許海丹

【摘要】 目的：分析比較強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理在改善維持性血液透析患者生活質(zhì)量中的作用。方法：選取2016年8月-2017年1月進(jìn)入本院治療的血液透析患者100例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為常規(guī)組（n=50）和營(yíng)養(yǎng)組（n=50）。常規(guī)組給予常規(guī)護(hù)理模式，營(yíng)養(yǎng)組給予強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理模式，觀察比較護(hù)理前及護(hù)理6個(gè)月后患者的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、相關(guān)生化指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分量表（MIS）和簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表（SF-36）評(píng)分情況。結(jié)果：護(hù)理6個(gè)月后，常規(guī)組的BMI為（22.9±2.6）kg/m2、血清白蛋白（36.5±4.5）g/L、肌酐（833.4±89.3）μmol/L以及血紅蛋白（94.2±10.3）g/L，均明顯低于營(yíng)養(yǎng)組的（24.1±2.5）kg/m2、（41.5±5.1）g/L、（1 084.3±156.6）μmol/L以及（104.3±12.2）g/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。護(hù)理6個(gè)月后，營(yíng)養(yǎng)組MIS評(píng)分為（5.89±0.68）分明顯低于對(duì)照組的（8.14±1.50）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。護(hù)理6個(gè)月后，營(yíng)養(yǎng)組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分和總分較護(hù)理前明顯升高，但常規(guī)組無明顯變化；營(yíng)養(yǎng)組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分和總分均明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理能明顯提高維持性血液透析患者的生活質(zhì)量，可以在維持性透析患者的臨床護(hù)理中推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理； 血液透析； 生活質(zhì)量； 常規(guī)護(hù)理

【Abstract】 Objective：To analyze and compare the role of intensive nutrition nursing in improving the quality of life of patients with maintenance hemodialysis.Method：A total of 100 patients hemodialysis admitted in our hospital from August 2016 to January 2017 were selected as study subjects.According to the random number table method，they were divided into regular group （n=50） and nutrition group （n=50）.The regular group was given routine nursing mode，the nutrition group was given intensive nutrition nursing mode.The body mass index （BMI），related biochemical indicators，malnutrition inflammation scale （MIS） and brief health status questionnaire （SF-36） scores before and after nursing 6 months were observed and compared.Result：After nursing 6 months，the BMI was （22.9±2.6）kg/m2，serum albumin （36.5±4.5）g/L，creatinine （833.4±89.3）μmol/L and hemoglobin （94.2±10.3）g/L respectively in the regular group，which were significantly lower than （24.1±2.5）kg/m2，（41.5±5.1）g/L，（1 084.3±156.6）μmol/L and （104.3±12.2）g/L in the nutrition group，the differences were statistically significant （P<0.05）.After nursing 6 months，the MIS score of nutrition group was （5.89±0.68） score，which was significantly lower than （8.14±1.50） score of control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.After nursing 6 months，the scores and total scores of quality of life in the nutrition group were significantly higher than those before nursing，but there were no significant changes in the routine group；and the scores and total scores of the quality of life in the nutrition group were significantly higher than those in the routine group，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Intensive nutrition nursing can significantly improve the quality of life of maintenance hemodialysis patients and could be popularized and applied in the clinical nursing of maintenance hemodialysis patients.

【Key words】 Nutritional nursing； Hemodialysis； Quality of life； Routine nursing

First-authors address：Shenzhen No.2 Peoples Hospital，Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.24.026

