陳國(guó)昌 石小峰 歐陽錫華 周路球

【摘要】 目的：探討同期腦室-腹腔分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)在去骨板減壓術(shù)后癲癇治療中的效果。方法：回顧性分析2013年1月-2017年12月本院收治的顱腦損傷行去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生癲癇及腦積水患者16例的臨床資料?；颊呔心X室-腹腔分流及顱骨修補(bǔ)術(shù)，比較患者手術(shù)前后的腦電圖情況及神經(jīng)功能（FIM評(píng)分）。結(jié)果：去骨瓣減壓術(shù)后平均（60.2±16.6）d行腦室-腹腔分流及顱骨修補(bǔ)術(shù)；患者術(shù)后重度及中重度異常、中度異?；颊呃龜?shù)均少于術(shù)前，輕度異?；颊呃龜?shù)多于術(shù)前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且患者術(shù)后13例（81.25%）異常EEG得到改善，3例（18.75%）變化不大；患者術(shù)前FIM評(píng)分低于術(shù)后評(píng)分（P<0.05），且14例患者術(shù)后FIM評(píng)分均高于術(shù)前。結(jié)論：去骨瓣減壓術(shù)后癲癇合并腦積水的患者同期行腦室-腹腔分流術(shù)和顱骨修補(bǔ)術(shù)，可以促進(jìn)腦電圖及神經(jīng)功能恢復(fù)，降低癲癇發(fā)生率，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 癲癇； 顱骨缺損； 腦室-腹腔分流術(shù)； 顱骨修補(bǔ)術(shù)

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of simultaneous ventriculoperitoneal shunt and cranioplasty in the treatment of epilepsy after decompression of bone flap.Method：The clinical data of 16 craniocerebral injury patients with epilepsy and hydrocephalus after decompression of bone flap from Jan 2013 to Dec 2017 were retrospectively analyzed.They underwent ventriculoperitoneal shunt and cranioplasty，the electroencephalogramand neurological function（FIM score） before and after operation were compared.Result：The ventriculoperitoneal shunt and cranioplasty were performed on average（60.2±16.6） d after decompressive craniectomy.The number of patients with severe and moderate or moderate abnormality after operation were less than those of before operation，the number of patients with mild abnormality was more than that of before operation，the difference was statistically significant（P<0.05），and 13 cases（81.25%） after operation were improved，and 3 cases（18.75%） had little change.The FIM score before operation was lower than that of after operation（P<0.05），and the FIM scores in 14 patients were all higher than those of before operation.Conclusion：The patients with epilepsy complicated with hydrocephalus after bone flap decompression are treated with simultaneous ventriculoperitoneal shunt and cranioplasty at the same time，can promote the recovery of EEG and nerve function，reduce the incidence of epilepsy and improve the prognosis.

【Key words】 Epilepsy； Cranial defect； Ventriculoperitoneal shunt； Cranioplasty

First-authors address：Shenzhen Longgang Central Hospital，Shenzhen 518016，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.24.031

本研究選取顱骨缺損并癲癇及腦積水患者16例開展研究，探討臨床采用同期行腦室-腹腔分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)治療的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2013年1月-2017年12月本院收治的顱腦損傷行去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生癲癇及腦積水患者16例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；既往頭部外傷史；入院時(shí)急診行開顱手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腦積水及癲癇發(fā)作；入院后格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）6～15分；術(shù)后頭顱CT平掃顯示為腦積水及顱骨缺損病灶；無嚴(yán)重基礎(chǔ)臟器疾病，如心肺疾病及肝腎臟功能不全等。排除標(biāo)準(zhǔn)：已孕、已育女性患者；資料不完整者。其中男11例，女5例；年齡31～60歲，平均（40.0±1.5）歲；入院時(shí)GCS評(píng)分6～8分6例，9～12分9例，13～15分1例；入院頭顱CT檢查示：腦挫裂傷伴硬膜下血腫10例，巨大硬膜外血腫3例，彌漫性腦腫脹3例。該研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 判斷標(biāo)準(zhǔn) 16例均急診行開顱手術(shù)，單側(cè)減壓14例，雙側(cè)減壓2例。術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的腦積水及癲癇發(fā)作。（1）腦電圖類型。①正常EEG：各項(xiàng)指征基本正常，未達(dá)到臨界狀態(tài)；②臨界狀態(tài)EEG：各項(xiàng)指征超出正常界限但未達(dá)到輕度異常，無確切診斷，α波節(jié)律頻差2 Hz以上，雙側(cè)側(cè)波幅差異30%以上，θ波略增，β活動(dòng)幅度高于α波幅；③輕度異常EEG：α波波幅變動(dòng)大，雙側(cè)波幅差異30%以上，睜眼無抑制，β波增多，波幅50～100 μV，θ活動(dòng)增多，呈彌漫性或局部增多；④中度異常EEG：α波減少，波率減慢或消失，θ活動(dòng)增強(qiáng)，偶引發(fā)高波幅δ，出現(xiàn)棘波、尖波，或出現(xiàn)癲癇樣放電；⑤重度異常EEG：彌漫性θ或δ活動(dòng)頻繁、增強(qiáng)，出現(xiàn)棘波、尖波或復(fù)合波，或者出現(xiàn)抑制、平坦活動(dòng)。此次研究中，將①、②類型劃分為基本正常EEG，其余情況劃分為異常EEG。（2）對(duì)正常及異常EEG患者均采用功能獨(dú)立評(píng)分（functional independence measurement，F(xiàn)IM）評(píng)價(jià)神經(jīng)功能，總分18～126分，126分表示完全獨(dú)立；108～125分表示基本獨(dú)立；90～107分表示某種條件下獨(dú)立；72～89分表示輕度依賴；54～71分表示中度依賴；36～53分表示重度依賴；19～35分表示極重度依賴；18分表示完全依賴。

