陳高妃 王勁紅

【摘要】“陽(yáng)微陰弦”出自張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》篇，對(duì)“陽(yáng)微陰弦”的病機(jī)理論和治療學(xué)意義進(jìn)行較深刻的論述，此論點(diǎn)在中醫(yī)臨床治療冠心病辨證論治中得到了較好的臨床療效和經(jīng)驗(yàn)，一直為后世醫(yī)家所推崇，本人有幸跟師貴州省名中醫(yī)王勁紅教授。就胸痹“陽(yáng)微陰弦”理論與冠心病臨床診療方案之間的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行探討，為冠心病的中西醫(yī)診療提供參考。

【關(guān)鍵詞】冠心??；胸痹；陽(yáng)微陰弦；中醫(yī)病機(jī)

【中圖分類號(hào)】R256.22 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2018.26..02

冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌急性、短暫性缺血缺氧而引起的一組臨床綜合征，其臨床主要表現(xiàn)為典型胸痛，常因體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等誘發(fā)，突感心前區(qū)疼痛，多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感[1]。冠心病屬中醫(yī)學(xué)胸痹、心痛范疇。胸痹的臨床表現(xiàn)最早見于內(nèi)經(jīng)，《靈樞·五邪》曰：“邪在心，則病心痛”。張仲景《金匱要略》指出胸痹的病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”[2]，即胸陽(yáng)不足、陰邪搏結(jié)所致，其發(fā)生在于心氣或心陽(yáng)不足，導(dǎo)致寒凝、氣滯、痰阻于胸而發(fā)病。其主要病機(jī)為“心陽(yáng)虛、心脈痹”。本文就胸痹“陽(yáng)微陰弦”理論與冠心病心絞痛診療方案之間的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行探討，為冠心病的中西醫(yī)診療提供參考。

1 陽(yáng)微陰弦的脈學(xué)意義

陽(yáng)微陰弦，本言脈之不及太過(guò)，亦指脈之部位不同?！峨y經(jīng)·三難》云：“關(guān)之前者陽(yáng)之動(dòng)也，關(guān)以后者陰之動(dòng)也?！泵鞔_指出脈之前寸后尺分陰陽(yáng)。王叔和《脈經(jīng)》宗之：“寸主射上焦，尺主射下焦?！眳侵t在《醫(yī)宗金鑒·訂正金醫(yī)要略注》釋之云：“脈太過(guò)則病，不及亦病，故脈當(dāng)取太過(guò)不及而候病也。陽(yáng)微，寸口脈微也，陽(yáng)得陰脈為陽(yáng)不及，上焦陽(yáng)虛也；陰弦，尺中脈弦也，陰得陽(yáng)脈為陰太過(guò)也，下焦陰實(shí)也。”《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)?！标U述“陽(yáng)微陰弦”的脈學(xué)意義。陽(yáng)微者，寸口脈沉而遲，陰弦者，關(guān)上小緊數(shù)，提示寸口以部位分“陰陽(yáng)”的脈學(xué)意義。清代尤怡《金匱要略心典》曰：“寸口亦陽(yáng)也，而沉遲，則等于微矣，關(guān)上小緊，亦陰弦之意”[3]，以脈象的變化來(lái)解釋病機(jī)[4]。

2 陽(yáng)微陰弦的病機(jī)學(xué)意義

王教授認(rèn)為，人體正常處于陰陽(yáng)平衡的狀態(tài)，若陰陽(yáng)失調(diào)，則疾病生矣?！瓣?yáng)微陰弦”本是言脈，然亦有不拘于具體脈象，以脈釋病機(jī)者，即通過(guò)對(duì)病患脈象的描述來(lái)反映、闡釋疾病正邪、寒熱、虛實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)?！瓣?yáng)微”即是陽(yáng)氣衰微，陽(yáng)氣的溫煦、推動(dòng)、激發(fā)、興奮的功能下降，可表現(xiàn)為心臟陰陽(yáng)氣血不足，或兼肺、肝、脾腎等臟腑虧虛；“陰弦”即是實(shí)邪搏結(jié)，實(shí)邪為氣滯、寒凝、痰濁、血瘀，又可相兼為病，表現(xiàn)為氣滯血瘀、寒凝氣滯、痰濁交阻等。張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證之第九》中指出：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛……陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。平人無(wú)寒熱，短氣不足以息者，實(shí)也”。指出胸痹的關(guān)鍵病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”。尤在徑《金匾要略心典》云：“陽(yáng)微，陽(yáng)不足也；陰弦，陰太過(guò)也。陽(yáng)主開，陰主閉，陽(yáng)虛而陰干之，即胸痹而痛，痹者閉也。”胸痹的主要病機(jī)為陽(yáng)微陰弦，即本虛標(biāo)實(shí)，以胸陽(yáng)不振為本，痰濁、瘀血、氣滯為標(biāo)，治療應(yīng)根據(jù)標(biāo)本虛實(shí)的主次，兼顧同治。

3 胸痹辨證需辨本虛標(biāo)實(shí)

