1.河南省南陽市中心醫(yī)院耳鼻喉一病區(qū) (河南 南陽 473000)

2.河南省鄭州市中心醫(yī)院神內(nèi)科(河南 鄭州 450007)

魏璐璐1 黃維平1 尹中普1張 申2

人工耳蝸(cochlear implants，CI)又稱電子耳蝸、仿生耳等，其原理為通過置入耳內(nèi)的電極將環(huán)境中的聲音信號轉(zhuǎn)換為電信號，刺激患者殘存的聽覺神經(jīng)元而產(chǎn)生聽覺，并可通過調(diào)整植入電極的頻率使其與所在位置的聽覺神經(jīng)元敏感頻率一致，從而提高患者術(shù)后語言分辨率[1]。因此術(shù)前精確測量耳蝸解剖參數(shù)和聽覺神經(jīng)元敏感頻率對設(shè)計合適的電極具有重要意義，但耳蝸位處顳骨深部，形態(tài)復雜、解剖結(jié)構(gòu)精細，且不同患者差異較大，因此如何有效觀察耳蝸形態(tài)、測量相關(guān)數(shù)據(jù)是臨床需要解決的重要難題[2]。近年來，醫(yī)學影像學技術(shù)發(fā)展迅速，CT檢查從二維平面圖像發(fā)展到多平面重組(MPR)、容積再現(xiàn)技術(shù)(VRT)、三維重建等，已可對內(nèi)耳形態(tài)進行較為準確的定位和測量，顳骨高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)的應用使內(nèi)耳CT成像質(zhì)量大幅度提升，可為手術(shù)入路選擇和風險評估等提供客觀依據(jù)[3]。此外有研究顯示MRI對內(nèi)耳道狹窄、耳蝸畸形及其他顱內(nèi)病變顯示具有獨特優(yōu)勢，可發(fā)現(xiàn)部分CT漏檢的異常，對排除手術(shù)禁忌癥，提高手術(shù)安全性和規(guī)范性具有積極作用[4]。本文通過分析感音神經(jīng)性耳聾(sensorineural hearing loss，SNHL)患者術(shù)前顳骨HRCT和MRI圖像，評價兩種影像檢查方法在CI術(shù)前評估中的價值和不足，旨在為CI術(shù)前選擇合理檢查手段，提升手術(shù)效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月至2018年3月我院行CI治療的SNHL患者104例，雙耳83例(共166耳)、單耳21例(21耳)，共187耳，其中男性61例(110耳)、女性43例(76耳)，年齡9個月～34歲，平均(14.36±5.29)。納入標準：①經(jīng)聽性腦干反應、聲導抗測定等檢查確診為SNHL；②重度或極重度患者，佩戴助聽器并進行正規(guī)訓練后無明顯改善；③臨床資料完整；④患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標準：①伴內(nèi)耳手術(shù)史；②伴外耳道損傷或手術(shù)史；③伴中樞性耳聾。

1.2 檢查方法

1.2.1 顳骨HRCT：采用GE Medical System Light Speed 64排螺旋CT自乳突尖至巖錐上沿中耳及內(nèi)耳結(jié)構(gòu)行橫斷面掃描，掃描基線與聽上眶線平行，參數(shù)設(shè)置如下：電壓120KV、電流350mA、層厚0.625mm、層間距1mm，將所得圖像傳入CARESTREAM PACS工作站，采用骨算法進行重建，層厚0.625mm、層間距0.1mm，通過調(diào)整橫軸位和冠狀位圖像重建患兒斜矢狀位圖像，清楚顯示耳蝸、前庭及上、外側(cè)半規(guī)管等結(jié)構(gòu)，并在此基礎(chǔ)上測量面神經(jīng)到蝸窗、前庭窗距離及面神經(jīng)隱窩到蝸窗、前庭窗水平截面的距離。

1.2.2 MRI：患者取正中仰臥位，采用GE 3.0T HDx MR儀、8通道頭顱線圈行顱腦MRI快速自旋回波序列(TSE)平掃，T2WI參數(shù)設(shè)置為TR5000.0ms、TE95.0ms、層厚5mm、層間距1.5mm、視野(FOV)194×230mm、矩陣486×768，激勵次數(shù)(NEX)2，T 1 W I參數(shù)為T R 1 8 0 0.0 m s、TE95.0ms、層厚5.0mm、層間距1.5mm、FOV207×230mm、矩陣460×640、NEX2；內(nèi)耳T S E掃描，T 2 W I參數(shù)設(shè)置為TR3000.0ms、TE120.0ms、層厚3 m m、層間距0.2 m m、FOV150×150mm、矩陣300×300、NEX2，T1WI參數(shù)為TR750.0ms、TE9.2ms、層厚2.0mm、層間距0.2mm、FOV200×200mm、矩陣240×320、NEX2；內(nèi)耳水成像參數(shù)為TR6.5ms、TE2.5ms、FOV16×16mm、矩陣448×256mm、層厚0.8mm、層間距-0.4mm、NEX2，掃描完成后重建聽神經(jīng)、內(nèi)聽道及內(nèi)耳的多軸面、多視角圖像。