1.3 腦室-腹腔分流及顱骨修補(bǔ)術(shù)修補(bǔ)材料由國(guó)外進(jìn)口，分別有分流管、鈦合金網(wǎng)。結(jié)合患者顱內(nèi)壓情況，選取適當(dāng)?shù)膲毫Φ姆至鞴?，本組16例患者中，12例使用可調(diào)壓管，另外4例患者使用中壓管。于全身麻醉下同期進(jìn)行腦室-腹腔分流術(shù)和顱骨修補(bǔ)術(shù)。觀察患者手術(shù)前后的腦電圖情況、FIM評(píng)分（患者在術(shù)前2 d進(jìn)行初始評(píng)定，術(shù)后15 d再進(jìn)行第二次評(píng)定，且均由同一名醫(yī)師進(jìn)行單盲評(píng)定）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

去骨瓣減壓術(shù)后52～86 d進(jìn)行腦室-腹腔分流及顱骨修補(bǔ)術(shù)，平均（60.2±16.6）d；患者術(shù)后重度及中重度異常、中度異?；颊呃龜?shù)均少于術(shù)前，輕度異?；颊呃龜?shù)多于術(shù)前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但患者手術(shù)前后基本正常、總異常例數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；且患者術(shù)后13例（81.25%）異常EEG得到改善，3例（18.75%）變化不大；患者術(shù)前FIM評(píng)分為（86.60±4.93）分，低于術(shù)后的（101.79±6.12）分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.732，P=0.000）；且14例患者術(shù)后FIM評(píng)分均高于術(shù)前。見表1、2。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展及標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓廣泛應(yīng)用，極大提高了重型顱腦損傷救治效果，但術(shù)后并發(fā)癥如癲癇、腦積水等并未減少，影響患者術(shù)后恢復(fù)[1]。很多研究認(rèn)為實(shí)施去骨瓣減壓手術(shù)可破壞顱骨、腦膜及腦組織的完整性，創(chuàng)傷部位的頭皮、腦膜及膠質(zhì)增生粘連融合，影響到患者的皮質(zhì)功能，導(dǎo)致腦皮層異常放電，形成外傷性癲癇[2-3]。除此以外，體位變化及大氣壓作用下，會(huì)導(dǎo)致腦組織發(fā)生擺動(dòng)，進(jìn)而影響到腦脊液的正常循環(huán)及吸收，增加腦積水的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者術(shù)后恢復(fù)[4]。腦積水引起局部腦組織膨出及隆起，腦移位情況加重，從而進(jìn)一步誘發(fā)遲發(fā)性癲癇，導(dǎo)致神經(jīng)功能進(jìn)一步損傷，給患者以后的生活造成繼發(fā)性損害[5-6]。因此，顱骨缺損狀態(tài)及腦積水是相互影響與相互加重的過程，增加了外傷性癲癇及腦組織再次受損概率。本研究中，術(shù)前患者出現(xiàn)不同程度的腦電圖異常及神經(jīng)功能損傷，提示顱骨缺損并腦積水狀態(tài)可能增加了癲癇發(fā)作概率及神經(jīng)功能障礙發(fā)生。

