平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院放射介入科 (河南 平頂山 467099)

朱培欣 王闖勝 陳錦州 李建軍 肖賈偉

高血壓及其他主動(dòng)脈病變等原因所致的主動(dòng)脈壁中膜彈力纖維、平滑肌病損或發(fā)育缺陷均為主動(dòng)脈夾層(aorticdissection，AD)發(fā)病的病理基礎(chǔ)，作為一種嚴(yán)重危及患者生命的心血管疾病，AD多見于Marfan's綜合征、主動(dòng)脈縮窄、妊娠、醫(yī)源性損傷、外傷等，通常起病急，發(fā)展快，病情復(fù)雜多變，易猝死[1]。研究[2]顯示，若得到未及時(shí)診治，急性期患者7d內(nèi)病死率可超過50%，30d內(nèi)病死率甚至可高達(dá)70%。AD患者的預(yù)后除了取決于夾層類型(Stanford A型、Stanford B型等)，累及范圍及并發(fā)癥發(fā)生情況以外，很大程度還取決于診療情況，如明確主動(dòng)脈、分支血管、髂動(dòng)脈及近端股動(dòng)脈病變情況有助于盡早制定治療計(jì)劃。由此可見，AD的早期確診與治療至關(guān)重要[3]。本研究通過與數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比，分析多層螺旋CT血管成像(Multi-slice spiral CT angiography，MSCTA)對(duì)Stanford B型AD的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年2月～2018年6月期間我院收治的AD患者共55例為研究對(duì)象，其中男39例，女16例，年齡39～68歲，平均(57.17±10.05)歲，均主訴撕裂樣或刀割樣胸痛，其中29例伴胸悶或心悸、12例伴有后背痛、11例伴乏力、7例伴腹部脹痛、2例伴頭暈；既往均有高血壓史，此外有14例伴糖尿病、10例伴高血脂癥。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：性別不限，年齡＞20歲；明確診斷為Stanford A型或Stanford B型AD；初始破口單一；完成DSA、MSCTA檢查，且相關(guān)影像學(xué)資料完善；對(duì)本研究目的和意義知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：近半年內(nèi)有腦梗死、腦出血及主動(dòng)脈瘤病史；合并惡性腫瘤及嚴(yán)重心肺腎等臟器功能不全；入選前已接受相關(guān)手術(shù)或保守治療；DSA、MSCTA檢查圖像質(zhì)量不符合診斷要求；臨床病史資料不全；影像學(xué)檢查依從性差。

1.2 檢查方法 采用64層螺旋CT掃描儀(GE Lightspeed型)進(jìn)行檢查。掃描自主動(dòng)脈弓上至恥骨聯(lián)合水平，具體參數(shù)如下：管電壓/電流：120kV/250mA，層厚0.625mm，螺距1.375:1，掃描野36cm，矩陣 512×512。非離子型造影劑選擇歐乃派克(300mg/mL)，劑量1.5mL/Kg，以德國Ulrich雙桶高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入，流速5mL/s。掃描時(shí)間共計(jì)8～12s。掃描完成后將獲取的原始CT圖像傳送至ADW4.4圖像處理工作站完成MSCTA圖像后處理重建，以原始軸位CT圖像為依據(jù)，分別獲取容積再現(xiàn)(Volume Rendering，VR)、多平面重建(Multiple Planar Reconstruction，MPR)、最大密度投影(Maximum Intensity Projection，MIP)及曲面重組(CurvePlanar Reconstruction，CPR)以及結(jié)合旋轉(zhuǎn)功能從不同角度的成像，然后實(shí)施二維、三維CT圖像重建。根據(jù)重建后的CT圖像進(jìn)行診斷，著重觀察升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、雙側(cè)髂內(nèi)外動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、雙側(cè)腎動(dòng)脈及其屬支情況，分析是否存在主動(dòng)脈夾層及破裂口，并與DSA檢查結(jié)果進(jìn)行比較。

