變異以及根管常見(jiàn)類(lèi)型在性別間及左右側(cè)間分布的差異；采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

本研究納入的94 張CBCT片中，男性患兒53 人(56.38%)，女性患兒41 人(43.62%)，年齡為3～10歲，平均年齡為(7.46±1.60) 歲。下頜第一乳磨牙共164 顆，左側(cè)78 顆，右側(cè)86 顆。

2.1 下頜第一乳磨牙牙根及根管的總體分布情況

納入樣本的164 顆下頜第一乳磨牙，近中均為單根，其中單根單根管者113 顆(68.90%)，單根雙根管者51 顆(31.10%)；遠(yuǎn)中單根者147 顆(89.63%)，遠(yuǎn)中雙根者17 顆(10.37%)，其中遠(yuǎn)中單根單根管者91 顆(55.49%)，單根雙根管者53 顆(32.32%)，單根三根管者3 顆(1.83%)，雙根雙根管者17 顆(10.37%)(圖 1)。單根單根管時(shí)根管的橫斷面為扁圓形；單根雙根管與雙根雙根管時(shí)頰舌側(cè)兩根管橫斷面為圓形；單根三根管時(shí)三根管橫斷面均為圓形，頰側(cè)、中央兩根管相對(duì)較小，舌側(cè)根管相對(duì)較粗大(圖 2)。

圖 1 164 顆下頜第一乳磨牙牙根數(shù)及根管數(shù)的總體分布

2.2 下頜第一乳磨牙的牙根數(shù)目及分布比較

164 顆下頜第一乳磨牙中，2 根者147 顆(89.63%)，3 根者(即三根變異者)17 顆(10.37%)，其在不同性別及左右側(cè)間的分布及比較見(jiàn)表 1?？ǚ綑z驗(yàn)結(jié)果顯示，下頜第一乳磨牙三根變異性別間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.037)，且男性高于女性，而左右側(cè)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.789)。

表1 下頜第一乳磨牙三根變異在不同性別和左右側(cè)間的比較 [n(%)]

2.3 下頜第一乳磨牙的根管數(shù)目及分布類(lèi)型

164 顆下頜第一乳磨牙中，31.10%(51/164)有2 個(gè)根管，60.37%(99/164)有3 個(gè)根管，8.54%(14/164)有4 個(gè)根管，共有七種根管分布類(lèi)型(圖 2，表 2)。2 個(gè)根管者均為1111型(31.10%)；3 個(gè)根管者分為1112型(27.44%)，1211型(24.39%)，1122型(8.54%)；4 個(gè)根管者分為1212型(4.88%)，1222型(1.83%)，1113型(1.83%)。1111型、1112型、1211型根管較為常見(jiàn)，占七種根管分布類(lèi)型的82.93%，其在不同性別及左右側(cè)間的分布及比較見(jiàn)表 3，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，常見(jiàn)3 種類(lèi)型在不同性別及左右側(cè)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.153,0.133)。

圖 2 下頜第一乳磨牙七種根管類(lèi)型的CBCT影像

表 2 下頜第一乳磨牙七種根管類(lèi)型的分布和百分比

注：1111：近遠(yuǎn)中各1 個(gè)牙根，每個(gè)牙根里各1 個(gè)根管；1112：近遠(yuǎn)中各1 個(gè)牙根，近中根1 個(gè)根管，遠(yuǎn)中根2 個(gè)根管；1211：近遠(yuǎn)中各1 個(gè)牙根，近中根2 個(gè)根管，遠(yuǎn)中根1 個(gè)根管；1122：近中1 個(gè)牙根，遠(yuǎn)中2 個(gè)牙根，近中根1 個(gè)根管，遠(yuǎn)中根2 個(gè)根管；1212：近遠(yuǎn)中各1 個(gè)牙根，近中根2 個(gè)根管，遠(yuǎn)中根2 個(gè)根管；1222：近中1 個(gè)牙根，遠(yuǎn)中2 個(gè)牙根，近中根2 個(gè)根管，遠(yuǎn)中根2 個(gè)根管；1113：近遠(yuǎn)中各1 個(gè)牙根，近中根1 個(gè)根管，遠(yuǎn)中根3 個(gè)根管