腦室-腹腔分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)是腦外傷常用的治療方法，而該兩種手術(shù)是否同期進(jìn)行尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)[7-8]，同時(shí)對(duì)患者預(yù)后的影響也是目前所研究的重點(diǎn)。根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損患者出現(xiàn)癲癇腦積水，則先實(shí)施腦室腹腔分流手術(shù)降低顱內(nèi)壓，術(shù)后3～6個(gè)月實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)，可部分患者行腦室腹腔分流術(shù)后出現(xiàn)骨窗塌陷，腦組織移位加重，增加了癲癇的發(fā)生率，意識(shí)障礙程度逐步加深，從而錯(cuò)過了最佳恢復(fù)時(shí)機(jī)。陳光烈等[9]研究顯示，顱骨損傷合并腦積水患者采用同期手術(shù)治療的效果優(yōu)于兩種手術(shù)分期治療患者，同時(shí)，同期手術(shù)治療的患者其日?；顒?dòng)能力、肢體功能恢復(fù)效果均優(yōu)于分期手術(shù)的患者，神經(jīng)功能缺損程度較輕，預(yù)后較好，充分說明這種方式在改善患者認(rèn)知功能、生活質(zhì)量等方面有著明顯的積極作用[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，去骨瓣減壓術(shù)后52～86 d行腦室-腹腔分流及顱骨修補(bǔ)術(shù)，平均（60.2±16.6）d；患者術(shù)后重度及中重度異常、中度異?；颊呃龜?shù)均少于術(shù)前，輕度異?；颊呃龜?shù)多于術(shù)前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且患者術(shù)后13例（81.25%）異常EEG得到改善，3例（18.75%）變化不大；患者術(shù)前FIM評(píng)分低于術(shù)后評(píng)分（P<0.05），且14例患者術(shù)后FIM評(píng)分均高于術(shù)前。提示患者術(shù)后腦電生理活動(dòng)得到改善，伴隨著其術(shù)后神經(jīng)功能也得到提升。其原因是通過同期進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)：一方面腦室腹腔分流術(shù)使膨出的腦組織回落，直至骨窗平面以下，可避免腦組織反復(fù)移位，有利于維持顱腔生理平衡，減少腦皮層及腦組織異常膨出和牽拉[12]，改善了腦血流、腦脊液儲(chǔ)備功能和腦糖代謝功能，降低了致癇發(fā)生率；另一方面，對(duì)腦創(chuàng)傷患者同期實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)能夠及時(shí)恢復(fù)顱腔內(nèi)部的原有形態(tài)，有效防止大氣壓對(duì)顱內(nèi)壓產(chǎn)生的不良影響，糾正腦靜脈扭曲，促進(jìn)顱腦內(nèi)的局部血液循環(huán)及腦脊液循環(huán)，減少或者減緩了腦積水的發(fā)生發(fā)展。除此以外，同期開展手術(shù)有助于松解創(chuàng)傷部位粘連，消除瘢痕，并解除創(chuàng)傷造成的血管牽拉、扭曲及壓迫狀態(tài)，改善腦電活動(dòng)及腦血流循環(huán)，增加路腦內(nèi)供血，減少缺血缺氧的發(fā)生，加快腦組織新陳代謝，從而為患者的腦電生理功能恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件，促進(jìn)了神經(jīng)功能的恢復(fù)[13]。最后這兩種手術(shù)同時(shí)進(jìn)行不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可減少二次手術(shù)及麻醉造成的風(fēng)險(xiǎn)，避免二次創(chuàng)傷且發(fā)揮兩種手術(shù)的協(xié)同作用，相輔相成，改善顱腔內(nèi)容物的代償及神經(jīng)電生理調(diào)節(jié)[14]，減少了癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生，為患者神經(jīng)功能恢復(fù)提供有力保障[15-16]。

但選用此種治療方案時(shí)，需注意以下幾方面：（1）實(shí)施手術(shù)之前，應(yīng)充分了解患者個(gè)體狀，評(píng)估其耐受性，并選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)；（2）術(shù)間嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作流程，避免發(fā)生顱內(nèi)感染；（3）分離硬腦膜的過程中，為避免損傷及阻塞，應(yīng)謹(jǐn)慎小心、動(dòng)作輕柔；（4）置入鈦網(wǎng)修補(bǔ)時(shí)，應(yīng)注意其邊緣，防止劃傷或劃破引流管，并給予妥善固定，加入并調(diào)整假性硬腦膜，防止術(shù)后硬腦膜下陷，影響美觀，同時(shí)可減少積液及硬膜外出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；（5）減壓窗主要選取額顳部，術(shù)間可將修補(bǔ)材料放在顳肌外，防止出現(xiàn)腦脊液漏；（6）在分離皮瓣過程中，預(yù)先注射止血水囊能夠使分離更容易。（7）術(shù)后應(yīng)放置引流管，并予頭皮加壓包扎固定[17-18]。

綜上所述，同期實(shí)施腦室腹腔分流術(shù)、顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)腦外傷伴癲癇療效確切，可促進(jìn)患者腦電圖及神經(jīng)功能恢復(fù)。

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