1.鄭州大學(xué)附屬南陽醫(yī)院(南陽市中心醫(yī)院)心內(nèi)二科(河南 南陽 470002)

2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科(河南 鄭州 450052)

李 燕1 張松雨1 劉江波1王琰淏1 李 鋼1 周曉鐸1張 曉2

冠狀動脈慢性完全閉塞病變(CTO)是臨床常見的血管病變[1]。本病患者冠脈易合并多支病變，伴迂曲、鈣化，病變中后期心功能變差，行血管再通術(shù)的風(fēng)險相對較高[2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)是治療CTO主要術(shù)式[3]，可顯著改善患者心室收縮功能，提高血管再通率。冠狀動脈CT造影是導(dǎo)絲在CT引導(dǎo)下進行造影，確定血管遠端位置，可精確的了解血管腔及血管壁的形態(tài)學(xué)特點，可顯著提高PCI穿刺成功率。本文回顧性分析我院收治的CTO患者，應(yīng)用冠狀動脈CT造影指導(dǎo)PCI治療CTO，現(xiàn)將研究結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2011年1月～2018年1月收治的250例CTO患者臨床資料，按照年齡的大小分為青年組與老年組。其中≤60歲的126例，納入青中年組；＞60歲124例患者，納入老年組。青中年組患者中男性84例，女性42例，年齡18～60歲，平均年齡(50.59±2.47)歲。老年組患者中男性80例，女性40例，年齡61～72歲，平均年齡(72.51±2.40)歲。納入標準：1.心電圖證實為CTO患者；2.遠端血流TIMI0級患者；3.閉塞直徑＞2mm患者；4.閉塞時間＞3個月患者。排除標準：1.心肌梗死；2.心源性休克；3.消化道出血；4.心肌病患者；5.動脈血栓患者。

1.2 方法 冠狀動脈CT造影：使用64排CT進行冠狀動脈掃描及三維重建，采用Judkins法經(jīng)股動脈或橈動脈途徑行CAG,通過軟件測量冠狀動脈管腔狹窄程度。PCI：術(shù)前常規(guī)口服阿司匹林300mg/d，標準方法行球囊擴張及支架置入術(shù)，青年組患者中25例行平行導(dǎo)絲技術(shù)，101行雙導(dǎo)絲軌道技術(shù)。老年組患者中35例行平行導(dǎo)絲技術(shù)，95例行雙導(dǎo)絲軌道技術(shù)。PCI成功標準：置入支架后殘余狹窄＜20%；TIMI血流3級；未發(fā)生血管夾層、主要心臟事件。

1.3 評價指標 由3名經(jīng)驗豐富的心導(dǎo)管專業(yè)醫(yī)生對CT造影結(jié)果進行分析，收集整理PCI使用器械(導(dǎo)絲、球囊、支架等)。統(tǒng)計兩組患者的對比劑使用量、手術(shù)時間、圍術(shù)期等并發(fā)癥。應(yīng)用超聲心動圖檢測患者心電情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本文數(shù)據(jù)由參與研究人員收集，統(tǒng)計后完整錄入本次研究數(shù)據(jù)庫，調(diào)查數(shù)據(jù)錄入采用SPSS21.0軟件計分析，性別等計數(shù)資料都以百分比表示，比較采用χ2檢驗，年齡、評分等計量資料采用()表示，比較采用t檢驗，臨床療效應(yīng)用秩和檢驗進行等級資料比較，檢驗水準以P＜0.05表示數(shù)據(jù)，比較結(jié)果統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者冠狀動脈造影血管特征比較 老年組三支病變及合并左主干病變支數(shù)多于青中年組(P＜0.05)。青中年組左前降支、右冠狀動脈多于老年患者組(P＜0.05)。老年組靶血管迂曲和鈣化發(fā)生率顯著高于中青年組(P＜0.05)，見表1-2。

2.2 兩組介入治療情況比較老年組患者橈動脈入路率顯著高于中青年組(P＜0.05)，橈動脈+股動脈入路率顯著低于中青年組(P＜0.05)。指引導(dǎo)管直徑、逆向?qū)Ыz技術(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

2.3 兩組手術(shù)成功率比較 青中年組成功120例，成功率95.24%；老年組手術(shù)成功121例，成功率97.58% ；兩組患者手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 兩組患者手術(shù)前后超聲心動圖情況比較 手術(shù)前后青中年組患者LVEDD比較差異物統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，LVEF高于術(shù)前(P＜0.05)。手術(shù)前老年組患者LVEDD顯著高于術(shù)后(P＜0.05)，LVEF與術(shù)后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)前，兩組患者LVEDD比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，老年組患者LVEF高于青中年組(P＜0.05)。術(shù)后，青中年組LVEDD高于老年組(P＜0.05)，LVEDD與老年組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