表 3 下頜第一乳磨牙常見(jiàn)根管類(lèi)型在不同性別和左右側(cè)間的比較

3 討 論

下頜第一乳磨牙被認(rèn)為是根管形態(tài)最為復(fù)雜的乳牙[1-2]，其牙根及根管變異較大，因此掌握其數(shù)目及分布規(guī)律，才能避免根管遺漏，提高根管治療的成功率。

目前，研究牙根及根管常用的方法為傳統(tǒng)X線投影成像技術(shù)[3-5]，該方法以二維圖片的形式顯示三維物體形態(tài)，易造成根管影像的重疊，清晰度有限，精確度不高。另一種傳統(tǒng)方法-透明牙法[6-9]則需要以離體牙為研究對(duì)象，而完整離體乳牙的收集較為困難，樣本數(shù)量有限，而且樣本制備過(guò)程中對(duì)牙體有破壞[10]。CBCT是出現(xiàn)于20世紀(jì)80年代的錐體束容積體層成像技術(shù)[11]，由于其具有圖像精確，清晰度高，以及可重建獲得三維圖像等優(yōu)勢(shì)[12]，近年來(lái)已成為較為理想的研究牙根和根管形態(tài)的非侵入性方法。目前，CBCT已被廣泛應(yīng)用于研究上下頜恒磨牙牙根及根管形態(tài)[13-16]，但將其應(yīng)用于乳磨牙牙根及根管形態(tài)的研究少有報(bào)道。陽(yáng)嬋等[17]應(yīng)用CBCT對(duì)下頜第二乳磨牙的牙根及根管形態(tài)進(jìn)行研究，認(rèn)為CBCT是研究乳磨牙牙根及根管形態(tài)可信賴(lài)的方法。

下頜第一乳磨牙的牙根穩(wěn)定期為3～8 歲[18]，但亦有兒童存在牙齡比年齡滯后的現(xiàn)象。故本研究選擇的是年齡3～10 歲兒童的CBCT影像資料，納入的樣本牙基本處于牙根穩(wěn)定期，牙根已發(fā)育完成但又尚未開(kāi)始吸收。為使結(jié)果更加準(zhǔn)確，排除了病理性吸收及曾行根管治療的樣本。

下頜乳磨牙的牙根通常有2 個(gè)，即近中根和遠(yuǎn)中根;少數(shù)牙有3個(gè)根，即遠(yuǎn)中根再分為遠(yuǎn)中頰根和遠(yuǎn)中舌根，這種情況稱(chēng)為三根變異[18]。Song等[3]對(duì)韓國(guó)4 050張兒童根尖X線片進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，下頜第一乳磨牙的三根變異率為9.7%，Tu等[5]在中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)對(duì)121 例2.4～10.4 歲兒童的下頜第一乳磨牙咬翼片進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其三根變異率僅為2.9%，而本研究中下頜第一乳磨牙的三根變異率為10.37%，高于前兩者，推測(cè)原因可能由于前兩者采用二維的X線片(根尖片、咬翼片)進(jìn)行研究，未能解決影像重疊的問(wèn)題，易把三根錯(cuò)看成兩根。此外，樣本人群的不同，也可能導(dǎo)致對(duì)下頜第一乳磨牙三根變異情況的報(bào)道存在差異。

有研究報(bào)道下頜恒磨牙三根變異的性別差異，但其結(jié)果不盡相同。有研究發(fā)現(xiàn)下頜第一磨牙的三根變異率男性高于女性[3]，亦有學(xué)者報(bào)道男女之間差異無(wú)顯著性[19]或三根變異在女性中更為多見(jiàn)[20]。本研究中，下頜第一乳磨牙的三根變異率男性高于女性，左右側(cè)間差異無(wú)顯著性，與Song等[3]的研究結(jié)果一致。這種性別間差異現(xiàn)象的出現(xiàn)，可能是因?yàn)槟行跃捉懒Υ笥谂?，而三根牙較兩根牙穩(wěn)定性高，能承受更大的咬合力，更能適合男性咀嚼力的要求[17]。

