焦作煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司中央醫(yī)院影像科 (河南 焦作 454150)

劉志強(qiáng)

肝細(xì)胞癌是一種全球范圍內(nèi)的惡性腫瘤，主要是乙肝及丙肝病毒感染，在我國發(fā)病率僅次于肺癌和胃癌，而死亡率則僅次于肺癌，且呈逐年上升趨勢，據(jù)不完全調(diào)查研究統(tǒng)計(jì)，我國每年因肝細(xì)胞癌死亡每月在25萬～100萬之間[1]。肝細(xì)胞癌發(fā)病早期癥狀不明顯，但病情發(fā)展迅速，預(yù)后較差，目前對(duì)肝細(xì)胞癌診斷主要依靠影像學(xué)資料和病理活檢，病理檢查能觀察腫瘤細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征，評(píng)估惡性程度，而影像學(xué)檢查能明確病變部位、范圍、與鄰近組織結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，及近、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，在術(shù)后隨訪腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移上具有檢查方便、無創(chuàng)的優(yōu)勢，病理檢查無法比擬[2-5]。本文主要探討肝細(xì)胞癌患者CT表現(xiàn)，及CT檢查對(duì)病理分級(jí)的診斷價(jià)值，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月至2017年9月在我院診治的肝細(xì)胞癌并進(jìn)行部分肝切除術(shù)患者500例，其中男性288例，女性212例；年齡21～77歲，平均(49.36±15.69)歲；腫塊部位：左側(cè)252例，右側(cè)248例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理或臨床確診為肝細(xì)胞癌；②CT檢查為單一病灶；③需進(jìn)行部分肝切除手術(shù)；④術(shù)后預(yù)計(jì)生存期在3個(gè)月以上；⑤經(jīng)倫理協(xié)會(huì)批準(zhǔn)該項(xiàng)研究，并簽署批準(zhǔn)同意書；⑥患者及家屬均知情同意，并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重精神障礙或合并有其他惡性腫瘤；②CT檢查有多發(fā)病灶；③術(shù)前進(jìn)行過化療、腫瘤靶向治療等非手術(shù)治療，或碘油栓塞等介入治療；④術(shù)前發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞以及肝外轉(zhuǎn)移；⑤病例資料不全，無法判斷研究結(jié)果。

1.3 方法 對(duì)112例患者均在術(shù)前使用西門子Definite AS 128層螺旋CT掃描儀進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描，①掃描前準(zhǔn)備：檢查前1周，禁止胃腸道鋇餐檢查；檢查前除去金屬異物；檢查前6～8h禁食，空腹時(shí)訓(xùn)練呼吸減少檢查時(shí)運(yùn)動(dòng)偽影出現(xiàn)；檢查前30min口服1000mL水使胃部充盈；上檢查床時(shí)口服200～300mL水充盈胃腸道。②CT掃描范圍：將患者雙手交叉至頭頂進(jìn)行平掃，并將掃描范圍設(shè)定為上至膈頂，下至肝臟下緣，進(jìn)床方向?yàn)橛深^部至腳部；CT掃描參數(shù)設(shè)定為120KV，250mA，層厚及間隔均設(shè)定為5mm，必要時(shí)可采用3mm層厚進(jìn)行掃描。③CT三期增強(qiáng)掃描：對(duì)比劑為300mgI/mL碘普羅胺注射液[先靈(廣州)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10970166，規(guī)格：100mL:30g(I)]，注射量按患者體重計(jì)算約為1.5～2.0mL/Kg，注射速度設(shè)定為3.0～4.0mL/s，高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射，注射結(jié)束后采用平掃參數(shù)分別進(jìn)行動(dòng)脈期(25s～30s)掃描、門脈期(50s～60s)掃描及平衡期(120s)掃描。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 CT掃描供血分型：根據(jù)CT掃描結(jié)果對(duì)肝細(xì)胞癌腫瘤供血進(jìn)行分型，Ⅰ型為肝動(dòng)脈型：動(dòng)脈期病灶強(qiáng)化或明顯強(qiáng)化；門脈期病灶CT值明顯減低。Ⅱ型肝動(dòng)脈和門靜脈雙重供血型：動(dòng)脈期病灶強(qiáng)化；門脈期病灶CT值不降，呈等密度或高密度。Ⅲ型門靜脈供血型：動(dòng)脈期病灶正常；門脈期病灶強(qiáng)化。Ⅳ型少血供型：動(dòng)脈期、門脈期病灶均呈低密度。

