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鎖定鋼板聯(lián)合自體松質(zhì)骨、BMP治療成人股骨干骨折術(shù)后不愈合的效果

2018-12-12 11:12顏劍文
中外醫(yī)學研究 2018年25期
關(guān)鍵詞:鎖定鋼板

顏劍文

【摘要】 目的:探討鎖定鋼板聯(lián)合自體松質(zhì)骨、骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)治療成人股骨干骨折不愈合的臨床效果。方法:2008年1月-2014年6月筆者所在醫(yī)院共收治28例股骨干骨折術(shù)后延遲愈合患者,觀察組采用鎖定鋼板聯(lián)合自體松質(zhì)骨植骨和BMP治療,對照組采用交鎖髓內(nèi)釘固定。觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、住院費用和術(shù)后下地鍛煉時間,術(shù)后隨訪統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果:觀察組平均愈合時間為(3.89±0.28)個月,對照組為(3.82±0.25)個月,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術(shù)中出血量、住院時間、住院費用和術(shù)后下地鍛煉時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);對照組手術(shù)時間長于觀察組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組均未出現(xiàn)感染、股骨頭壞死、髖內(nèi)翻畸形、低血壓等并發(fā)癥。結(jié)論:鎖定鋼板聯(lián)合自體松質(zhì)骨、骨形態(tài)發(fā)生蛋白治療成人股骨干骨折不愈合效果顯著,可提高骨折愈合率,并發(fā)癥少,可在臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 股骨干骨折; 骨折不愈; 髓內(nèi)釘; 鎖定鋼板; 骨形態(tài)發(fā)生蛋白

doi:10.14033/j.cnki.cfmr.2018.25.008 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805(2018)25-00-03

股骨干骨折是指股骨小轉(zhuǎn)子下2~5 cm至股骨髁上2~5 cm的骨折。在成人股骨干骨折中,外固定支架、交鎖髓內(nèi)釘、鎖定鋼板是常用的固定方式[1-2]。據(jù)不完全統(tǒng)計,股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后骨折延遲愈合或骨不連的發(fā)生率為6.3%~12.5%,給患者患肢功能康復(fù)帶來極大困擾[3-4]。在本研究中,筆者主要針對非感染性骨折不愈合進行研究,探討交鎖髓內(nèi)釘和鎖定鋼板固定治療成人股骨干骨折延遲愈合的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月-2014年6月筆者所在醫(yī)院28例診斷為股骨干骨折不愈和延遲愈合患者,納入標準:(1)符合FDA標準[5];(2)非感染性骨折不愈;(3)癥狀:患肢持續(xù)隱痛,活動或負重行走后加重;(4)X線片:骨折斷端硬化、無連續(xù)性骨痂通過、正側(cè)位X線片顯示至少3側(cè)皮質(zhì)不連續(xù),且無骨痂生長。排除標準:(1)感染性骨不連;(2)初始骨折為病理性骨折;(3)伴有嚴重全身性疾病或近期有免疫抑制劑,激素使用史。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委會審核通過,患者及家屬均知情同意,并簽署知情同意書。按手術(shù)方式分為兩組。對照組:其中男10例,女6例;年齡26~42歲,平均(34.8±1.4)歲;初次手術(shù)方法:外固定支架2例;鎖定鋼板固定3例;交鎖髓內(nèi)釘固定6例;交鎖髓內(nèi)釘固定5例。骨折不愈合時間距首次手術(shù)時間為8.2~13.1個月,平均(11.4±1.4)個月。觀察組:其中男8例,女4例;年齡27~45歲,平均(33.9±1.3)歲;初次手術(shù)方法:外固定支架2例;鎖定鋼板固定3例;交鎖髓內(nèi)釘固定7例。骨折不愈合時間距首次手術(shù)時間為8.2~13.0個月,平均(11.2±1.5)個月。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 材料

股骨鎖定鋼板系統(tǒng):美國強生公司生產(chǎn),為鈦金屬材質(zhì),鎖定鋼板和鎖定釘組成,金屬及涂層材料無細胞毒性,具有良好的血液及組織相容性。

交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng):瑞士Mathys公司生產(chǎn),為鈦金屬,材料無細胞毒性,具有良好的血液及組織相容性。

骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP):RB-a-SK-02G、3~5 mm顆粒,上海瑞邦生物材料有限公司生產(chǎn),具有良好的組織相容性。

1.3 方法

手術(shù)均在連續(xù)硬膜外麻醉下進行。

對照組采用交鎖髓內(nèi)釘固定:硬膜外麻醉生效后,患者取仰臥位,常規(guī)消毒、鋪單,無菌布局。原行外固定支架固定者用器械取下支架,原行內(nèi)固定手術(shù)者取出螺釘、鋼板或髓內(nèi)固定裝置,清理骨折斷端纖維組織,骨痂等直至正常骨組織,清除所有滑膜組織及假關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊,沖洗髓腔及骨折斷端。髓內(nèi)釘自股骨遠端逆行打入,取股骨遠端近側(cè)1~2 cm,約伸膝時髕骨上緣一橫指處進針,沿髓腔方向用尖錐開孔,插入導(dǎo)針,逐級擴髓,助手維持體位,于C臂機透視下復(fù)位骨折端。復(fù)位滿意后緩慢打入預(yù)彎的髓內(nèi)釘,旋緊桿狀扳手。相同方法打入另一根髓內(nèi)釘,并再次確認頂端位置和股骨旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。并安裝瞄準器打入鎖釘。逐層縫合,加壓包扎,患肢石膏固定,按期拆線,功能鍛煉。

