趙楓 雷莉

【摘要】 目的：探討兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后大出血患者子宮切除術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。方法：選取筆者所在科室2014年3月-2017年3月收治的90例兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后大出血患者，按照手術(shù)時(shí)機(jī)的不同分為觀察組28例和對(duì)照組62例。對(duì)照組在剖宮產(chǎn)后立即切除子宮，觀察組經(jīng)保守治療無效后行子宮切除術(shù)。比較兩組手術(shù)出血量、輸血情況及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果：觀察組切除術(shù)前出血量、總出血量均多于對(duì)照組，新鮮冰凍血漿輸注量多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的血細(xì)胞懸液輸注量、全血輸注量及凝血酶原復(fù)合物輸注量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后抗生素使用時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后大出血可經(jīng)保守治療無效后再行子宮切除，其不會(huì)增加患者的風(fēng)險(xiǎn)，還有可能為患者保留生育功能。

【關(guān)鍵詞】 兇險(xiǎn)性前置胎盤； 產(chǎn)后大出血； 子宮切除； 手術(shù)時(shí)機(jī)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.26.006 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）26-00-03

【Abstract】 Objective：To explore the best time of hysterectomy for dangerous placenta praevia with postpartum hemorrhage.Method：90 cases of dangerous placenta praevia with postpartum hemorrhage in our department from March 2014 to March 2017 were divided into the observation group（28 cases） and the control group（62 cases） according to the timing of operation.The control group was given hysterectomy immediately after cesarean section，and the observation group was given hysterectomy after the conservative treatment was not effective.The amount of bleeding blood transfusion and recovery after operation were compared between the two groups.Result：the bleeding volume and total bleeding volume in the observation group were all higher than those in the control group，the amount of fresh frozen plasma infusion in the observation group was more than that in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference between the two groups in blood cell suspension infusion，total blood infusion and prothrombin complex infusion（P>0.05）.There was no statistical significance between the two groups in the time of use of antibiotics，the time of ambulation after operation the time of hospitalization and the complications（P>0.05）.Conclusion：Dangerous placenta previa with postpartum hemorrhage can be treated by hysterectomy without effective conservative treatment.It will not increase the risk of patients，and may also preserve fertility for patients.

【Key words】 Perilous placenta previa； Postpartum hemorrhage； Hysterectomy； Operation time

First-authors address：Hankou Hospital of Wuhan，Wuhan 430012，China

剖宮產(chǎn)是一種常見的分娩方式，對(duì)于減少一些高危妊娠產(chǎn)婦分娩的風(fēng)險(xiǎn)有積極意義。但作為一種手術(shù)方式，其存在一定的近期及孕期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。兇險(xiǎn)性前置胎盤是剖宮產(chǎn)術(shù)后最嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，指妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位，據(jù)相關(guān)報(bào)道其發(fā)病率為0.24%～1.57%[1]。兇險(xiǎn)性前置胎盤可導(dǎo)致產(chǎn)后出血，往往出血速度快，出血量大，甚至可在數(shù)分鐘內(nèi)喪失全部血容量[21]，導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡，是目前國(guó)內(nèi)外導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。近年來，隨著我國(guó)剖宮產(chǎn)率的提高，兇險(xiǎn)性前置胎盤的概率也升高。子宮切除術(shù)是治療兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后大出血的有效方式，但對(duì)于該類患者往往迫切要求保留生育功能而主張保守治療。但采用保守治療則可能存在錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)而增加孕婦死亡率的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)選取筆者所在科室2014年3月-2017年3月收治的90例兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后大出血患者，對(duì)其行子宮切除術(shù)的時(shí)機(jī)進(jìn)行探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

90例兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后大出血患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有病例的診斷均結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史、B超及核磁共振成像（MRI）確診，為中央型前置胎盤[3]；（2）凝血功能均正常；（3）手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)情況有詳細(xì)記錄，病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙；（2）雙胎或多胎妊娠者；（3）合并妊娠期疾??；（4）血液系統(tǒng)及DIC疾病者；（5）癲癇、青光眼、胃腸功能紊亂等病史；