1.4.2 CT征象判斷：①腫瘤大?。喊磫蝹€(gè)腫瘤長徑將其分為3cm≥或＜3cm；②門靜脈或肝靜脈癌栓：增強(qiáng)掃描時(shí)延遲期出現(xiàn)門靜脈或肝靜脈內(nèi)充盈缺損；③腫瘤內(nèi)壞死：平掃期間瘤內(nèi)低密度，增強(qiáng)掃描未發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化；④肝硬化：肝臟表面凹凸不平，各個(gè)肝葉比例均失調(diào)，肝裂明顯增寬，肝實(shí)質(zhì)密度不均勻；⑤淋巴結(jié)腫大：平掃期間可見肝門、腹腔及腹膜后均出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，且短徑＞1cm。

1.4.3 肝細(xì)胞癌病理分級(jí)：參照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[6]中肝細(xì)胞癌Edmondson-Steiner病理分級(jí)進(jìn)行相關(guān)病理分級(jí)，其中Ⅰ級(jí)為癌細(xì)胞形態(tài)類似于正常肝細(xì)胞，核漿比例正常；Ⅱ級(jí)為癌細(xì)胞略見異型，胞漿顆粒性、嗜酸性較強(qiáng)，核漿比例接近或大于正常；Ⅲ級(jí)癌細(xì)胞異形性明顯，胞漿嗜堿性，核分裂象很多；Ⅳ級(jí)癌細(xì)胞形態(tài)變異較大，核漿比例明顯增大。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文數(shù)據(jù)采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)均采取雙人錄入EXCEl表格，計(jì)量資料以()表示，符合正態(tài)分布且方差齊時(shí)，兩組間采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采取%表示，組間比較采取χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 500例肝細(xì)胞癌患供血分型

表2 肝細(xì)胞癌術(shù)前CT表現(xiàn)與手術(shù)病理對(duì)照[例（%）]

表3 肝細(xì)胞癌與病理分級(jí)

2 結(jié) 果

2.1 CT掃描供血分型 本研究的500例肝細(xì)胞癌患者，肝細(xì)胞癌患供血分型為：肝動(dòng)脈型317例(63.40%)、肝動(dòng)脈和門靜脈雙重供血型126例(25.20%)、少血供型57例(11.40%)、門靜脈供血型0例，見表1。

2.2 CT征象判斷 本研究的500例肝細(xì)胞癌患者中，CT掃描腫瘤大小、門靜脈或肝靜脈癌栓，與手術(shù)病理結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；CT掃描腫瘤內(nèi)壞死、肝硬化、淋巴結(jié)腫大，與手術(shù)病理結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2(圖1-4)。

2.3 肝細(xì)胞癌腫瘤分期 本研究的500例肝細(xì)胞癌患者中Edmondson-Steiner病理分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)312例(62.40%)，Ⅲ、Ⅳ級(jí)188例(37.60%)，其中癌細(xì)胞越大、邊緣清楚、有腫瘤內(nèi)出血壞死、有侵襲轉(zhuǎn)移，皆可導(dǎo)致腫瘤分級(jí)較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2(圖5-8)。

