注意缺陷與多動障礙（attention-deficit and hyperactivity disorder，ADHD）是一種以注意力集中困難、活動過度、行為沖動等為臨床特征的發(fā)育性障礙，表現(xiàn)為與兒童年齡和發(fā)育水平不相稱的注意力不集中和注意時間短暫、活動過度和沖動，常伴有學習困難、品行障礙和適應不良，明顯影響學業(yè)、身心健康以及成年后的家庭生活和社交能力。據(jù)國外數(shù)據(jù)統(tǒng)計，注意缺陷與多動障礙的患病率為5.3%，男孩人數(shù)往往是女孩的4～7倍。注意缺陷與多動障礙的具體表現(xiàn)如下：

注意缺陷：主動注意保持時間達不到兒童相應年齡和智商的水平。

活動過多：難以從事安靜的活動或游戲，在需要相對安靜的環(huán)境中，表現(xiàn)為活動量和活動內(nèi)容過度。

行為沖動：在信息不充分的情況下，快速地做出行為反應，沖動且做事不顧及后果，憑一時興趣行事。

學習困難：因為注意力不能集中，影響聽課效果、完成作業(yè)的速度和質(zhì)量，導致學業(yè)成績差，常低于其智力所應該達到的學業(yè)成績。

神經(jīng)系統(tǒng)異常：精細動作、協(xié)調(diào)運動、空間位置覺等發(fā)育較差。精細運動不靈活，生理反射活躍或不對稱，共濟活動不協(xié)調(diào)。

品行障礙：品行障礙共病率高達30%～58%，表現(xiàn)為攻擊性行為或者是一些不符合道德規(guī)范及社會準則的行為。

注意缺陷與多動障礙兒童也想得到認可，但因其缺乏深思熟慮且做事沖動、不顧后果，往往把事情辦砸，加之他們常常伴有沖動和攻擊行為，人際互動較差。久而久之，此類兒童自信心不足，自尊水平低，自我形象不佳。

一、原因分析

（一）生理因素

目前的研究表明，遺傳因素在注意缺陷與多動障礙發(fā)病過程中起著相對重要的作用。分子遺傳學的研究表明，該障礙和多巴胺受體基因的多態(tài)性有關。另外，注意缺陷與多動障礙兒童的腦電圖異常率高，提示該類兒童存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)成熟延遲或大腦皮質(zhì)覺醒不足。在孕期、圍產(chǎn)期及出生后，各種原因所致的輕微腦損傷可能也是部分兒童發(fā)生注意缺陷與多動障礙的原因。

（二）心理因素

不良的社會環(huán)境、家庭環(huán)境，如父母感情破裂、教育方式不當?shù)染沙蔀閮和⒁馊毕菖c多動障礙的誘因。其中，家庭的教養(yǎng)方式占比較重，以下列舉不利于注意缺陷與多動障礙兒童成長的教養(yǎng)方式：

放任型：父母對兒童缺乏教育，放任自流，兒童行為偏離得不到及時糾正。

專制型：父母教育方法不當，在家中經(jīng)常指責打罵，兒童心理壓力增加，精神緊張。

溺愛型：父母過于嬌縱溺愛，兒童養(yǎng)成任性習慣，難以適應環(huán)境和形成個人行為自我約束。

相關型：父母自身行為不恭、舉止不穩(wěn)，兒童耳濡目染，潛移默化，誘使多動行為。

（三）其他因素

在日常生活中，汽車廢氣、有毒玩具、母親孕期被動吸煙、家庭的喂養(yǎng)方式不當，兒童過多食用含有食物添加劑的飲料或者食物，過多食用含鉛過高、含糖過高等的食物也可能是注意缺陷與多動障礙的誘發(fā)因素。

二、典型案例

（一）基本信息

兵兵（化名），男，小學三年級學生，智力水平正常，但是不會系鞋帶，不會整理書包，學習生活像一堆亂麻，做事拖拉，沒有條理，注意力渙散，學業(yè)水平處于班級中下水平。

1.基本情況主述。

兵兵平時服裝儀容邋遢，精神萎靡，心理消極，具體行為表現(xiàn)為：和小伙伴及主學科老師關系較差，違反各種制度，學習態(tài)度差，上課經(jīng)常注意力不集中，常常在老師講課時不由自主插話，經(jīng)常不能完成作業(yè)。

2.評估及診斷。

學校的心理健康教師讓兵兵的媽媽和兵兵的班主任老師分別做了Conners兒童行為量表的父母問卷和教師問卷。問卷統(tǒng)計結(jié)果顯示，家長問卷總分23分，老師問卷總分21分。該問卷總分≥10即可認為被試有注意缺陷與多動障礙的可能性。心理健康教師建議兵兵在家長的陪同下前往專業(yè)的精神衛(wèi)生機構(gòu)做進一步診斷。最后，兵兵被專業(yè)機構(gòu)確診為兒童注意缺陷與多動障礙。

（二）輔導干預

1.輔導目標。

輔導采取心理健康教師為專業(yè)指導、班主任和家長介入的組團式干預模式。通過調(diào)整兵兵的一個多動行為，使其獲得有效策略，進而將策略遷移至其他多動行為的改善上。輔導目標是針對兵兵“上課插話”這一行為，采用目標行為靶向“微”調(diào)整的方法，過程中配合認知調(diào)整和行為訓練。