（6）過敏體質(zhì)或有藥物過敏史者。將以上患者按照手術(shù)時(shí)機(jī)的不同分為觀察組28例和對(duì)照組62例。觀察組年齡（30.25±7.52）歲，孕周（37.90±2.64）周。體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（23.56±2.12）kg/m2，胎盤粘連24例。對(duì)照組年齡（31.93±6.52）歲，孕周（37.12±2.65）周。BMI（23.12±2.33）kg/m2，胎盤粘連53例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過筆者所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。均簽署知情同意書，自愿參與研究。

1.2 方法

所有患者行剖宮產(chǎn)術(shù)前積極完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，定血型、交叉配血。取膀胱截石位，剖宮產(chǎn)切口選擇下腹縱切口，根據(jù)術(shù)前超聲及影像學(xué)磁共振檢查，明確胎盤附著部位，術(shù)中子宮切口選擇胎盤邊緣切口盡可能避開胎盤附著位置及臍帶根部附著部位，快速取出胎兒，血帶套扎子宮下段，縮宮素、卡前列素氨丁三醇宮體注射，按摩子宮，阻斷血供減少出血再娩出胎盤，可吸收線8字縫扎出血點(diǎn)。（1）對(duì)照組：在剖宮產(chǎn)后立即切除子宮，對(duì)周圍臟器侵犯的穿透性胎盤植入患者，娩出胎兒后給予主動(dòng)性的胎盤置入器官部分切除和子宮切除。（2）觀察組：經(jīng)保守治療無效后行子宮切除術(shù)，具體方法為：剖宮產(chǎn)術(shù)后宮體注射20 U縮宮素+250 ?g卡前列素氨丁三醇，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，并配合給予宮腔塞填紗條，呈“S”形緊密填充，不留死腔。期間觀察患者出血量，若出血量減少，取出紗條。若胎盤已有部分剝離，徒手剝離胎盤，胎盤剝離面8字縫扎止血，如有部分殘留，可給予局部縫合止血。若胎盤完全沒有剝離跡象，便不予以手剝；若出24 h內(nèi)出血量超過1 000 ml，則行子宮切除術(shù)。處理措施同對(duì)照組。兩組術(shù)前均積極備血，保證血紅蛋白不低于90 g/L[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組手術(shù)出血量：記錄患者子宮切除術(shù)前的出血量以及術(shù)中總出血量，采用稱量法、容積法測(cè)定。（2）輸血情況：包括血細(xì)胞懸液輸注量、全血輸注量、凝血酶原復(fù)合物輸注量、新鮮冰凍血漿輸注量。（3）術(shù)后抗生素的使用時(shí)間。（4）術(shù)后恢復(fù)情況：參照相關(guān)文獻(xiàn)[5]，包括術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后出現(xiàn)泌尿系損傷、切口感染、盆腔感染情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料正態(tài)分布以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布以M（Min，Max）表示，采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出血情況比較

觀察組切除術(shù)前出血量、總出血量均多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者輸血情況比較

觀察組的新鮮冰凍血漿輸注量多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組的血細(xì)胞懸液輸注量、全血輸注量及凝血酶原復(fù)合物輸注量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者抗生素使用時(shí)間及恢復(fù)情況比較

兩組患者術(shù)后抗生素使用時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

兇險(xiǎn)性前置胎盤是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其臨床特點(diǎn)為有剖宮產(chǎn)史，中晚期出現(xiàn)無痛性陰道流血，異常胎產(chǎn)式，先露高浮等[6]。兇險(xiǎn)性前置胎盤可導(dǎo)致患者出現(xiàn)的休克、彌散性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅著孕產(chǎn)婦與胎兒的生命。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，兇險(xiǎn)性前置胎盤的新生兒窒息率也較普通前置胎盤患者高[7]。剖宮產(chǎn)是兇險(xiǎn)性前置胎盤的主要高危因素，剖宮產(chǎn)手術(shù)可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，切口瘢痕愈合不良，絨毛為獲取足夠的血供，向瘢痕周圍及深處肌層延展性生長(zhǎng)，導(dǎo)致侵入肌層甚至子宮漿膜層所致[8]。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道，一次剖宮產(chǎn)后再次妊娠發(fā)生前置胎盤的概率是無剖宮產(chǎn)的5.3倍，而2次以上剖宮產(chǎn)史的前置胎盤的發(fā)生率高達(dá)39%[9]。兇險(xiǎn)性前置胎盤的兇險(xiǎn)性主要表現(xiàn)在高胎盤植入率與產(chǎn)后大出血兩個(gè)方面，患者妊娠后胎盤附著于上次手術(shù)切口，極易導(dǎo)致胎盤植入，妊娠時(shí)剝離困難，誘發(fā)產(chǎn)后大出血[10]。急癥子宮切除術(shù)是治療兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后大出血的最安全有效的手段，可徹底止血，預(yù)防并發(fā)癥，并被部分研究認(rèn)為是最好的選擇。但患者一旦切除子宮，將終身失去再孕機(jī)會(huì)，對(duì)患者及家屬都是一種嚴(yán)重打擊。保留子宮的保守性治療方法是符合患者要求的一種治療方法，于近年來被不斷提出。但經(jīng)該治療方法是否會(huì)延誤患者的治療時(shí)機(jī)，增加預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，還有待臨床上進(jìn)一步研究。