血液透析（hemodialysis，HD）是目前臨床上常用的腎臟替代治療方式之一[1]，有研究顯示，由于HD過程中患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的流失以及代謝的增強(qiáng)，加之透析后患者由于疾病的影響以及透析不充分等原因，常常會(huì)引起食欲下降、營(yíng)養(yǎng)吸收不良而導(dǎo)致患者發(fā)生蛋白質(zhì)-能量消耗（protein-energy wasting，PEW）[2]，而PEW會(huì)嚴(yán)重影響維持性透析治療患者的預(yù)后[3]。因此在對(duì)持續(xù)性血液透析患者的護(hù)理中，維持患者營(yíng)養(yǎng)水平成為避免PEW發(fā)生的主要因素[4]，目前國(guó)內(nèi)對(duì)于持續(xù)性血液透析患者采取營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的研究較少，無法準(zhǔn)確評(píng)估此種方法對(duì)持續(xù)性血液透析患者生活質(zhì)量的影響，故本研究采用強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方法對(duì)持續(xù)性血液透析患者進(jìn)行干預(yù)，并觀察其護(hù)理后的生活質(zhì)量情況。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般材料 選取2016年8月-2017年1月進(jìn)入本院治療的血液透析患者100例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）由本院確診且計(jì)劃完成治療；（2）之前均未接受過其他治療；（3）家屬明確表示支持并配合本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）半年內(nèi)有嚴(yán)重心、腦血管事件發(fā)生，存在尚未治愈且影響預(yù)后的疾?。ɑ顒?dòng)性或非活動(dòng)性惡性腫瘤，慢性心衰，慢性呼衰，肝硬化中晚期，神經(jīng)、精神、血液、皮膚疾病等）；（2）預(yù)期壽命較短，不能完成研究；（3）沒有自主決斷的能力。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為常規(guī)組（n=50）和營(yíng)養(yǎng)組（n=50）。所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法 兩組患者均使用德國(guó)貝朗公司生產(chǎn)的Dialog+型血液透析機(jī)，選用面積≥1.2 m2的合成透析器，透析液流量為500 mL/min，血流量為220 mL/min，選擇動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為血管通路，低分子肝素抗凝，透析頻率為3次/周，4 h/次。常規(guī)組在此基礎(chǔ)上給予常規(guī)護(hù)理，而營(yíng)養(yǎng)組在此基礎(chǔ)上給予強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，內(nèi)容如下：（1）形式多樣的健康教育，將單純的常規(guī)透析護(hù)理模式轉(zhuǎn)變?yōu)槎喾矫娼Y(jié)合的護(hù)理模式，主要通過集體授課、電話或上門隨訪以及向患者發(fā)放宣傳手冊(cè)等方式，對(duì)PEW及相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)供給和營(yíng)養(yǎng)不良等方面的知識(shí)進(jìn)行宣傳講解；（2）飲食營(yíng)養(yǎng)的講解及膳食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，常規(guī)護(hù)理主要通過護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行口述講解飲食的注意事項(xiàng)，由于專業(yè)知識(shí)較多，數(shù)據(jù)較為復(fù)雜，加上部分患者依從性較差，所以結(jié)果不盡如人意。營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)在這方面的主要做法為通過以患者為核心，對(duì)患者的一般情況進(jìn)行針對(duì)性的膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，有計(jì)劃地調(diào)整患者的飲食結(jié)構(gòu)；（3）營(yíng)養(yǎng)成分的計(jì)算，選擇患者日常的主食，例如米飯、饅頭等作為衡量標(biāo)準(zhǔn)；將其食用的其他食物，例如蔬菜、肉類等與主食進(jìn)行交換后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)計(jì)算。確?；颊呙刻斓臒崃考暗鞍踪|(zhì)的攝入量，根據(jù)NKF-K/DOQI《慢性腎衰營(yíng)養(yǎng)指南》建議，應(yīng)攝入蛋白質(zhì)1.2 g/（kg·d），其中優(yōu)質(zhì)蛋白至少60%，熱量確保30～35 kcal/（kg·d）。

（4）個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，根據(jù)患者情況對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，膳食結(jié)構(gòu)的制定主要根據(jù)患者的一般情況進(jìn)行綜合考慮后制定相關(guān)的措施，并要求患者家屬及親友共同監(jiān)督，建立起良好的環(huán)境，而后讓患者清楚地認(rèn)識(shí)營(yíng)養(yǎng)的攝入和其病情及預(yù)后的好轉(zhuǎn)之間的關(guān)系，從而增強(qiáng)其膳食的自我管理能力。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察并記錄護(hù)理前及護(hù)理6個(gè)月后患者的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）；相關(guān)生化指標(biāo)，包括血清白蛋白、肌酐以及血紅蛋白水平；以及營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分量表（MIS）和簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表（SF-36）的評(píng)分情況。（1）營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分量表主要包含4個(gè)項(xiàng)目（病史、體檢、體質(zhì)量指數(shù)和實(shí)驗(yàn)室檢查），共10項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)，每項(xiàng)0～3分，總分為30分，分?jǐn)?shù)與營(yíng)養(yǎng)不良情況呈正相關(guān)[5]。（2）簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表（SF-36）主要包括8個(gè)方面的評(píng)分，主要包括：一般健康、生理功能、生理職能、軀體疼痛、精力、社會(huì)功能、情感職能、心理健康，每個(gè)方面最高得分為100分，前4項(xiàng)主要是針對(duì)患者軀體健康，后4項(xiàng)主要是針對(duì)患者的心理健康，分?jǐn)?shù)與患者的生活質(zhì)量呈正相關(guān)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、透析護(hù)理時(shí)間、腎功能不全分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組護(hù)理前及護(hù)理6個(gè)月后BMI及相關(guān)生化指標(biāo)比較 兩組護(hù)理前的BMI、血清白蛋白、肌酐以及血紅蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。護(hù)理6個(gè)月后，常規(guī)組的BMI、血清白蛋白、肌酐以及血紅蛋白較護(hù)理前均降低；營(yíng)養(yǎng)組的BMI、血清白蛋白、肌酐以及血紅蛋白較護(hù)理前均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且營(yíng)養(yǎng)組均明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組護(hù)理前及護(hù)理6個(gè)月后MIS評(píng)分比較 兩組護(hù)理前的MIS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理6個(gè)月后，營(yíng)養(yǎng)組MIS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.06）。見表3。