乳磨牙的根管數(shù)與牙根數(shù)有關(guān)，《兒童口腔醫(yī)學(xué)》第4版教材與《兒童口腔醫(yī)學(xué)》第3版教材中對(duì)下頜乳磨牙根管分布規(guī)律的描述不盡相同?！秲和谇会t(yī)學(xué)》第4版[18]提到：下頜乳磨牙的根管數(shù)為2～4 個(gè)，其中3 個(gè)根管者即2 個(gè)遠(yuǎn)中根管與1 個(gè)近中根管或2 個(gè)近中根管與1 個(gè)遠(yuǎn)中根管，且前者更為多見(jiàn)，這與《兒童口腔醫(yī)學(xué)》第3版[21]提到的下頜乳磨牙3根管者全為2 個(gè)近中根管與1 個(gè)遠(yuǎn)中根管不同。亦有國(guó)內(nèi)外學(xué)者在臨床工作中對(duì)下頜乳磨牙根管進(jìn)行觀察，而無(wú)論是根管數(shù)目還是根管分布上，兩者的結(jié)果都不一致。Aminabadi等[22]對(duì)85 名4～6 歲兒童患者的下頜乳磨牙進(jìn)行觀察時(shí)發(fā)現(xiàn)，下頜第一乳磨牙有3～4 個(gè)根管，其近中100%含有2 個(gè)根管，遠(yuǎn)中有1 個(gè)或2 個(gè)根管；呂晶等[1]對(duì)85 名4～6 歲兒童患者的下頜乳磨牙進(jìn)行觀察時(shí)發(fā)現(xiàn)，下頜第一乳磨牙有2～4 個(gè)根管，78.26%為3根管，其中83.33%為近中1 個(gè)根管、遠(yuǎn)中2 個(gè)根管。而本研究發(fā)現(xiàn)，下頜第一乳磨牙有2～4 個(gè)根管，其中3 個(gè)根管的情況居多，而3 個(gè)根管中又以近中1 個(gè)根管遠(yuǎn)中2 個(gè)根管的情況居多。這與兒童口腔醫(yī)學(xué)第4版相關(guān)章節(jié)的描述及呂晶等在臨床上觀察的結(jié)果一致。本研究還顯示，下頜第一乳磨牙近中根的根管系統(tǒng)相對(duì)較簡(jiǎn)單，單根單根管者居多(68.90%)，其余為單根雙根管(31.10%)。遠(yuǎn)中根的根管系統(tǒng)則較復(fù)雜，有單根單根管(55.49%)、單根雙根管(32.32%)、雙根雙根管(10.37%)、以及單根三根管(1.83%)。下頜第一乳磨牙的根管類(lèi)型分為7 種，其中1111型、1112型、1211型較為常見(jiàn)，分別占31.10%、27.44%、24.39%。這與陽(yáng)嬋等[17]對(duì)下頜第二乳磨牙根管分布的研究結(jié)果不同，說(shuō)明下頜第一乳磨牙與下頜第二乳磨牙在根管分布上存在較大差異。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)3例臨床上極少見(jiàn)到的1113型根管，雖然變異發(fā)生率很低，僅為1.83%，但作為兒童口腔專(zhuān)科醫(yī)生，在進(jìn)行根管治療臨床操作時(shí)，應(yīng)該特別注意此根管類(lèi)型，以免遺漏根管。

總而言之，CBCT是觀察乳牙牙根和根管系統(tǒng)的理想方法。下頜第一乳磨牙以2 個(gè)牙根居多，少數(shù)有3 個(gè)牙根，三根變異發(fā)生率男性高于女性。下頜第一乳磨牙有2～4 個(gè)根管，分為7 種類(lèi)型。在行下頜第一乳磨牙根管治療時(shí)，口腔醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)其牙根和根管的數(shù)目及分布規(guī)律，考慮其根管類(lèi)型的多樣性，以提高根管治療的成功率。