本研究將經(jīng)保守治療無效后子宮切除與剖宮產(chǎn)后立即進(jìn)行子宮切除的兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后大大出血患者的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，經(jīng)保守治療無效后進(jìn)行子宮切除并未延長(zhǎng)患者的抗生素使用時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及提高并發(fā)癥的發(fā)生率（P>0.05）。這與黃劍珍等[11]、蔣玲玲等[12]的研究結(jié)果基本一致。而且劉秀麗等[13]研究還顯示，經(jīng)保守治療無效后子宮切除也并不會(huì)增加兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后大出血患者的死亡率?，F(xiàn)代醫(yī)療水平不斷發(fā)展，對(duì)于該類患者保守治療的方法取得了一定的進(jìn)步，卡前列素氨丁三醇注射液、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)都在治療產(chǎn)后大出血方面發(fā)揮了重要的作用?？ㄇ傲兴匕倍∪季哂袕?qiáng)而持久的促子宮平滑肌收縮功能，可促進(jìn)子宮收縮，減少出血量。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種血管內(nèi)介入治療方法，通過注入栓塞劑完全栓塞子宮動(dòng)脈以達(dá)到止血目的。宋鴻碧等[14]研究報(bào)道，卡前列素氨丁三醇注射液可有效減少兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)后出血量，降低子宮切除率。李素芬等[15]研究表明子宮動(dòng)脈置管術(shù)中行栓塞術(shù)可有效減少兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入者的術(shù)中、術(shù)后出血量。因此，有研究者認(rèn)為可以對(duì)產(chǎn)后大出血的患者試著行保守治療，若無效可再行子宮切除術(shù)。而且也有學(xué)者指出子宮切除術(shù)本身可造成明顯的出血，對(duì)于休克或存在凝血功能障礙的產(chǎn)婦不宜進(jìn)行該治療方式。

本研究結(jié)果還顯示，經(jīng)保守治療無效后子宮切除患者的術(shù)前出血量、總出血量多，而且新鮮冰凍血漿輸注量多（P<0.05）。這主要是由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切除后立即產(chǎn)生的止血效果，出血時(shí)間短。而經(jīng)保守治療的患者在此過程中需要花費(fèi)一定的時(shí)間，而且部分患者經(jīng)卡前列素氨丁三醇注射液、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的治療后并不一定有效，因此出血量較多，輸注冰凍血漿的量較多。但這并未對(duì)患者的預(yù)后造成影響，也就是說雖然患者的出血量顯著增加，但通過輸血治療患者的病情還是能夠得到改善，同時(shí)清潔的醫(yī)療環(huán)境也能使并發(fā)癥得到控制，后期進(jìn)行子宮切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也并未顯著提高。但對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤的治療方式及子宮切除時(shí)機(jī)的選擇仍需謹(jǐn)慎，且子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)術(shù)者技術(shù)的要求較高，在選擇治療方式時(shí)應(yīng)結(jié)合醫(yī)院的醫(yī)療水平及患者的實(shí)際情況、患者及家屬的意愿決定。

綜上所述，兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后大出血可經(jīng)保守治療無效后再行子宮切除，其不會(huì)增加患者的風(fēng)險(xiǎn)，還有可能為患者保留生育功能。在保證血液供應(yīng)及時(shí)及家屬知情同意的基礎(chǔ)上，可進(jìn)行保守治療。

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（收稿日期：2018-04-12）