2.4 兩組護(hù)理前及護(hù)理6個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分比較兩組護(hù)理前各項(xiàng)生活質(zhì)量和總分評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。護(hù)理6個(gè)月后，營(yíng)養(yǎng)組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分和總分較護(hù)理前明顯升高，但常規(guī)組無明顯變化；營(yíng)養(yǎng)組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分和總分均明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

血液透析（hemodialysis，HD）主要是通過將腎衰竭患者體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)由透析器，通過彌散/對(duì)流的方法將血液與含機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液（透析液）在機(jī)器上的空心纖維進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時(shí)清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)倪^程[7]。有研究表明，國(guó)內(nèi)腎衰竭發(fā)生率逐年增高，通過持續(xù)性透析維持病情穩(wěn)定的患者人數(shù)也隨之增高，而且部分患者的依從性較差，故發(fā)生PEW的發(fā)生率較高[8]。有研究表明，目前國(guó)內(nèi)的持續(xù)性透析患者的PEW發(fā)生率為20%～50%[9]，而PEW是導(dǎo)致持續(xù)性透析患者死亡的重要原因之一[10]。而患者蛋白質(zhì)及熱量的攝入量不足、血液透析不充分、透析膜生物不相容、急性或慢性感染等均是可導(dǎo)致維持性血液透析患者發(fā)生PEW的重要原因[11]。王娟等[12]發(fā)現(xiàn)由于透析治療中由于氨基酸、肽類等營(yíng)養(yǎng)素的丟失也可造成患者PEW。

傳統(tǒng)的維持性透析患者的護(hù)理針對(duì)的主要是患者的病情而對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)問題的關(guān)注較少，所以患者發(fā)生PEW的概率較高[13]，導(dǎo)致患者病情改善不明顯，從而對(duì)護(hù)理及治療不滿意的情況。而在本次研究中針對(duì)持續(xù)性透析患者發(fā)生PEW的特點(diǎn)以及傳統(tǒng)護(hù)理中存在的不足，在傳統(tǒng)護(hù)理的基礎(chǔ)上有針對(duì)性地采取護(hù)理措施取得了良好的效果，通過制定個(gè)性化的膳食營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，有效地解決了患者由于膳食結(jié)構(gòu)不合理導(dǎo)致PEW發(fā)生的這一現(xiàn)象。而定期隨訪以及教育宣講，進(jìn)一步強(qiáng)化了患者對(duì)PEW的了解及對(duì)自身病情的認(rèn)識(shí)，這些能有效地提高患者的依從性，從而更好地完成自己的膳食計(jì)劃，最后通過與患者周圍的人共同監(jiān)督，督促患者盡量按照既定的計(jì)劃攝入營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)造了一個(gè)有利于PEW恢復(fù)的環(huán)境。這些都是以患者為中心所制定的個(gè)性化干預(yù)方式，所以更加契合患者的需要，從而達(dá)到促進(jìn)病情改善的效果。

而目前臨床上針對(duì)持續(xù)性透析患者生活的評(píng)價(jià)主要是通過MIS以及SF-36兩種量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。有研究表明，MIS在有效地評(píng)價(jià)持續(xù)性透析患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)的同時(shí)[14]，還能有效地對(duì)患者的預(yù)后以及住院進(jìn)行預(yù)測(cè)，這一結(jié)果在本研究中也得到了證實(shí)，護(hù)理6個(gè)月后，在營(yíng)養(yǎng)組患者BIM明顯高于常規(guī)組的同時(shí)，其MIS評(píng)分也明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而持續(xù)性透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)也可以通過相關(guān)的生化數(shù)據(jù)以及患者體重來判斷，在本研究中，采用的BMI主要反映的是患者的體重，而血清白蛋白以及血紅蛋白是目前臨床上常用的營(yíng)養(yǎng)判斷指標(biāo)，而肌酐則是患者骨骼肌的體積，這些均被認(rèn)為是反應(yīng)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的有效指標(biāo)[15-16]。

本研究中的結(jié)果為營(yíng)養(yǎng)組患者的BMI、血清白蛋白、血紅蛋白以及肌酐水平較護(hù)理前明顯上升，且護(hù)理6個(gè)月后均明顯高于常規(guī)組，這些都與國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究結(jié)論相同[17-18]，而且研究數(shù)據(jù)顯示常規(guī)組患者的BMI、血清白蛋白、血紅蛋白以及肌酐值均較護(hù)理前有一定的下降，所以該組患者的營(yíng)養(yǎng)情況相對(duì)較差。最后從生活質(zhì)量評(píng)分結(jié)果上分析也能看出，通過營(yíng)養(yǎng)護(hù)理降低了患者發(fā)生PEW的風(fēng)險(xiǎn)，所以營(yíng)養(yǎng)組患者護(hù)理后的軀體健康和心理健康均優(yōu)于常規(guī)組，從而其生活質(zhì)量總分也明顯高于常規(guī)組。

綜上所述，強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理能明顯改善維持性透析治療患者的生活質(zhì)量，值得在維持性透析治療患者的臨床護(hù)理中推廣應(yīng)用。

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