1.3 分型標(biāo)準(zhǔn)Stanford型分型標(biāo)準(zhǔn)[4]A型為內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，或位于降主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓等位置，且夾層累及升主動(dòng)脈；B型為內(nèi)膜破口位于降主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓等位置，但不累及升主動(dòng)脈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析和處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示，MSCTA、DSA對(duì)AD破口的診斷結(jié)果、影像學(xué)表現(xiàn)及檢出率等對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采取(χ-±s)表示，MSCTA、DSA對(duì)AD破口平面主動(dòng)脈直徑對(duì)比進(jìn)行獨(dú)立t值檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MSCTA對(duì)AD破口的診斷結(jié)果 MSCTA檢查發(fā)現(xiàn)AD破口48例(87.27%)，與DSA檢查發(fā)現(xiàn)的AD破口52例(94.55%)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，且兩種檢查顯示破口平面主動(dòng)脈直徑比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1，見圖1-2。

2.2 MSCTA對(duì)AD的影像學(xué)表現(xiàn)及檢出率 DSA檢查顯示AD以線樣征最為多見，MSCTA檢查顯示以雙腔征最為多見，但二者對(duì)雙腔征、線樣征、內(nèi)膜瓣、壁內(nèi)血腫、瘤樣擴(kuò)張、伴血栓及鈣化等影像學(xué)表現(xiàn)檢出率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 MSCTA對(duì)AD累及區(qū)域的檢出結(jié)果 以DSA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，MSCTA對(duì)AD病情評(píng)價(jià)結(jié)果即對(duì)AD累及升主動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈的診斷準(zhǔn)確率均＞80%。見表3，圖3-6。

2.4 MSCTA對(duì)Stanford B型AD的診斷結(jié)果 以DSA診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，MSCTA診斷Stanford B型AD的敏感度、特異度及準(zhǔn)確性分別為94.44%、84.21%、90.91%。見表4。

3 討 論

表1 MSCTA、DSA對(duì)AD破口的診斷結(jié)果對(duì)比（n=55，n%，）

表1 MSCTA、DSA對(duì)AD破口的診斷結(jié)果對(duì)比（n=55，n%，）

表2 MSCTA、DSA對(duì)AD的影像學(xué)表現(xiàn)及檢出率對(duì)比（n=55，n%）

表3 MSCTA對(duì)AD累及區(qū)域診斷準(zhǔn)確率分析（n%）

表4 MSCTA、DSA對(duì)Stanford B型AD的診斷結(jié)果對(duì)比（n）

圖1-2分別為VR、MPR圖像，顯示為降主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜破口、多個(gè)內(nèi)膜破口。圖3為原始軸位圖像顯示左頸內(nèi)動(dòng)脈條帶狀“內(nèi)膜瓣”（箭）；圖4為MIP顯示基底動(dòng)脈“雙腔征”（箭）；圖5為MIP分別顯示夾層呈“雙腔征”（箭）；圖6為軸位顯示右頸內(nèi)動(dòng)脈條帶狀“內(nèi)膜瓣”（箭）。

AD產(chǎn)生的主要原因?yàn)樾呐K搏動(dòng)經(jīng)過主動(dòng)脈移位、主動(dòng)脈壁應(yīng)力作用改變誘發(fā)的內(nèi)－中膜撕裂，夾層一旦產(chǎn)生，有可能向外膜破裂而導(dǎo)致大出血，繼而引起系列不良事件，如心臟填塞、血胸、縱隔積血、出血性休克甚至死亡。臨床報(bào)道[5]顯示，AD患者的預(yù)后一般與夾層的類型、累及范圍及相關(guān)并發(fā)癥(大腦、主動(dòng)脈分支血管、心包及內(nèi)臟受累)等密切相關(guān)。其中夾層類型主要包括DeBakey分型、Stanford分型，與前者相比，后者分型還可反映外科通常所采用的治療方法，更為簡捷實(shí)用。Stanford A型AD患者急性期死亡率高達(dá)70%，而75%的B型經(jīng)過保守治疔可渡過急性期，且慢性期B型患者通過實(shí)施血管內(nèi)覆膜支架植入術(shù)，5年生存率可達(dá)72%甚至更高[6]。因此，評(píng)價(jià)主動(dòng)脈、分支血管、髂動(dòng)脈及近端股動(dòng)脈受累情況對(duì)于準(zhǔn)確判斷分型、正確選擇臨床治療方案及改善預(yù)后至關(guān)重要。