1.2.3 結(jié)果評估：由2名經(jīng)驗豐富的放射診斷醫(yī)師和1名耳鼻喉科手術(shù)醫(yī)師組成評估小組對顳骨HRCT及MRI圖像進行后期處理和評估，比較兩種檢查方法在疾病診斷、禁忌癥排除和解剖參數(shù)測量等方面的作用價值。

1.3 觀察指標 ①顳骨HRCT及MRI對CI相關(guān)禁忌癥檢出情況；②顳骨HRCT及MRI對影響CI治療效果的相關(guān)疾病檢出情況；③顳骨HRCT測量內(nèi)耳結(jié)構(gòu)參數(shù)與解剖測量結(jié)果差異。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0軟件，計數(shù)資料以率(%)表示，采用Kappa檢驗法對顳骨HRCT和MRI檢測結(jié)果進行一致性檢驗，并以Kappa值≥0.05為具有良好一致性，0.4～0.75為一致性尚可，＜0.4為一致性較差，計量資料使用()表示，組間比較采用獨立t檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 顳骨HRCT與MRI對CI治療絕對禁忌癥檢出率比較 結(jié)果顯示，顳骨HRCT與MRI對急性化膿性中耳炎檢出一致性較好，對神經(jīng)纖維瘤檢出一致性尚可，對Michel畸形、內(nèi)聽道內(nèi)蝸神經(jīng)缺失及耳蝸未發(fā)育檢出一致性較差，見表1。

2.2 顳骨HRCT與MRI對CI治療相對禁忌癥檢出率比較 結(jié)果顯示，顳骨HRCT與MRI對大前庭導水管綜合征檢出一致性良好，對共同腔畸形、Mondini畸形檢出一致性尚可，對骨化性迷路炎、囊狀耳蝸-前庭畸形檢出一致性較差，見表2。

2.3 顳骨HRCT與MRI對影響CI療效的相關(guān)疾病檢出率比較 結(jié)果顯示，顳骨HRCT與MRI對耳蝸發(fā)育不良檢出一致性良好，對乳突氣化不良、乙狀竇加深或前移檢出一致性尚可，對頸靜脈球高位檢出一致性較差，見表3。

2.4 顳骨HRCT檢查與解剖測量數(shù)據(jù)比較 顳骨HRCT所測各項解剖數(shù)值與解剖測量差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表4。

3 討 論

聽力語言障礙是全球最常見的殘疾類型，調(diào)查結(jié)果顯示我國現(xiàn)有不同程度聽力障礙者2780萬，其中純聽力殘疾400萬，且很大一部分情況嚴重者無法通過助聽器獲得聽覺，嚴重影響患者生活和生存質(zhì)量[5]。CI的發(fā)現(xiàn)和應用為幫助重度、極重度感音神經(jīng)性耳聾患者改善聽力提供了有效方法，自1970年第一個單通道耳蝸置入裝置問世至今，全球已有數(shù)以萬計的人工耳蝸使用者，且隨著CI技術(shù)不斷發(fā)展和完善，其使用率每年都在大幅度上升，但隨著應用范圍逐漸推廣，CI價格昂貴、治療并發(fā)癥較高等問題已逐漸引起臨床重視，因此需要在術(shù)前對患者進行系統(tǒng)、全面的檢查，其中影像學檢查結(jié)果是確定手術(shù)適應癥、排除禁忌癥、制定手術(shù)方案和評估術(shù)后康復情況的重要參考依據(jù)，對提高手術(shù)效果具有重要意義[6-7]。

現(xiàn)階段CI治療前影像檢查項目主要包括X線、CT及MRI等，其中X線對顳骨解剖結(jié)構(gòu)及其深處的耳蝸等重要結(jié)果成像效果較差，因而不作為常規(guī)檢查方案使用；顳骨HRCT為斷層顯像，可清晰且真實的顯示骨迷路及周圍其他精細解剖結(jié)構(gòu)，隨著各種三維重建技術(shù)的發(fā)現(xiàn)和成熟，HRCT圖像后期處理能力日益強大，通過各種三維重建方法將二維圖像轉(zhuǎn)變成三維立體結(jié)構(gòu)，可準確還原檢查對象真實形態(tài)，提高空間分辨率，從而多角度顯示內(nèi)耳精細結(jié)構(gòu)及可能存在的相關(guān)病變，是CI術(shù)前全面評估患者病情的重要參考依據(jù)，但顳骨HRCT依然存在較多局限，如對膜迷路顯示能力有限；對炎癥、纖維化等病變診斷延遲；對部分軟組織病變產(chǎn)生假陰性結(jié)果等，因此單純行CT檢查仍難以滿足臨床需求[8-9]。MRI對軟組織分辨能力較CT具有明顯優(yōu)勢，能對膜迷路及某些微小血管或神經(jīng)病變作出客觀評價，內(nèi)耳水成像技術(shù)發(fā)展成熟進一步提高了MRI在CI術(shù)前診斷的應用價值，該技術(shù)利用膜迷路內(nèi)含淋巴液，外有骨迷路的特點，增加T2權(quán)重，使淋巴液和腦脊液顯示為明顯高信號，骨組織呈現(xiàn)低信號，從而直觀的顯示膜迷路結(jié)構(gòu)形態(tài)或異常情況，另外MRI也可利用MPR、VRT等后處理技術(shù)進行三維圖像重建，完整顯示迷路、內(nèi)聽道內(nèi)部結(jié)構(gòu)及相關(guān)病變，對內(nèi)聽道內(nèi)4根神經(jīng)顯示效果較其它檢查方法具有極大有優(yōu)勢[10-11]。