觀察組采用鎖定鋼板聯(lián)合自體松質(zhì)骨植骨和BMP治療:麻醉消毒等步驟同前,在髂前上棘作一斜行切口,長約5 cm,切開皮膚及皮下組織,用骨刀和刮匙取髂骨松質(zhì)骨以備植骨。取出原內(nèi)固定物,如外固定支架、鎖定鋼板固定、交鎖髓內(nèi)釘固定,徹底清除骨折端周圍瘢痕組織及斷端間纖維肉芽組織,用骨鑿、咬骨鉗去除骨折端硬化骨,髓腔封閉者以鉆頭擴髓、打通骨髓腔。持骨器鉗夾骨折兩段,調(diào)整骨折端間隙,調(diào)整下肢力線,肢體短縮在2 cm內(nèi),取制備好BMP粉末與松質(zhì)骨混合后研磨,放在骨折端植骨,再選取合適長度的鎖定鋼板固定骨折端,骨折端每側(cè)保證有4枚螺釘以上。逐層縫合,加壓包扎,患肢石膏固定,按期拆線,功能鍛煉。

術(shù)后處理:術(shù)后患肢抬高15°,外展位,常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染;給予低分子右旋糖酐改善微循環(huán),以及根據(jù)患者營養(yǎng)狀況給予營養(yǎng)支持;觀察術(shù)區(qū)引流情況及肢體腫脹情況。

1.4 觀察指標及評價標準

統(tǒng)計兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、住院費用和術(shù)后下地鍛煉時間。

于術(shù)后3、6個月及1、1.5年定期門診復(fù)查X線片觀察骨折愈合情況。行髓內(nèi)釘附加鋼板固定者在X線片檢查見骨折線間隙<2 mm時去掉遠端鎖釘。骨折愈合標準:完全負重時患肢無明顯疼痛,縱叩痛陰性,X線片顯示有連續(xù)骨痂通過,骨折間隙消失[6]。

1.5 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料采用(x±s)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,計數(shù)資料以率(%),組間比較采用字2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者術(shù)中情況

兩組術(shù)中出血量、住院時間、住院費用和術(shù)后下地鍛煉時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);對照組手術(shù)時間長于觀察組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

2.2 隨訪情況

兩組患者術(shù)后均規(guī)律隨訪6個月~1.5年,無失訪者。觀察組平均愈合時間為(3.89±0.28)個月,對照組為(3.82±0.25)個月,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 不良反應(yīng)

在隨訪期間均未出現(xiàn)骨折不愈或延遲愈合。兩組均未出現(xiàn)感染、股骨頭壞死、髖內(nèi)翻畸形、低血壓等并發(fā)癥。

3 討論

股骨干骨折常常導(dǎo)致延遲愈合或不愈合,在成人中發(fā)生率較高[7-8]。Shin等[9]研究發(fā)現(xiàn)骨折粉碎程度越高,愈合時間越長,而骨折不愈的發(fā)生率也越高。國內(nèi)潘治軍等[10]研究也發(fā)現(xiàn),骨折斷端不穩(wěn)定是導(dǎo)致內(nèi)固定失敗和后期骨折不愈合的主要原因之一。臨床所用的髓內(nèi)釘主要包括交鎖髓內(nèi)釘和交鎖髓內(nèi)釘兩種[11]。既往研究顯示輕微的對線不良、下肢輕度不等長和釘尾軟組織激惹即可影響骨折愈合[12]。Sink等[13]認為髓內(nèi)釘最適合于股骨中段骨折,長斜行骨折不愈合率較高。本文將非感染性骨不連患者納入研究,主要探討骨折類型,內(nèi)固定方式選用對成人股骨干骨折的影響,對臨床工作具有一定的指導(dǎo)意義。

本研究中,主要采用鎖定鋼板進行治療,對原行交鎖髓內(nèi)釘固定者,可再次更換交鎖髓內(nèi)釘固定,并根據(jù)情況附加鋼板,也可不更換髓內(nèi)釘,同時附加鋼板,以減輕對骨膜的損傷。研究結(jié)果提示,兩組在隨訪期間均獲得骨性愈合,未繼續(xù)出現(xiàn)骨折不愈。同時愈合時間兩組并無明顯差異。針對該現(xiàn)象,筆者認為與術(shù)中采用鎖定鋼板固定有密切關(guān)系。在研究納入的內(nèi)固定失敗病例中,多數(shù)存在與股骨近端和遠端1/3部分,這是髓內(nèi)釘固定的薄弱點,而在外固定支架和鎖定鋼板固定失敗病例中,主要與骨折斷端對線稍差,或存在微動有關(guān)[14]。在骨折愈合過程中,骨生長因子也是重要的促進因素。BMP是一種酸性多肽,包含很多亞型,主要存在于骨基質(zhì)中,具有誘導(dǎo)骨細胞生長和分化的潛能有效促進骨缺損的修復(fù)。筆者在骨折斷端以自體松質(zhì)骨和BMP治療,對骨折愈合和骨細胞的生長也具有一定的促進作用。最后,在一般情況的比較中,兩組均未出現(xiàn)股骨頭壞死、畸形愈合等并發(fā)癥,且兩組術(shù)中出血量、住院時間、住院費用和術(shù)后下地鍛煉時間并無明顯差異,同時達到了預(yù)期效果,說明鎖定鋼板翻修固定或附加鎖定鋼板固定具有臨床可行性。

綜上所述,鎖定鋼板聯(lián)合自體松質(zhì)骨、骨形態(tài)發(fā)生蛋白治療成人股骨干骨折不愈合效果可觀,可提高骨折愈合率,固定可靠,并發(fā)癥少,尤其在股骨近端1/3和遠端1/3的骨折中,推薦使用鎖定鋼板治療。然而,該手術(shù)對技術(shù)操作要求較高,必須具有一定經(jīng)驗的臨床醫(yī)生指導(dǎo)下才可完成。

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(收稿日期:2018-03-23)

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