雖然DSA通常作為AD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其存在諸多局限導(dǎo)致其難以在普遍開展、不適用于篩查，如檢查費(fèi)用昂貴，檢查準(zhǔn)備周期長，檢查過程有創(chuàng)，且檢查過程中導(dǎo)管易誤入假腔，故多建議用于血流動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定的患者；此外，DSA在急診收治的疑似病例中難以開展篩查工作，其僅可適用于顯示造影劑充盈管腔的情況，一旦假腔造影劑充盈欠佳，對(duì)假腔的顯示不完全等[7]。而相比于多普勒超聲，MSCT具有快速掃描、薄層重建的后處理功能，以軸位圖像為基礎(chǔ)，可充分結(jié)合MPR、SSD、MIP、VR等后處理技術(shù)可立體顯示血管形態(tài)結(jié)構(gòu)，從而明確血管腔內(nèi)、血管壁及血管周圍結(jié)構(gòu)，幫助明確血管夾層是否存在，確定AD破口位置、真假腔之間的空間關(guān)系、夾層累及范圍及分支受累情況，最終實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確的定位、定性診斷[8]。張喜軍[9]等的研究結(jié)果顯示MPR、CPR對(duì)AD破口顯示率分別為92.65%、95.59%，對(duì)內(nèi)膜瓣顯示率均達(dá)到100.00%，MPR、MIP、CTVE、VR對(duì)真假腔顯示率分別為均超過90%。羅友琛[10]等的認(rèn)為MSCTA可明確AD破口位置及夾層累及的范圍，該研究結(jié)果顯示MSCTA、DSA檢查顯示AD破口平面主動(dòng)脈直徑分別為(28.55±5.12)mm、(27.70±4.89)mm，十分接近，且二者夾層累及平面符合程度較為一致。劉春雷[11]等的研究還顯示MSCTA可判斷患者血管壁有無鈣化、腔內(nèi)是否有血栓等，因而對(duì)AD累及范圍、腔內(nèi)血栓、管壁鈣化及破裂情況具有較高的診斷準(zhǔn)確率。本研究55例AD患者均進(jìn)行MSCTA檢查，完成二維、三維CT圖像重建，結(jié)果MSCTA檢查發(fā)現(xiàn)AD破口48例(87.27%)，與DSA檢查發(fā)現(xiàn)的AD破口52例(94.55%)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，且兩種檢查顯示破口平面主動(dòng)脈直徑比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；同時(shí)，DSA、MSCTA檢查對(duì)雙腔征、線樣征、內(nèi)膜瓣、壁內(nèi)血腫、瘤樣擴(kuò)張、伴血栓及鈣化等影像學(xué)表現(xiàn)檢出率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，證實(shí)MSCTA可清晰顯示AD破口、累及范圍等方面與DSA具有一致性，且可重復(fù)性好，并可最終獲取相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)作為Stanford分型的診斷依據(jù)，與上述報(bào)道相符。此外，房文皓[12]等的研究總結(jié)AD的MSCTA征象認(rèn)為當(dāng)病變撕裂范圍僅累及血管內(nèi)膜及內(nèi)膜下層，影像學(xué)上可表現(xiàn)為“雙腔征”和“內(nèi)膜瓣”，這也是AD的直接征象和典型表現(xiàn)；同時(shí)，動(dòng)脈管腔呈線樣征、鼠尾征、火焰征等表現(xiàn)也可作為診斷AD及鑒別分型的重要依據(jù)，與本研究部分觀點(diǎn)類似。本研究以DSA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，MSCTA對(duì)AD累及升主動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈的診斷準(zhǔn)確率均＞80%，且MSCTA診斷Stanford B型AD的敏感度、特異度及準(zhǔn)確性分別為94.44%、84.21%、90.91%。證實(shí)MSCTA對(duì)Stanford B型AD具有較高的診斷效能。

綜上，MSCTA作為可重復(fù)檢查、安全無創(chuàng)、圖像處理形式多樣的影像學(xué)手段，可提高Stanford B型AD的臨床診斷率，可作為首選的無創(chuàng)檢查手段進(jìn)行推廣。但值得注意的是，實(shí)際掃描過程中患者需制動(dòng)，以避免移動(dòng)產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)偽影被誤認(rèn)為是AD的“內(nèi)膜撕裂”。