表1 顳骨HRCT與MRI對CI治療絕對禁忌癥檢出率比較

表2 顳骨HRCT與MRI對CI治療相對禁忌癥檢出率比較

表3 顳骨HRCT與MRI對影響CI療效的相關(guān)疾病檢出率比較

表4 顳骨HRCT檢查與解剖測量數(shù)據(jù)比較

CI治療禁忌癥較多，本研究采用顳骨HRCT及MRI檢查發(fā)現(xiàn)相關(guān)病變共53例(100耳)，其中絕對禁忌癥26耳(13.90%)，相對禁忌癥31(16.58%)耳，其它可能對CI治療造成影響的相關(guān)病變44耳(23.53%)。絕對禁忌癥中Michel畸形9耳，表現(xiàn)為前庭、半規(guī)管及耳蝸結(jié)構(gòu)全部缺如；耳蝸未發(fā)育4耳，表現(xiàn)為耳蝸結(jié)構(gòu)缺如；內(nèi)聽道內(nèi)蝸神經(jīng)缺失5耳，表現(xiàn)為內(nèi)聽道閉塞或狹窄；神經(jīng)纖維瘤5耳，CT圖像表現(xiàn)為為雙側(cè)小腦橋角區(qū)稍低密度腫塊，MRI則顯示相應位置等或稍長T1信號稍長T2信號；急性化膿性中耳炎3耳，CT顯示乳突和中耳股室密度增高影，MRI表現(xiàn)為T1低信號，T2高信號。相對禁忌癥中共同腔畸形3耳，表現(xiàn)為耳蝸與前庭形成卵圓形共同腔，伴內(nèi)部結(jié)構(gòu)不全；Mondini畸形8耳，表現(xiàn)為蝸軸及骨螺旋板異常，可伴半規(guī)管發(fā)育不良；大前庭導水管綜合征14例，顳骨HRCT檢出14例，圖像顯示前庭導水管外口擴大，形成三角形缺損，MRI檢出12例，T2加權(quán)成像顯示內(nèi)淋巴囊和淋巴管呈囊狀擴張；骨化性迷路炎2例，均為MRI檢查所檢，圖像表現(xiàn)為T2高信號顯示。其它影響CI治療效果的疾病包括乳突氣化不良6例，CT圖像表現(xiàn)為乳突蜂房內(nèi)氣化程度降低，MRI則表現(xiàn)為T2高信號；耳蝸發(fā)育不良4例，主要表現(xiàn)為耳蝸小于正常水平；頸靜脈球高位16例；乙狀竇加深或前移18例。進一步分析發(fā)現(xiàn)顳骨HRCT和MRI對急性化膿性中耳炎、大前庭導水管綜合征、耳蝸發(fā)育不良檢查一致性較好，對神經(jīng)纖維瘤、共同腔畸形、Mondini畸形、乳突氣化不良乙狀竇加深或前移檢出率一致性尚可，此外顳骨HRCT對Michel畸形、耳蝸未發(fā)育、骨化性迷路炎、頸靜脈球高位檢出率較MRI具有明顯優(yōu)勢，而對囊狀耳蝸-前庭畸形、內(nèi)聽道內(nèi)蝸神經(jīng)缺失檢出效果不如MRI體現(xiàn)了兩種檢查方法各自具有一定優(yōu)勢和不足，臨床綜合應用可獲得互補效果，提高相關(guān)病變檢出率。另外本研究將顳骨HRCT解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)耳解剖數(shù)據(jù)與解剖測量結(jié)果進行比較，結(jié)果未見明顯差異，表明顳骨HRCT可非常精確的顯示內(nèi)耳解剖形態(tài)，為提高手術(shù)操作準確性，減少面神經(jīng)等周圍結(jié)構(gòu)損傷，提升治療效果提供參考依據(jù)，這也是CT檢查較其他常規(guī)影像檢查方法的獨特優(yōu)勢。

綜上所述，顳骨HRCT和MRI用于CI術(shù)前檢查可清晰、客觀的顯示內(nèi)耳及周圍解剖結(jié)構(gòu)和異常情況，為手術(shù)治療提供準確參考意見，但兩種方法各有優(yōu)勢和不足，聯(lián)合應用則可取得互補效果，對提高診斷準確性和治療效果具有重要意義。