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“陽(yáng)受氣于上焦，以溫皮膚分肉之間。今寒氣在外，則上焦不通，上焦不通，則寒氣獨(dú)留于外，故寒慄?！敝挥行仃?yáng)虛而沒有陰邪上犯，也不會(huì)形成胸痹，正所謂“以其陰弦故也”。《醫(yī)林改錯(cuò)》曰“元?dú)饧刺?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而為瘀。為百病之始，心脈瘀阻，心失其所養(yǎng)，痹阻血脈，不通則痛，故為心痹”。王教授認(rèn)為，元?dú)馓澨?、瘀阻心脈為冠心病心絞痛的致病之本，本病的發(fā)生與心、肝、脾、腎諸臟的盛衰相關(guān)，在心的氣、血、陰、陽(yáng)不足或肝、脾、腎失調(diào)的基礎(chǔ)上，兼有痰濁、血瘀、氣滯、寒凝等病機(jī)產(chǎn)物阻于心脈，在寒冷刺激、情緒激動(dòng)、勞累過(guò)度等誘因的作用下使胸陽(yáng)痹阻、氣機(jī)不暢、心脈攣急或滯塞而發(fā)病?！靶乇浴钡闹饕⌒詾楸咎摌?biāo)實(shí)，治療原則為補(bǔ)虛瀉實(shí)，即“通陽(yáng)散結(jié)”。“通陽(yáng)”即溫通補(bǔ)益陽(yáng)氣，使陽(yáng)氣振奮，溫煦、推動(dòng)的功能正常；“散結(jié)”即指通過(guò)祛瘀化濁、活血化瘀等方法，清除體內(nèi)痰濁、瘀血等方法。

4 胸痹的臨床治療

本虛者以正氣虛為主，多見于中老年人，病發(fā)可見胸悶隱痛，時(shí)作時(shí)止，勞后、久行后可加重。常伴氣短、心悸汗出，可見畏寒肢冷、頭暈、肢軟乏力、納呆食少等癥。王教授認(rèn)為，虛證胸痹多為陽(yáng)氣不足，可能分為心氣虛、肺氣虛、脾氣虛、腎氣虛等。心氣虛者，多見氣短乏力，心悸汗出等癥，脈象多為弱脈或結(jié)代脈，《傷寒論·太陽(yáng)篇》中言“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”；肺氣虛者，除胸悶外亦可見氣短、咳嗽等癥狀，《金匾要略·胸痹心痛短氣病脈證之第九》中列舉了治療“氣結(jié)在胸”的人參湯及主治“胸中氣塞短氣”的除了心悸胸悶，亦可見乏力納呆，二便不調(diào)，少寐多夢(mèng)等脾氣虛或心脾兩虛癥狀，可酌情選用補(bǔ)中益氣丸或歸脾丸；腎氣虛者，多見于老年人，可見胸悶、心悸汗出、腰膝酸軟、畏寒肢冷、等癥狀，可予參附湯合金匱腎氣丸加減。

標(biāo)實(shí)者以邪氣實(shí)為主，多見于青年或中年，平素飲食不節(jié)或性情易怒，發(fā)病時(shí)胸痛胸悶多甚于心悸怔忡，時(shí)有活動(dòng)后好轉(zhuǎn)。實(shí)證胸痹主要病機(jī)為氣滯、血瘀、痰濁和寒凝。氣滯者，可見心胸悶痛，憋悶，脅肋脹痛，情志不遂時(shí)加重，兼有血瘀者臨床多見，可予五香通絡(luò)膏穴位貼敷治療。瘀血者，多為刺痛，固定不移，入夜加重。在臨證時(shí)常以溫陽(yáng)為主，佐以活血，“血得寒則凝，得溫則行”，除常用的血府逐瘀湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯，亦可加入薤白、桂枝等溫通經(jīng)絡(luò)之品。痰濁者，可見胸中悶痛，氣短咳喘，或咯吐痰涎。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中運(yùn)用宣痹通陽(yáng)法治療胸痹，提出瓜萎薤白系列，其中瓜萎、薤白溫陽(yáng)寬胸，散結(jié)化痰，調(diào)理上焦氣機(jī)，隨癥治之。胸痹短氣，胸背痛，加白酒溫補(bǔ)肺氣；如胸背徹痛不能臥，則加白酒半夏，在溫陽(yáng)基礎(chǔ)上加強(qiáng)化痰理氣之效；如“心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心”，則用枳實(shí)薤白桂枝湯。寒凝者，胸痛如絞，時(shí)作時(shí)止，遇寒痛甚，伴四肢不溫，治療以辛溫通陽(yáng)，開痹散寒為法，以栝樓薤白白酒湯加減。

胸痹辨證需辨標(biāo)本緩急，王教授認(rèn)為，胸痹臨床病情多危重，胸痹有時(shí)緩，有時(shí)急，但重在急，故治療當(dāng)分清緩急，急則治其標(biāo)，緩則治其本。張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證》特別提出“胸痹緩急”?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證治》曰：“夫病痼疾加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也?！被颊咝乇园l(fā)作時(shí)，疼痛多劇烈，必須立即治療，以防厥脫，在急救時(shí)可舌下含服麝香保心丸、丹參滴丸、速效救心丸等緩解癥狀，若病情危重，則需中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行救治，及時(shí)處理緊急癥狀，待患者疼痛癥狀緩解后再根據(jù)其病情進(jìn)行辨證論治。

5 小 結(jié)

綜上所述，“陽(yáng)微陰弦”仍為古今醫(yī)家共同認(rèn)同的基本病機(jī)，王教授認(rèn)為：陰陽(yáng)和調(diào)為人體的健康狀態(tài)，治療疾病本身就是運(yùn)用藥物的偏性以調(diào)和人體失衡的陰陽(yáng)，以達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的狀態(tài)。隨著醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，人類社會(huì)環(huán)境、生活方式、體質(zhì)特征等變化，冠心病的病機(jī)較古代更為復(fù)雜，但總屬本虛標(biāo)實(shí)，故治療應(yīng)補(bǔ)虛瀉實(shí)，辨證而治，隨癥加減，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，為冠心病的臨床診療提供科學(xué)依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

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[3] 尤怡.金匱要略心典[J].上海：上海人民出版社，1974：60.

[4] 潘嘉祥，楊關(guān)林，張哲.經(jīng)方在胸痹病證中的臨床應(yīng)用及探討[J].遼寧中醫(yī)雜志，2015.42（3）：633-634.

本文編輯：李 星