3 討 論

肝細(xì)胞癌是一種常見的惡性腫瘤，目前最有效的治療手段為外科切除術(shù)，但起病隱匿，常出現(xiàn)轉(zhuǎn)移等情況，導(dǎo)致切除不徹底復(fù)發(fā)率較高[7]。肝細(xì)胞癌術(shù)前常用的影像學(xué)手段有超聲(US)、數(shù)字減影血管造影(DSA)、磁共振成像(MRI)、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)等，近年多層螺旋CT技術(shù)的不斷更新，三期掃描技術(shù)越來越完善，CT掃描成為患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪的常規(guī)檢查方式[8-9]。肝細(xì)胞癌影像學(xué)檢測是根據(jù)肝臟血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行，因人體肝臟是雙重供血系統(tǒng)，其中75%～80%供血是依靠門靜脈，而20%～25%供血是由肝臟動(dòng)脈提供，而肝細(xì)胞癌90%以上為肝臟動(dòng)脈供血[10]。本研究結(jié)果顯示，500例肝細(xì)胞癌患者中，肝動(dòng)脈型患者最多(63.40%)，其次為肝動(dòng)脈和門靜脈雙重供血型(25.20%)，而少供血型最少(11.40%)，且無門靜脈供血型，而李萬湖等人[11]對(duì)CT血管造影研究結(jié)果類似。

CT掃描技術(shù)中三期增強(qiáng)技術(shù)是基于肝臟動(dòng)脈供血特征對(duì)肝細(xì)胞癌進(jìn)行檢測，本文研究的500例患者將CT掃描檢查與病理學(xué)相對(duì)照，發(fā)現(xiàn)CT掃描腫瘤大小、門靜脈或肝靜脈癌栓，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；而CT掃描腫瘤內(nèi)壞死、肝硬化、淋巴結(jié)腫大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這與吳英寧等人[12]研究的肝細(xì)胞癌CT表現(xiàn)與病理對(duì)照結(jié)果相似，因CT掃描能準(zhǔn)確顯示腫瘤大小及門靜脈或肝靜脈癌栓情況，為是否進(jìn)行肝臟切除手術(shù)提供直接依據(jù)；但是由于腫瘤細(xì)胞生長迅速，供血無法滿足生長需求進(jìn)而出現(xiàn)壞死，而供血豐富時(shí)出現(xiàn)瘤內(nèi)出血，因此患者在不同使其CT掃描結(jié)果也不同，與最終病理結(jié)果出現(xiàn)偏差[13]。

本文還對(duì)CT表現(xiàn)進(jìn)行病理分級(jí)對(duì)比其準(zhǔn)確情況，因王東旭等人[14]研究中發(fā)現(xiàn)分期為Ⅰ、Ⅱ級(jí)主要由肝動(dòng)脈及門脈供血，而Ⅲ、Ⅳ級(jí)則僅由肝動(dòng)脈供血，故CT掃描情況與腫瘤分化程度存在一定相關(guān)性。本文研究發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞越大、邊緣清楚、有腫瘤內(nèi)出血壞死、有侵襲轉(zhuǎn)移，皆可導(dǎo)致腫瘤分級(jí)較高(P＜0.05)，而王夏婉等人[15]對(duì)肝細(xì)胞癌CT表現(xiàn)與病理研究中可發(fā)現(xiàn)，因腫瘤細(xì)胞越大易向肝外生長，出現(xiàn)侵襲或轉(zhuǎn)移的情緒；邊緣模糊腫瘤細(xì)胞多為雙供血，呈現(xiàn)低分化狀態(tài)；而高分化的腫瘤，腫瘤血管不成熟，易出現(xiàn)瘤內(nèi)出血，這與本文研究結(jié)果相一致。

綜上所述，肝細(xì)胞癌患者CT表現(xiàn)對(duì)其病理分級(jí)有參考價(jià)值，CT征象對(duì)病理學(xué)診斷有一定參考價(jià)值，其中腫瘤大小、腫瘤邊緣情況、瘤內(nèi)出血及轉(zhuǎn)移情況均能反應(yīng)腫瘤惡性程度。