3 討 論

CTO的PCI難度較大，開通后支架內(nèi)再狹窄率及閉塞率較高，是冠狀動脈介入治療領(lǐng)域的最大難題[4-5]。既往研究認為[5-6]，CTO的PIC成功率為78～81%，而其他類型的冠脈病變PCI成功率約為91%；CTO的PCI成功率較低導(dǎo)致大部分患者選擇藥物治療或冠狀動脈旁路移植術(shù)。尤其是老年患者常發(fā)生多支血管病變[7]，冠脈病變復(fù)雜，若患者合并高血壓[8]、糖尿病、靜脈血栓等疾病，可致使PCI術(shù)后心腦血管疾病危險成倍增加。有文獻認為[9-11]，如臨床能通過其他方法開通這部分患者的閉塞病變節(jié)段，改善其心肌供血情況，可顯著減少冠脈不良事件的進展與再發(fā)生，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，改善預(yù)后。冠狀動脈CT造影可輔助術(shù)者觀察患者橫截面的血管大小[12]、斑塊、分布、閉塞段走向[13]，解釋CTO發(fā)生的病理生理過程，直至尋找指引導(dǎo)絲未能順利通過閉塞段的原因。通過雙側(cè)造影或側(cè)支循環(huán)造影能提高CTO開口識別率，除極少數(shù)閉塞部位位于分支開口處無殘端外，均可判斷開口位置。介入治療治療過程中提高導(dǎo)絲進入目標血管成功率，較傳統(tǒng)冠脈造影術(shù)而言，CT造影具有較好的優(yōu)勢，術(shù)者可以利用血管內(nèi)超聲將導(dǎo)絲送至分支血管，在分支開口位置尋找閉塞位置，指引并引導(dǎo)導(dǎo)絲的著力點與方向。同時，還可通過血管內(nèi)超聲圖像確認導(dǎo)引導(dǎo)絲是否位于CTO真腔[15]。目前，臨床主要應(yīng)用6F、7F、8F引導(dǎo)管，本文所使用的6F、7F指引導(dǎo)管，以便能同時容納其他導(dǎo)引導(dǎo)管。冠狀動脈CT圖像可實時指導(dǎo)引導(dǎo)鋼絲的穿刺方向，判斷引導(dǎo)絲是否真正位于閉塞血管的真腔。此外，血管內(nèi)超聲造影還可評價支架置入效果并能及時識別并發(fā)癥。

表1 兩組患者冠狀動脈造影血管特征比較[n（%）]

表2 兩組患者冠狀動脈造影血管特征比較[n（%）]

表3 兩組介入治療情況比較[n（%）]

表4 兩組患者手術(shù)前后超聲心動圖情況比較（）

表4 兩組患者手術(shù)前后超聲心動圖情況比較（）

青中年組 126 5.54±0.61 5.14±0.51 1.047 0.287 50.59±4.41 53.55±4.19 4.291 ＜0.001老年組 124 5.52±0.62 4.81±0.41 10.636 ＜0.001 53.97±4.42 53.59±4.14 1.140 0.255 t 0.257 5.643 6.052 1.974 P 0.797 ＜0.001 ＜0.001 0.059

本研究結(jié)果顯示，老年患者三支病變及合并左主干病變支數(shù)較多，左前降支、右冠狀動脈病變較少，且靶血管迂曲和鈣化發(fā)生率高、多橈動脈入路；提示老年CTO患者血管病變嚴重，血管質(zhì)量較差，介入術(shù)多選擇橈動脈入路。青中老年患者介入治療成功率＞90%，差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義；提示冠狀動脈CT造影能顯著提高冠狀動脈慢性完全閉塞病變PCI治療成功率。手術(shù)前后超聲心動圖監(jiān)測結(jié)果顯示，LVEDD、LVEF變化較?。惶崾竟跔顒用}CT造影指導(dǎo)PCI治療CTO能有效穩(wěn)定患者心率，減少心血管并發(fā)癥。

綜上所述，冠狀動脈CT造影指導(dǎo)PCI治療CTO能顯著提高治療成功率，判斷患者病變支數(shù)及部位，引導(dǎo)導(dǎo)絲尋找閉塞血管段，改善術(shù)后患者心功能，有利于減少與心血管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。