2.輔導步驟。

（1）目標行為靶向“微”調(diào)整輔導計劃

第1周確定目標行為：心理健康教師先用一周時間記錄兵兵上課時做小動作、隨意打斷別人、打架、不完成作業(yè)等行為的次數(shù)。最后聚焦在兵兵“上課插話”這一行為上，與兵兵解釋了“上課插話”這一多動表現(xiàn)，最后決定每天選擇上午一節(jié)語文課進行觀察記錄。

第2周討論目標行為達成數(shù)：心理健康教師收集兵兵一周的“上課插話”行為的次數(shù)，得出平均值，與正常兒童平均值比較，得出兵兵與正常行為的偏離值，教師、家長與他共同討論接下來的每周目標行為達成數(shù)及達成后的獎勵方式。

第3周關注記錄目標行為：確立目標行為達成數(shù)后，兵兵上課插話的行為改善有了明確的要求和清晰的目標。觀察兩周之后，心理健康教師確定了兵兵的課堂行為觀察員，協(xié)助心理健康教師記錄兵兵目標行為出現(xiàn)的次數(shù)，在兵兵出現(xiàn)不適當行為時，適時予以提醒。

第4～7周轉(zhuǎn)化目標行為：心理健康教師在每周的周五，根據(jù)兵兵的實際行為進行目標行為達成數(shù)的微調(diào)。在此過程中，體現(xiàn)關系的民主性、評價的恰當性、目標的遞進性。

第8周小結(jié)目標行為：心理健康教師與兵兵共同統(tǒng)計、分析8周以來的目標行為的達成度，與兵兵分析行為養(yǎng)成的原因，予以獎勵，讓兵兵進行自我總結(jié)。

（2）配合訓練習得行動策略

感覺統(tǒng)合訓練：兵兵需要進行大肌肉訓練、精細運動訓練以及感覺統(tǒng)合訓練等。跑步、打球、頭頂書本、腳踩細繩都是很好的訓練方式。另外，8周的行為訓練需要遵循循序漸進的原則。

認知能力訓練：選擇與干預相關的注意力訓練和記憶力訓練，如圈數(shù)字、找單詞、走迷宮、找聲音、找不同等。輔導過程中要關注兵兵的自我管理訓練、情緒調(diào)適訓練。

（3）發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢獲得情感支持

盡管兵兵存在很多問題，但是他也擁有優(yōu)勢，如他的想象力比較豐富。心理健康教師本著雙管齊下的理念，一邊對兵兵負向行為進行抑制，一邊對兵兵正向行為可以肯定，提供兵兵展示想象力的機會，讓兵兵看到自身優(yōu)勢，激發(fā)改善內(nèi)驅(qū)力。

3.個案反饋。

通過對兵兵8周的干預，結(jié)合目標行為靶向“微”調(diào)整輔導的觀察記錄表，數(shù)據(jù)分析顯示，兵兵“上課插話”的行為得到有效抑制，“上課插話”平均數(shù)從第一周的每節(jié)課10次到第八周的5.4次，其間第5周和第6周“上課插話”的次數(shù)出現(xiàn)了反彈。心理健康教師及時與兵兵做了訪談，了解到出現(xiàn)反彈有兩個原因：一是中間因為“五一”放假有所松懈；二是經(jīng)過4周的訓練，兵兵覺得輔導的新鮮感沒有了，出現(xiàn)抵觸與懈怠情緒。得到反饋之后，心理健康教師對輔導內(nèi)容作了調(diào)整?？v觀8周的曲線圖，兵兵“上課插話”這一行為干預的總體趨下降，顯示干預的效果。（見圖1）

圖1 目標行為靶向“微”調(diào)整匯總表

4.個案小結(jié)。

對于注意缺陷與多動障礙兒童來說，他們的自我控制力需要通過行為的訓練逐步養(yǎng)成。本案例的主要措施是目標行為靶向“微”調(diào)整干預策略，根據(jù)“最近發(fā)展區(qū)”的理論，讓一個行為在循序漸進中小幅度調(diào)整，有成功也有挑戰(zhàn)。通過一個行為的改善，將改善過程中習得的策略遷移至其他行為的改善。在8周結(jié)構(gòu)式的、漸進式的行為“微調(diào)整”過程中，穿插組合式、遞進式的訓練。

三、措施建議

（一）設計有序的放松訓練

由于注意缺陷與多動障礙兒童的身體各部位常常處于緊張狀態(tài)，還需要進行科學有序的放松訓練，包括深呼吸法、漸進式肌肉放松法，讓兒童聽一些舒緩的音樂設計一些簡單的冥想訓練都是很好的方式。注意缺陷與多動障礙兒童的放松訓練在于降低兒童焦慮，提升他們的專注力與自我覺察力。

（二）挑戰(zhàn)負性的自我對話

幫助兒童認識到不同的想法會帶來不一樣的行為，而負向的自我對話往往會讓人更為消極。提供兒童一些應對事件時積極的自我對話的語錄，如：去嘗試是最重要的；我也可以做到；我會為我的努力感到驕傲的；以前的我可以做到，現(xiàn)在的我也可以做到；等等。心理健康教師創(chuàng)設具體情境做示范，讓兒童進行積極自我對話的練習，或運用角色扮演的方式來體驗，學會挑戰(zhàn)負性的自我對話。

（三）培養(yǎng)解決問題的能力

要讓注意缺陷與多動障礙兒童提升解決問題的能力，心理健康教師可以和兒童一同梳理問題解決的步驟：什么是問題？我的目的是什么？我的計劃是什么？如何挑選最好的計劃？它是怎樣進行的？先讓兒童在無壓力的情境問題中練習解決問題的步驟，然后慢慢引入現(xiàn)實學習生活中的事件，讓兒童在解決問題過程中找到自己的成長力量。